肺移植全程康复指南总结2026

肺移植全程康复指南总结2026肺移植是治疗终末期肺疾病的一项综合性、多学科参与的复床研究证据的积累[1,2,3],肺移植康复实践正逐步走向系统化与规范化[3,4,5]。在早期活动、呼吸肌训练、吞咽功能干预、营养与心理支持等方面，已形成较为明确的干预路径与操作标准[6,7,8]。在此背景2.指南制订方法：本指南由由兰州大学健康数据科学研究院、兰州大学康复医学专科委员会提供方法学支持。指南制订于2023年11月8日启动，于2025年7月17日定稿。AGREEⅡ)[9]、临床实践指南科学性、透明性和适用性评级工具(scientific,transparentandapplicable理人员。根据职能分工，工作组划分为首席专家、指导委员会、秘书组、证据评价组、撰写组、讨论组及外审组。所有实践指南注册平台()完成中英文构中从事肺移植受者(lungtransplantationrecipients,LTR)诊疗与康复工作的医师、呼吸治疗师、物理治疗师、言对肺移植领域已发表研究进行系统检索与梳理，经小组讨论初步形成22个临床问题；随后，通过领域专家一对一访谈定本指南关注的14个临床问题。intervention、comparison、outcome,PICO)原则”,对上述14个transplant/rehabilitation/prehabilitation/prehabilitation/preoperativerehabilitation”等。检索时间范围为各数据库建库至2025年5月31日。对照及结局均不作限定；研究类型涵盖系统评价干预或对照措施在中国不可及；重复发表文献及行证据质量评价。具体包括：使用AMSTAR2(系统评价偏倚风险评估工具2)评价系统评价/荟萃分析[14,15];采用RoB2.0(Cochrane随机试验偏倚风险评价工具2.0)评价RCT[16];使用ROBINS-I(非随机干预性研究偏倚风险评价工具)评价准实验研究[17];运用NOS(纽卡斯尔-渥太华量表)评价队列研究与病例-对照研究[18];通过QUADAS-2(诊断准确性研究质量评价工具第2版)评价诊断性试验。9.证据分级：采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度践特点的推荐意见。2025年6月19日，通过线下会议与函询问卷相结合的方式完成第一轮德尔菲调查，共征集修改意见51项(会议讨论16项，函询问卷35项)。根据反馈意见修订后形成第二轮调查问卷，并于2025年7月10—13日开展匿名投票形式的第二轮德尔菲调查。共识专公平性与可接受性等综合因素进行投票，共收到修改意见22项。指南指逐条讨论、修改与完善，最终所有推荐意见的专家共识度均超过80%,视与临床应用：(1)在相关学术会议上对指南进行专项解读与推广；(2)撰写指南解读文章并在专业期刊上发表；(3)在全国范围内系统组织相关医师开展指南内容培训；(4)借助微信公众号、专业网站等平台进行广泛宣法和流程[19]。问题1:是否推荐对肺移植受者实施术前预康复?【推荐意见1】对于等待肺移植的患者，推荐实施以运动训练为核心，联推荐强度：A),并降低术后死亡风险及重症监护室滞留时间(证据等级：指南制订工作组共纳入有关术前预康复的文献3篇，包括2项RCT,1项准试验研究。一项纳入34例LTR的RCT(RoB2.0=高风险)[20]结呼吸功能训练)可使6分钟步行距离(6-minutewalkdi中位数增加36m(Z=-2.741,P=0.006),而在标准PR基础上联合吸更为显著,达100m(Z=-3.516,P=0.0004),两组差异有统计学意义 medicalresearchcouncil,mMRC)呼吸困难问卷评级均从3级下降大吸气压(maximalinspiratorypressure,MIP)增加26cmH2O (Z=-3.479,P=0.001;1cmH2O=0.098kPa)。一项纳入60例因终高风险)[21]表明，经过3周住院预康复训练后，采用间歇训练方案的患者6MWD增加(35.4±28.9)m(P<0.05),持续训练组增加(35.7±42.2)m(P<0.05),两组间差异无统计学意义(95%CI:-18.2~18.8)。一项纳入了89例因特发性肺纤维化等待肺移植患者的准试验研究 (ROBINS-I=中等风险)[22]表明，完成预康复计划患者的术后死亡风险降低了54.0%(HR=0.464,95%CI:0.222~0.970,P=0.041),术后有创机械通气时间超过24h的比例更低(9.0%比41.6%,P=0.001),重症监护室(intensivecareunit,ICU)滞留时间缩短2d(5d比7d,P=0.004),总住院时间缩短5d(20d比25d,P=0.046)。解释说明：LTR的术前运动功能水平(如6MWD)与其术前、术后生存需改善的临床问题。评估内容包括肺活量测定评估肺功能[20,25,26MIP评估呼吸肌功能[21]、6MWD评估运动耐力[4,21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]、mMRC或Borg呼吸困难量表评估呼吸困难程度[21,27,33]、健康状况调查简表(shortform36healthsurvey,SF-36)评估生活质量[4,20,25,30,34,35]等。(2)术前预康预手段，主动提升患者术前生理与心理储备，增强其对手术的耐受能力。建议制定以有氧训练和抗阻训练为核心的多模式预康复方案[20,21,25,27,28,34,35,36],可酌情联合吸气肌训练[21,25]、功能性训练 [35]及牵伸训练[27,34,36]等。预康复可在家庭、门诊或住院等多种模式下实施，训练频率建议2~6次/周，持续3~12周，并应根据患注意事项：肺移植术前预康复宜遵循三项原则。(1)安全原则：需全面评估氧需求、心脑血管事件及跌倒、晕厥风险等；(2)个体化原则：预康复方案应依据原发病特征、多系统功能状态及合并症等精准制定；(3)全程问题2:是否推荐对肺移植受者进行疼痛管理?【推荐意见2】推荐对肺移植受者采用多模式镇痛方案，包括不同作用机制的镇痛药物(证据等级：2b,推荐强度：B)、区域阻滞方案(证据等B)、微创化手术技术(证据等级：2b,推荐强度：B),以改善患者术后指南制订工作组共纳入术后疼痛管理的文献5篇，包括1项系统评价与荟萃分析、3项队列研究及1项病例系列研究。一项共纳入2886例患者的回顾性队列研究(外推性好的间接证据，NOS=8)[37]表明，在开胸手术患者中采用包含多模式药物镇痛策略的加速康复外科方案可以减少住院时间(P<0.001)、降低肺部并发症(P=0.004)和心脏并发症(P=0.001)。一项共纳入155例LTR的回顾性队列研究(NOS=8)[38]表明，采用胸段硬膜外镇痛可以减少术后机械通气时间(19.1h比30.6h,P<0.001)。一项共纳入35例患者的病例系列研究(NOS=6)[39]表明，胸椎旁阻滞(thoracicparavertebralblock,TPVB)可有效控制肺移植术后疼痛。一项共纳入485例患者的系统评价和荟萃分析(AMSTAR2=中等)[40]表明，肋间神经冷冻消融能有效降低LTR术后的阿片类药物和疼痛程度(MD:-1.10分，95%CI:-1.77~-0.43,P<0.01)。一项共纳入143例患者的前瞻性队列研究(NOS=7)[41]表明，采用微创手术策略的LTR术后阿片类药物使用更少(38%比66%,P=0.008)。解释说明：术后疼痛会导致通气不足，并抑制有模式镇痛包括全身药物治疗、局部药物治疗(阻滞)及非药物镇痛治疗。炎药、加巴喷丁等。区域阻滞技术包括椎管内镇痛(thoracicepiduralanalgesia,TEA)、TPVB以及筋膜平制的金标准[42,43,44]。外科医生应采用确保充分暴露并最大限度减(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)支持的一些LTR,应警惕TEA相关硬膜外血肿等出血风险[45]。问题3:是否推荐对肺移植受者术后进行早期活动训练?指南制订工作组共纳入有关肺移植术后早期活动的文献6篇，包括1项系统综述及荟萃分析、4项前瞻性研究及1项回顾性队列研究。一项纳入1597例LTR的系统综述及荟萃分析(AMSTAR2=极低)[46]表明，术或术后4~8周内启动康复(SMD=0.93,95%CI:0.74~1.11,P<0.001,I2=56.6%)对6MWD改善均具有较大影响，术后8~12周启动康复 改善影响较小。一项纳入96例患者的RCT(RoB2.0=高风险)[47]表明，早期活动组的气管插管时间(中位数2d比3d,P=0.004)、住院时间(31.2d比42.6d,P<0.001)及首次下床活动时间(13.8h比18.4h,P=0.039)均较常规护理组缩短。一项纳入80例肺移植术后早期患者的RCT(RoB2.0=中等风险)[48]证实，在下肢训练和常规心肺耐力训练的基础上增加有监督的上肢训练，可以改善身体疼痛视觉模拟评分 [(2.1±1.3)cm比(3.8±1.7)cm,P<0.001]及上肢力量[(8.4±4.0)Nm比(6.7±2.8)Nm,P=0.037]。一项纳入64例肺移植术后早期患者的RCT(RoB2.0=高风险)[49]显示，7周训练和14周训练都能提升患者的6MWD,但两组无显著差别[(590±85)m比(568±127)m,P=0.50]。一项纳入40例术后早期患者的RCT(RoB2.0=高风险)[50]表明，与仅接受常规治疗的患者相比，接受物理治疗师督导下早期活动训练的患者6MWD的改善程度更大(P<0.05)。一项纳入80例术后早期患者的回顾性队列研究(RoB2.0=高风险)[51]比较了渐进解释说明：早期活动通常定义为术后2~5d内开始的体位管理与物理治疗，目标是减少ICU获得性衰弱、尽早拔除气管插管并缩短住院时间[52,53,54,55]。当LTR具备以下条件时，启动早期活动训练相对安全：(1)神志/意识：患者清醒且合作，Richmond躁动-镇静评分(Richmondagitation-sedationscale,RASS)达到-1至+1分；(2)呼吸系统：吸入氧浓度(fractionofinspirationO2,FiO2)≤0.6、呼气末正压 饱和度≥90%、呼吸频率≤30次/min等；(3)循环系统：心率<120次/min、平均动脉压≥65mmHg、无需(或仅需极低水平)血管活性药物即可达到循环稳定等[56]。肺移植术后早期活动训练须在富有经验的多者状态分级开展早期活动(图1)。如果干预过程中发生严重不良事件或者患者无法耐受，则应适当推迟。65岁以上老年人相对术前功能状态更差且更易合并衰弱[57],术后更易发生感染、房颤、谵妄等[58],因此在早期活动中须格外注重风险评估[58]。注意事项：早期活动需要在医护团队评估患者病括生命体征、血流动力学参数、管路固定、手症康复经验较少的医师应当在富有经验的多学参考重症康复共识及相关文献中的早期活动终止指征对安全风险进行把控[56,59,60]。问题4:是否推荐对肺移植受者术后常规应用肺保护性机械通气策略?【推荐意见4】对于肺移植术后机械通气患者，推荐常规采用肺保护性机械通气策略(证据等级：2a,推荐强度：B)。指南制订工作组共纳入有关肺移植术后肺保护性机械通气策略的文献4篇，均为回顾性队列研究。Thakuria研究(NOS=6)[61]共纳入患者124例，结果显示：在双肺移植(bilaterallungtransplantation,BLT)术后早期采用平台压<25cmH2O与术后ICU住院时间缩短(P=0.012)、术后3个月第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)增高(P<0.001)和6个月生存率增加(P=0.008)显著相关；同时该研究比较了不同潮气量策略(<6ml/kg、6~8ml/kg和>8ml/kg)在术后6h内的效果，结果未见潮气量组间的临床结局差异。Tague研究(NOS=7)[62]共纳入患者373例，将“供肺保护性通气”定义为潮气量6~8ml/kg(基于供者理想体重)且平台压<30cmH2O,结果显示：在BLT受者中，该策略可显著降低肺移植后48~72h的原发性移植物功能障碍(primarygraftdysfunction,PGD)3级风险亡风险(HR=0.49,95%CI:0.29~0.80,P=0.018)。M (NOS=8)[63]共纳入患者111例，结果显示：在机械通气超过24h且无ECMO支持的BLT受者中，移植后48h和72h内的较低潮气量 Niroomand研究(NOS=6)[64]共纳入患者116例，结果显示：PGD3级患者中5cmH2OPEEP使用率显著低于PGD1-2级患者(21.3%比53.2%,P<0.01),PGD3级患者中驱动压<20cmH2O的比例略低于轻度PGD组，虽未达到统计学差异，但高驱动压有增加PGD风险的趋势。解释说明：肺保护性机械通气策略通过小潮气量、限制平台压和驱动压、使用适当水平PEEP等措施降低肺部应力和应变，从而减少呼吸机诱导肺损伤的发生，已常规应用于急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)患者的治疗[65]。肺移植术后PGD是LTR早期死亡的主要原因，并与慢性移植肺功能障碍(chroniclungallograftdysfunction,CLAD)风险增加和总体存活率降低相关[66,67],其临床表现和病理改变等特征与ARDS相似[68]。肺保护性通气策略亦可能显著改善LTR的短期和长期预后。基于目前的回顾性证据，肺移植术后的肺保护性机械通气策略定义为采用低潮气量(6~8ml/kg)、适度PEEP(≥5cmH2O)以及严格限制平台压(<30cmH2O)。一项国际通气策略，包括潮气量6ml/kg和使用中低水平PEEP[69]。建议依据LTR特征设置初始潮气量，而非供者理想体重[70]。建议PEEP初始值可设置在5cmH2O,若患者PaO2/FiO2小于200mmHg(1mmHg=0.133kPa),则适当增加PEEP并控制在12~14cmH2O以内，以预防过高压力影响支气管吻合口愈合和引起肺泡过度扩张[71]。注意事项：在实施肺保护性机械通气时，需关注疾病。若为单肺移植(singlelungtransplantation,SLT),则需额外考虑自体肺与移植肺之间呼吸力学差异的影响械通气过程中可能存在顺应性更好的移植肺过度自体肺动态过度充气的风险，加强平台压和内源性PEEP监测[72]。此计超过1周，可考虑早期气管切开。问题5:是否推荐肺移植受者术后拔除气管插管后序贯无创呼吸支持技【推荐意见5】对于拔除气管插管后的肺移植受者，推荐序贯无创正压通气治疗拔管后呼吸衰竭，以提高拔管成功率(证据等级：1b,推荐强度：指南制订工作组共纳入有关无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)或经鼻高流量氧疗(high-flownascannulaoxygentherapy,HFNC)的文献共4篇，包括2项RCT、1项准试验研究及1项病例系列研究。一项纳入40例实体器官移植(包括间接证据，RoB2.0=高风险)[73]发现，与文丘里面罩吸氧相比，使用NPPV后PaO2/FiO2改善率(60%比25%,P=0.03)更高，气管插管病死率(20%比50%,P=0.05)显著降低。一项纳入21例BLT受者的病例系列研究[74]表明，当拔管mmHg;PaCO2:(73±23)mmHg]使用NPPV治疗1h后[PaO2/FiO2:(247±75)mmHg;PaCO2:(63±18)mmHg]和治疗结束时体交换情况显著改善(P<0.05),其中18例(85.7%)患者成功避免再次插管。一项纳入830例心胸外科(包括27例心脏移植、肺移植或心肺联合移植)术后拔管后出现呼吸衰竭或有呼吸衰竭高风险患者的多中心RCT(外推性好的间接证据，RoB2.0=高风险)[75]显示，持续HFNC治疗失败率为21%,与每日至少4h的NPPV治疗失败率21.9%相比，绝对差异为0.9%(95%CI:-4.9%~6.6%,P=0.003),达到非劣效性标准。一项纳入50例合并急性呼吸衰竭且未插管的心胸外科(包括8例肺移植)术后或等待肺移植患者的自身对照研究(外推性好的间接证据，ROBINS-I=高风险)[76]表明，使用HFNC(流量50L/min)和NPPV 数(代表呼吸功耗)均低于普通氧疗(HFNC:21.2%±15.1%,NPPV:17.8%±19.1%,普通氧疗30.9%±21.1%,P<0.001),但HFNC与NPPV之间差异无统计学意义(P=0.22);当NPPV压力支持由4cmH2O增加至8cmH2O时膈肌增厚分数可进一步降低(28.8%±19.8%比21.0%解释说明：肺移植术后气管插管时间通常持续数小时至数天[77]。为降低拔管后再插管风险，防治拔管后呼吸衰竭成为地预防和治疗拔管后的呼吸衰竭[78]。由于肺移植术后受者常存在呼吸肌肉疲劳、二氧化碳潴留等情况，NPPV模式应首选双水平气道正压通气 [76]。虽然HFNC的舒适度和依从性明显优于NPPV[79],但对于拔急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)>12、≥2个合并症等，NPPV较HFNC更能够显著降低拔管失败风险[80]。可选择NPPV与HFNC联合使用，有证据表明对于ICU拔管失败高风险患者，与单独使用HFNC相比，两种方式联合使用可显著降低再插管风险[81]。注意事项：NPPV治疗时应严密监测和预防NPPV相关并发症，以减少胃肠胀气、误吸和痰液引流不畅等问题[70]。保持半卧位和床头抬高，避术后常有气道廓清障碍，需关注NPPV时气道温咳痰，有条件时可与HFNC交替使用，以提高患者舒适度。密切关注NPPV/HFNC失败的预测指标，SpO2/FiO2<120和(或)有恶化趋势、PaO2/FiO2<150~200mmHg和(或)有恶化趋势、呼吸频率>25~30次/min和(或)在增加支持后未降低、NPPV时潮气量>9.0~9.5ml/kg [(SpO2/FiO2)/RR]<4.88等可能预示拔管失败[82]。对疾病严重程度高，如APACHEⅡ>78和(或)伴严重低氧血症(如PaO2/FiO2≤151mmHg)的患者无创呼吸支持失败风险大[82],需慎重考虑。问题6:是否推荐对肺移植受者术后进行俯卧位通气治疗?【推荐意见6】对于原发性移植物功能障碍2~3级的肺移植受者，在排除指南制订工作组共纳入有关俯卧位通气的文献3篇，均为队列研单中心前瞻性队列研究(NOS=4)[83]共纳入131例LTR,其中22例因难治性低氧血症而实施俯卧位通气，俯卧位通气将PaO2/FiO2从81.0mmHg显著提高至220.0mmHgP=0.087)。一项回顾性单中心研究(NOS=6)[84]分析了583例LTR,其中165例于肺移植术后12h内接受俯卧位通气治疗，结果证实24h后俯卧位组受者PaO2/FiO2[(331±91)mmHg比(227±96)mmHg,P<0.05]及呼吸系统顺应性[(31.7±20.2)ml/mbar比(24.8±9.1)一项双向队列研究(NOS=6)[85]纳入了67例BLT术后PGD2~3级受者，结果发现与晚期(诊断PGD后24~48h内)俯卧位通气相比，早期(诊断PGD后24h内)俯卧位通气可以显著增加28d无机械通气天数[26(IQR=19~26)d比12(IQR=2~20)d,P=0.001],并且在俯卧位结束12h后仍维持更高的PaO2/FiO2[(332±70)mmHg比(230±53)mmHg,P<0.001],更低的驱动压[(8±6)cmH2O比(14±1)cmH2O,P=0.041]和更高的顺应性[(48±9)ml/cmH2O比(37解释说明：俯卧位通气能够促进肺重力依赖区肺泡复张、改善通气/血流比以及减少肺内分流，是ICU内中重度ARDS患者的标准治疗[86,87]。对PGD2~3级的患者进行俯卧位通气，应在排除血流动力学不稳定、活动性出血、颅内压增高等禁忌证后，综合考虑上的侧卧位通气治疗。每次俯卧位应维持≥12h以保证疗效[88]。妥善；胃肠道无潴留；深度镇静，RASS达-4至-5分。手术切口周围加问题7:是否推荐对肺移植受者术后常规进行气道廓清治疗?【推荐意见7】对于肺移植术后存在痰液引流障碍的患者，推荐早期实施气道廓清治疗(证据等级：1b,推荐强度：A)。therapy,ACT)的文献3篇，均为RCT。两项(使用同一批受试者)纳入45例BLT受者的RCT(RoB2.0=中等风险)表明，与传统胸部物理移植术后ACT实施时机的RCT(RoB2.0=低风险)[91]共纳入患者36合质量、气道通畅性及分泌物情况)以及肺部感染发生率等方面均无显著碍，同时由于咳嗽反射受损、气道狭窄等并发症降低[92],建议采取积极的ACT措施，通过物理或机械方式清除气道分泌物，维持气道通畅[93]。可应用高频胸壁振荡[94]、体位引流、胸壁叩击和振动、主动循环呼吸以及部分机械气道廓清装置(呼气正压/振荡呼气正压、肺内振荡及肺扩张、机械吸-呼技术)[95],进行气道廓清。大部分LTR需要支气管镜下吸痰以加强痰液引流[70]。气管吻口合愈合情况、气道通畅性等因素。吻合口愈合，术后早期应慎重使用机械吸-呼技术[70]。多鼓励和辅助患要涵盖物理性气道廓清技术，但在临床实践道分泌物黏稠或伴有支气管痉挛的患者，需联合药物雾化吸入(如乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索)以改善黏液清除环境。问题8:是否推荐对肺移植受者术后进行早期误吸风险及吞咽障碍的评估【推荐意见8】推荐肺移植术后尽早对受者进行误吸风险及吞咽障碍的筛查和评估(证据等级：2b,推荐强度：B)。指南制订工作组共纳入有关吞咽功能筛查及评估的文献3篇，包括1项回顾性队列研究及两项横断面研究。Baumann等[96]的单中心回顾性研究共纳入321例LTR,发现肺移植术后吞咽障碍的发生率为54%。Reedy等[97]研究发现在42例肺移植术后受者中，有52.4%存在气道渗漏/误吸，其中75%为隐性误吸。一篇基于ICU拔管患者的研究(回顾性队吞咽筛查可使拔管后肺炎风险显著降低59%,ICU转出时经口进食率显著提高111%,住院时间缩短25%(P<0.01)。解释说明：吞咽障碍与LTR误吸相关的并发症(肺炎、再插管、住院时间延长等)密切相关[99]。肺移植术后气管切开患者可在生命体征稳定(平提下，优先采用口咽通气道试验联合床旁吞管后患者，可选择在脱机24h内启动标准化筛查程序，建议使用耶鲁吞index,BMI)等高风险患者，建议采用改良版Gugging吞咽筛查 GUSS-ICU)量表评估咳嗽反射效能，并以改良体积-黏度测试 (modifiedvolume-viscosityswallowtest,mV-VST)量化吞咽安全阈值[100,101,102]。吞咽障碍类型的金标准检查包括纤维电子喉镜吞咽功能检查(fiberopticendoscopic [103,104,105],并可结合渗漏-误吸量表(penetration-aspirationscale,PAS)[106]量化渗漏的严重程度。然而，考虑到肺移植术后患注意事项：部分患者在肺移植术前已存在一定程度的吞咽功能异常[107],包括吞咽延迟、食管滞留、非典型呼吸-吞咽协调模式[108]及胃食管功能障碍[109,110],虽多无明显症状[111],但可能影响术后恢复并增【推荐意见9】对于肺移植术后吞咽功能障碍的受者，推荐尽早进行吞咽指南制订工作组共纳入有关文献3篇，包括2项RCT和1项回顾性队列共纳入438例接受肺切除术的患者，干预组实施早期吞咽功能的评估和干预，结果显示干预组肺炎发生率为6.4%,而对照组为12.3%,早期吞咽的间接证据，RoB2.0=高风险)[113]招募了92例气管插管患者，干预组接受包括吞咽教育、口腔清洁、唾液腺按摩等多种吞咽干预措施，对照显著优于对照组(P<0.001)。一项多中心回顾性队列研究(外推性好的间接证据，NOS=8)[114]纳入272例在ICU接受机械通气超过48h住院期间发生吞咽困难或死亡的风险就会显著增加(OR=1.09,95%CI:基于mV-VST及国际吞咽障碍饮食标准化倡议(internationaldysphagiadietstandardisationinitiative,I方案(增稠剂调质、食团分级),结合床头抬高30°~60°的半卧位及低激增强皮质吞咽中枢激活。对于气管切开患者，撤机策略(气囊渐进放气+说话瓣膜适配)恢复喉部感觉。对严重吞咽障碍伴胃动力异常，且经评估认为患者暂时无法经养支持下行吞咽训练。鉴于吞咽功能障碍的问题9:是否推荐对肺移植受者术前和术后进行膈肌功能评估?【推荐意见10】对于肺移植受者，术前、术后均推荐进行膈肌功能评估项纳入102例BLT受者的单中心回顾性队列研究(NOS=6)[116]显示，经膈肌超声检查32.4%的患者术前即存在膈肌功能障碍，这些患者中有45.5%在术后3个月时持续存在膈肌功能障碍；与无膈肌功能障碍的患者相比，术前存在膈肌功能障碍的患者术后机械通气时间显著延长(15d比6.5d,P=0.003),ICU滞留时间(20d比11.5d,P=0.016)和总住院时间(86d比50.5d,P=0.001)均显著延长。术前膈肌功能障一项纳入127例LTR的单中心前瞻性队列研究(NOS=7)[117]表明，肺移植术后膈神经损伤(phrenicnerveinjury,PNI)的发生率为43.3%,与无PNI患者相比，术后PNI患者的插管率更高(12.7%比0,P=0.002),NPPV使用增加(34.5%比2.8%,P<0.001),肺炎(16.4%比2.8%,P=0.01)和肠梗阻(7.3%比0,P=0.03)发生率更高，ICU滞留时间(6d比4d,P=0.001)和总住院时间(28d比24d,P=0.001)更长。一项纳入44例BLT术后患者的前瞻性队列嵌套诊断实验研究[118] (QUADAS-2=高风险)表明，机械通气持续时间与膈肌增厚率呈线性负相关，膈肌增厚率工作特征曲线下面积为0.88(95%CI:0.73~0.99)。量[117]。发生膈肌功能障碍的主要原因是膈神经失用，术中使用冰沙或心包操作对膈神经造成温度性或机械性损伤[119,120]。机械通气也可诱发膈肌功能障碍[121],术后早期推荐尽早应用膈肌超声进行膈肌功能评估[122]。超声观察指标包括膈肌移动度、膈肌厚度和膈肌增厚分数 问题10:是否推荐对肺移植受者术前和术后进行吸气肌训练?【推荐意见11】对于吸气肌力弱的肺移植受者，推荐术前进行吸气肌力量训练(证据等级：1b,推荐强度：A);术后实施分阶段、个体化的吸气肌力量训练(证据等级：2b,推荐强度：B)。指南制订工作组共纳入有关IMT的研究4篇，包括2项RCT和2项病例系列研究。一项RCT(RoB2.0=高风险)[21]将34例等待肺移植的终末期肺疾病患者随机分为PR联合IMT组(17例)和单纯PR组(17例),结果显示联合组较对照组在6MWD(△=100m,95%CI:0~308,P=0.03)、MIP(△=26cmH2O,95%CI:10~67,P=0.001)和肺泡通气弥散比 弱的终末期肺疾病患者，实施8周家庭高强度间歇性IMT后最大吸气压从45.25cmH2O(IQR=34.52~60.90)增至88.5cmH2O(IQR=66.3~132.7,P<0.01);日常生活呼吸困难评分由31.5(IQR=23.00~37.25)降至26(IQR=20.75~32.00,P=0.03);SGRQ总分由55.89(IQR=47.69~59.11)降至48.62(IQR=44.45~58.06,P=0.04)。一项RCT(RoB2.0=高风险)[124]将17例LTR分为PR干预后4个月PR+IMT组[△MIP=(37.8±22.0)cmH2O,△6MWD=无显著改善，三组之间存在显著差异(P=0.002)。一项纳入23例BLT其递增步行测试成绩由23%预测值提升至36%预测值(P<0.001)。每日训练1~2次，每次5~6组，每组5~6次吸气，组间休息1min;阻力设定通常为30%~60%的MIP,每周根据评估动态调整[126]。当MIP>80cmH2O时，继续进行IMT可能获益有限[127],因此应在训后维持性康复6个月内最为关键[128].对于气管插管/气管切开的LTR,可通过带有呼吸过滤器的三通转换接口形成封闭式抗阻训练系统进行注意事项：若患者存在血流动力学不稳定、吻合问题11:是否推荐对肺移植受者在术前、术后进行血栓风险评估和预防?【推荐意见12】对于肺移植受者，推荐在术前及术后进行静脉血栓栓塞风险评估(证据等级：1b,推荐强度：B)。thromboembolism,VTE)风险评估文献6篇，包括5项队列研究及1项病例对照研究。研究表明肺移植术后VTE的发生率为6%~43.8%[131,132,133,134,135,136]。一项纳入701例肺移植术后受者的队列研95%CI:1.28~2.26)。另一项纳入117例肺移植术后受者的队列研究 DVT)与术后生存率下降显著相关(HR=2.43,95%CI:1.29~4一项纳入928例肺移植术后受者的队列研究(NOS=9)[133]发现，肺生风险(HR=1.7,95%CI:1.2~2.4)显著相关。一项纳入1141例LTR的回顾性队列研究(NOS=8)[134]发现实施常规筛查前的DVT发生率为8.8%,实施后为17.3%,常规筛查显著提高DVT检出率(P<0.01);实施常规筛查后，患者术后1年生存率有改善趋势(HR=1.49,P=0.09)。解释说明：评估患者血栓风险是血栓预防的第一肺疾病患者，因原发病导致的活动减少等多种因素均可导致VTE风险升高。国外及国内多项血栓防治指南均推荐对内科住院患者使用Padua评分进行VTE风险评估[137,138]。目前对于肺移植术后的VTE风险评估尚缺乏成熟的评分系统，多项回顾性研究[131,134,139,140,141,142,143,144,145,146]分析了肺移植术后VTE的高危因素，包括高龄(年龄>55岁)、男性、应用ECMO、ICU滞留时间长，以及原发病为特发性肺纤维化或囊性纤维化，合并高脂血症【推荐意见13】对于静脉血栓栓塞症高风险的肺移植受者，若出血风险可控，推荐进行药物预防(证据等级：1b,推荐强度：B);若出血风险高或抗凝药物存在禁忌，推荐进行机械预防(证据等级：la,推荐强度：B;说明：因来源非外推性好的间接证据，推荐强度降1级)。指南制订工作组共纳入有关VTE预防文献4篇，包括2项系统评价及荟萃分析，2项队列研究。一项纳入316例LTR的队发现，术后是否进行药物预防与术后VTE的发生显著相关(15.0%比1.9%,P<0.001)。一项纳入197例LTR的回顾性队列研究(NOS=8)[147]发现，术后5d内药物预防的中断是术后发生VTE的风险因素 (OR=4.123,95%CI:1.642~10.352,P<0.0001)。一项纳入2633例外科术后患者的系统综述及荟萃分析(外推性尚可的间接证据，AMSTAR2=中等)[148]发现在术后VTE发生率方面，间歇充气加压泵 [HR=1.39,95%CI:0.73~2.64])。另一项纳入19431例外科术后及包括加强健康教育、鼓励活动、选择合适的静衡[150]。药物预防中，低分子肝素是肺移植术后最常用的抗凝药物，其剂量需根据体重、肾功能及出血风险调整[143,151]。对于无禁忌证(如心脏机械瓣膜、严重肝肾功能不全)、未应用有明显相互作用药物(如细胞色素P450强效诱导剂)的受者，可考虑应用预防剂量的新型口服抗凝药进行VTE预防[151]。机械预防措施中，间歇充气加压泵可改善血流淤滞、预防血栓发生[148,149]。分级加压弹力袜由于证据支持有限且患者依从性较差，目前已不再作为首选的血栓预防措施[152]。尽管机械预防可用于出血高风险患者，但其在预防VTE方面的效果不如药物预防注意事项：肺移植术后早期受者出血风险较高，以及是否发生血栓，对于已发生DVT的患者应避免应用IPC,并调整药治、预防和管理指南(2025版)》[150]。问题12:是否推荐对肺移植受者进行全程营养管理?【推荐意见14】对于肺移植受者，推荐术前及术后进行包括营养筛查、评估(证据等级：2a,推荐强度：B)及个体化干预(证据等级：1b,推指南制订工作组共纳入有关营养管理的文献6篇，包括1项RCT和5项48.48%的患者术前营养风险筛查(nutritionalriskscreening,NRS)2002评分≥3分，且存在轻至重度营养不良。与营养状况正常的患者相比，术前存在营养风险的患者术后24h引流量更大[(750.0±94.1)ml比(521.1±54.2)ml,P=0.04],总住院时间更长[(57.56±6.78)d比(40.59±4.61)d,P=0.04],住院总费用更高[(46.9±1.76)万元比(41.1±1.14)万元，P=0.01]。一项纳入了78例等待肺移植的终末期肺疾病患者的前瞻性队列研究(NOS=2)[156]发现，55%的患者术前低体重，72%的患者术前出现瘦体重丢失，瘦体重丢失与更严重的低缩短(P=0.003)和更高的等待期病死率与初始体成分显著相关。一项纳入71例等待肺移植的终末期慢阻肺病患者的RCT(RoB2.0=高风险)[157]表明，P<0.02)及体重增长量(P<0.01)均显著高于常规支持组。一项纳入355例LTR的多中心的回顾性队列研究(NOS=9)[158]结果显示，对于超95%CI:0.77~0.95,P=0.003),BMI的下降还与机械通气时间减少(6.1%,P=0.02),ICU滞留时间缩短(P=0.06)有关。另一项纳入810例LTR的单中心回顾性队列研究(NOS=9)[159]表明，对于超重和肥生存率的提高(HR=0.84,P=0.034)及住院时间缩短(t=-0.17,P<0.001)有关。一项纳入2853例ICU机械通气患者的前瞻性队列研究(可外推至肺移植术后早期患者的间接证据，NOS=8)[160]发现，在高营养风P=0.002)住院时间缩短，但在营养低风险患者中，营养摄入量增加却没可采用NRS2002评分进行营养风险筛查[161,162],部分危重症患者可采用危重症营养风险评分(nutritionriskincriticallyill,NUTRIC)进行营养筛查[163]。对于存在营养风险或营养不良风险的患者，进一步行营养评估后，可采用全球领导人营养不良倡议(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM)进行营养不良诊断[164]。营养评维生素等)、人体成分分析、营养综合评估量表等多维度指标，且随疾病治疗过程应不断动态评估[165,166]。LTR的能量需求量可按照15~35kcal/kg(估计的干体重/理想体重)/d(1kcal=4.18kJ)进行经验估算[167],蛋白质需求量以1.2~2.5g/kg(估计的干体重/理想体重)/d进行估算[167]。肺移植术后建议使用标准整蛋白配方，且由于堵管和感染风险的原因，一般不使用自制食物来进行肠内营养支持治疗[168,能量密度肠内营养制剂(1.3~1.5kcal/ml)[170]。血糖控制对LTR至配方[171]。注意事项：应注意包括肠梗阻、严重休克、肠缺证及肠外营养支持适应证。启动肠内营养、肠andmetabolism,ESPEN)[169]及中华医学会肠