(2026版)医院行风工作管理制度

(2026版)医院行风工作管理制度为进一步加强医院行业作风建设，规范医疗服务行为，维护患者合法权益，构建和谐医患关系，推动医院高质量发展，根据国家卫生健康委《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《加强医疗卫生行风建设“九不准”》《关于进一步加强医疗机构行风建设的意见》及省市卫生健康部门、医保部门相关规定，结合本院实际，制定本管理制度。一、总则（一）适用范围本制度适用于全院所有工作人员，包括在编职工、合同制人员、劳务派遣人员、进修人员、实习人员以及与医院有合作关系的第三方服务人员（如保洁、保安、后勤外包人员等）。（二）基本原则1.坚持党管行风原则：将行风建设纳入医院党委全面从严治党主体责任范畴，以党的政治建设引领行风建设方向，确保行风工作始终在党的领导下开展。2.坚持以患者为中心原则：把患者满意度作为行风建设的核心指标，聚焦患者就医痛点、难点问题，持续优化医疗服务流程，提升服务质量。3.坚持标本兼治原则：既要严肃查处行风违纪行为，又要完善制度体系、加强教育培训、营造廉洁文化氛围，从源头上预防行风问题发生。4.坚持奖惩并重原则：对行风建设成效显著的科室和个人予以表彰奖励，对违反行风规定的行为严肃追责问责，形成正向激励与反向约束相结合的机制。二、组织架构与职责（一）行风建设领导小组成立医院行风建设领导小组，组长由党委书记、院长担任，副组长由纪委书记、分管医疗、护理、行政工作的副院长担任，成员包括纪检监察室、医务科、护理部、财务科、医保科、人事科、宣传科、后勤保障科等职能部门负责人及各临床、医技科室主任、护士长。领导小组主要职责：1.贯彻落实国家、省市关于行风建设的各项政策规定，制定医院行风建设年度工作计划、目标任务和实施细则。2.定期召开行风建设专题会议，研究解决行风建设中的重大问题，部署行风工作重点任务。3.统筹协调全院行风建设工作，督促各部门、各科室落实行风建设责任。4.审定行风建设考核结果、表彰奖励方案及责任追究决定。（二）行风管理办公室领导小组下设行风管理办公室，挂靠纪检监察室，设专职主任1名、工作人员2名，主要职责：1.负责行风建设日常工作，组织实施领导小组制定的工作计划和任务。2.开展行风教育培训、监督检查、投诉受理与处理、数据统计分析等工作。3.建立健全行风建设相关配套制度，完善行风管理台账。4.对接上级卫生健康部门、医保部门、纪检监察机关的行风工作要求，上报相关材料和数据。5.协调各职能部门、各科室开展行风建设专项活动，督促整改行风问题。（三）科室行风管理小组各临床、医技、行政科室成立本科室行风管理小组，由科室主任（或部门负责人）任组长，护士长（或副职）任副组长，选取1-2名职工为行风管理员。主要职责：1.落实医院行风建设各项规定，制定本科室行风建设具体措施。2.组织本科室职工开展行风学习教育，及时传达上级及医院行风工作要求。3.定期开展本科室行风自查，发现问题及时整改，并上报行风管理办公室。4.负责本科室患者投诉的初步处理，配合行风管理办公室开展投诉调查与处理工作。5.收集本科室职工及患者对行风建设的意见建议，反馈至行风管理办公室。（四）三级管理网络构建“医院-科室-个人”三级行风管理网络，明确各级责任：医院层面统筹部署，科室层面落实执行，个人层面自觉遵守，形成层层抓落实、人人负责任的行风管理格局。三、核心工作内容（一）廉洁从业管理1.严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，严禁以下行为：（1）收受患者及其亲友的红包、礼品、有价证券、支付凭证等财物；（2）接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成、财物或不正当利益；（3）利用职务之便，为亲友或他人谋取不正当利益，如优先安排住院、检查、手术等；（4）利用执业之便，谋取不正当利益，如介绍患者到其他机构检查、治疗或购买医药产品收取提成；（5）参与或接受医药企业安排的宴请、旅游、娱乐等活动，或接受其提供的学术活动赞助以外的财物。2.建立健全医药代表接待管理制度：（1）明确医药代表接待地点为医院指定的“医药代表接待室”，禁止在临床科室、医师办公室、病房等区域接待医药代表；（2）实行预约登记制度，医药代表需提前1个工作日通过医院行风管理系统提交预约申请，注明来访人员、单位、事由、时间等信息，经行风管理办公室审核同意后方可来访；（3）接待过程需有2名以上医院工作人员在场（其中1名为职能部门人员），并填写《医药代表接待登记表》，记录接待内容、时间、人员等信息，由双方签字确认，登记表存档备查；（4）禁止医药代表向医务人员直接推销产品，所有产品推广活动需经医院药学部、医务科审核同意后，以学术会议形式开展。3.推行红包退还机制：（1）医务人员收到患者红包后，需在24小时内直接退还患者；无法当场退还的，需上交行风管理办公室，由办公室负责联系患者退还；患者拒绝退还的，纳入医院公益基金，用于帮扶贫困患者；（2）对主动上交红包的医务人员，不予追究责任；对隐瞒不报、私自收受红包的，按违纪行为严肃处理；（3）医院在门诊、住院病房显著位置公示红包退还流程及监督电话，鼓励患者监督。（二）医疗服务行为规范1.严格落实医疗核心制度：（1）执行首诊负责制，首诊医师需对患者的诊疗全程负责，不得推诿患者；（2）落实三级医师查房制度，确保住院患者诊疗质量；（3）严格执行知情同意制度，医务人员需向患者或其家属充分告知病情、诊疗方案、医疗风险、替代方案及费用等信息，取得患者或家属书面同意后方可开展诊疗活动；（4）规范病历书写，确保病历内容真实、准确、完整、及时，严禁伪造、篡改病历。2.遏制过度医疗行为：（1）建立处方点评与医嘱审核制度，每月由药学部、医务科、行风管理办公室联合开展处方点评，重点监控大处方、不合理用药、重复检查、过度治疗等行为；（2）对重点监控药品、高值医用耗材实行动态监测，建立用量预警机制，对用量异常增长的药品、耗材及时分析原因，对违规使用的医务人员进行约谈、培训，情节严重的暂停处方权或耗材使用权限；（3）推行临床路径管理，扩大临床路径覆盖病种范围，规范诊疗流程，控制医疗费用不合理增长。3.优化医患沟通与服务态度：（1）制定《医患沟通规范》，明确沟通内容、方式、时间及要求，医务人员需使用文明用语，耐心倾听患者诉求，解答患者疑问，避免生、冷、硬、推等不良服务态度；（2）开展服务礼仪培训，提高医务人员的服务意识和沟通能力，特别是窗口服务人员（挂号、收费、取药、导诊等）需严格遵守窗口服务规范，做到微笑服务、主动服务；（3）优化诊疗流程，推行“一站式”服务、预约诊疗、分时段就诊等措施，减少患者等候时间；在门诊、住院区域设置便民服务设施，如饮水处、轮椅、充电宝等，提升患者就医体验。（三）收费与价格管理1.严格执行国家医疗服务价格政策：（1）所有医疗服务项目、药品、耗材价格均需严格按照国家、省市物价部门规定执行，严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、超标准收费；（2）在门诊大厅、住院处、医院官网、官方公众号显著位置公示收费项目、标准、医保报销比例，提供价格查询服务；（3）实行费用清单制度，住院患者每日可通过床头卡二维码、医院APP查询当日费用明细，出院时提供详细的结算清单，确保收费透明。2.加强医保基金管理：（1）严格执行医保政策，严禁挂床住院、虚假诊疗、串换诊疗项目或药品、伪造医疗文书骗取医保基金等行为；（2）建立医保基金使用监控系统，实时监控医保费用使用情况，对异常数据及时预警，定期开展医保基金自查与专项检查；（3）对医保违规行为实行“零容忍”，一经发现，严肃追究相关人员责任，并退还违规骗取的医保基金，情节严重的移送医保部门或司法机关处理。（四）医德医风教育培训1.制定年度行风教育培训计划：（1）新员工入职培训需包含行风建设内容，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗；（2）在职员工每年行风培训时间不少于12学时，培训内容包括法律法规、行业准则、医德规范、典型案例警示教育等；（3）针对不同岗位人员制定差异化培训内容：临床医务人员重点培训廉洁从业规范、医患沟通技巧；行政后勤人员重点培训服务规范、收费管理规定；药学、耗材管理人员重点培训医药产品采购规范、反商业贿赂规定。2.丰富教育培训形式：（1）开展集中培训、专题讲座、案例分析会等线下培训；利用医院官网、公众号、学习强国平台等线上渠道推送行风教育微课程、短视频，方便员工随时随地学习；（2）每年组织1-2次警示教育活动，如观看警示教育片、参观廉政教育基地、邀请纪检监察干部作廉政讲座等，强化员工底线思维；（3）开展正面典型宣传，每年评选“廉洁行医标兵”“最美医护人员”“行风建设先进科室”等，通过院刊、宣传栏、公众号宣传先进事迹，发挥示范引领作用。3.建立教育培训考核机制：（1）每次培训后开展考核，考核成绩纳入个人年度绩效考核；（2）对考核不合格的员工进行补考，补考仍不合格的，予以通报批评，并安排重新培训。（五）投诉纠纷处理1.畅通投诉渠道：（1）设立多种投诉渠道：现场投诉（门诊、住院处投诉窗口）、电话投诉（公布24小时投诉热线）、线上投诉（官网、公众号投诉平台）、信访投诉（医院信访办公室）；（2）在医院各区域显著位置公示投诉渠道、流程及处理时限，方便患者投诉。2.规范投诉处理流程：（1）实行首诉负责制，第一个接待投诉的工作人员需负责引导患者办理投诉手续，或直接受理投诉，并及时移交行风管理办公室；（2）行风管理办公室接到投诉后，需在1个工作日内与投诉人取得联系，了解投诉详情；一般投诉需在5个工作日内办结，复杂投诉需在15个工作日内办结，因特殊情况需延长时限的，需提前告知投诉人，并说明原因；（3）投诉处理过程中，需向投诉人及时反馈进展情况，办结后需回访投诉人，了解其对处理结果的满意度；（4）建立投诉台账，详细记录投诉人信息、投诉内容、处理过程、结果、回访情况等，台账存档期限不少于3年。3.投诉数据分析与整改：（1）每月对投诉数据进行统计分析，梳理行风问题的共性、突出问题，形成《投诉分析报告》上报行风建设领导小组；（2）针对投诉反映的问题，制定整改措施，明确责任科室、整改时限，督促科室整改到位；（3）对投诉较多的科室和个人，进行重点约谈，要求其分析原因、制定整改方案，跟踪整改效果。四、监督考核机制（一）内部监督1.日常巡查：行风管理办公室联合医务科、护理部、财务科等职能部门，每月开展至少1次行风日常巡查，重点检查医疗服务行为、收费规范、廉洁从业情况等，对发现的问题及时下达《整改通知书》，要求限期整改。2.专项督查：针对行风建设重点领域，如医保基金使用、药品耗材采购、红包收受等，每季度开展专项督查，必要时联合纪检监察室进行专项调查。3.病历与处方抽查：每月抽查不少于100份门诊处方、50份住院病历，检查是否存在过度医疗、不合理用药、病历书写不规范等问题，抽查结果纳入科室绩效考核。4.患者满意度调查：委托第三方专业机构每半年开展一次患者满意度调查，调查对象包括门诊患者、住院患者、出院患者，调查内容涵盖服务态度、诊疗质量、收费合理性、就医环境等，调查结果向全院通报，并作为行风考核的重要依据。5.科室自查：各科室每月开展行风自查，填写《行风自查表》，上报行风管理办公室，自查内容包括廉洁从业情况、服务规范落实情况、投诉处理情况等。（二）外部监督1.社会监督员制度：聘请10-15名社会监督员，包括人大代表、政协委员、患者代表、媒体代表、社区代表等，每半年召开一次监督员座谈会，听取其对医院行风建设的意见建议；每年组织监督员开展1-2次明察暗访，反馈监督情况。2.公开公示：通过医院官网、公众号、宣传栏等渠道公开行风建设情况、投诉处理结果、收费标准等信息，接受社会监督。3.部门联动：加强与卫生健康部门、医保部门、物价部门、纪检监察机关的沟通协作，接受其监督检查，对相关部门反馈的问题及时整改。（三）考核评价1.考核内容：将行风建设纳入科室绩效考核和个人年度考核，考核内容包括廉洁从业情况、医疗服务规范落实情况、患者满意度、投诉处理情况、教育培训参与情况、自查整改情况等，行风考核占科室绩效考核权重不低于20%，占个人年度考核权重不低于15%。2.考核流程：（1）每年年底，各科室对照行风考核标准进行自评，提交《行风建设自评报告》；（2）行风管理办公室结合日常巡查、专项督查、满意度调查、投诉处理等情况，对各科室进行考核评分；（3）考核结果报行风建设领导小组审定后，向全院通报。3.考核结果应用：（1）科室考核结果与科室评优、绩效分配、学科建设经费分配挂钩：考核优秀的科室给予通报表彰，并增加绩效分配比例；考核不合格的科室取消年度评优资格，扣减绩效分配比例，责令限期整改。（2）个人考核结果与职称晋升、岗位聘任、绩效奖金、评优评先挂钩：考核优秀的个人给予表彰奖励，优先推荐职称晋升；考核不合格的个人取消年度评优资格，扣发绩效奖金，暂停职称晋升资格1年；有行风违纪行为的个人，年度考核直接定为不合格。五、责任追究办法（一）轻微违纪行为及处理有下列行为之一的，视为轻微违纪行为：1.服务态度生硬、冷漠，被患者投诉1次，经调查属实的；2.未按规定公示收费项目或费用明细，经提醒后及时整改的；3.病历书写不规范，未造成不良后果的；4.未按时参加行风教育培训，经提醒后补学的。处理方式：给予批评教育、约谈提醒、责令作出书面检查，扣发当月绩效奖金的5%-10%。（二）较严重违纪行为及处理有下列行为之一的，视为较严重违纪行为：1.收受患者红包或礼品，金额在5000元以下，主动上交或退还的；2.接受医药企业宴请或小额礼品，经调查属实的；3.存在过度检查、过度治疗行为，造成患者医疗费用不合理增长，但未造成严重后果的；4.被患者投诉2次及以上，经调查属实的；5.违反医保政策，造成医保基金损失金额在1万元以下的。处理方式：给予通报批评、警告或记过处分，暂停执业活动1-3个月，扣发全年绩效奖金的20%-50%，取消职称晋升资格1-2年；科室负责人未履行管理责任的，给予约谈提醒、通报批评。（三）严重违纪行为及处理有下列行为之一的，视为严重违纪行为：1.收受患者红包或礼品金额在5000元以上，或隐瞒不报、私自收受的；2.收受医药企业回扣、提成，或利用职务之便为医药企业谋取利益的；3.骗取医保基金金额在1万元以上，或多次骗取医保基金的；4.因行风问题造成重大医患纠纷、恶劣社会影响的；5.违反行风规定，受到上级部门通报批评或行政处罚的。处理方式：给予记大过、降级、撤职或开除处分，吊销执业证书（涉及医务人员），扣发全年绩效奖金，取消职称晋升资格3年及以上；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理；科室负责人因管理失职导致科室出现严重违纪行为的，给予诫勉谈话、降职或撤职处分。（四）责任追究程序1.行风管理办公室对行风违纪线索