2026年病历书写规范试题(附答案)

2026年病历书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年新版《病历书写规范》，门（急）诊病历记录中，对法定传染病患者的就诊信息，除常规内容外还需额外记录的是：A.患者职业B.接触史C.疫苗接种史D.家庭经济状况2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.关于电子病历修改，下列符合规范的是：A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人，并经上级医师确认C.电子病历系统应允许任意账号登录修改D.为保持病历整洁，修改后可删除原错误内容4.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查项目B.初步治疗方案C.患者预后评估D.护理级别建议5.抢救记录需在抢救结束后几小时内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时7.下列哪类人员不得单独书写入院记录？A.取得执业医师资格但未注册的医师B.住院医师C.进修医师（经科室考核合格）D.实习医师8.关于知情同意书的签署，错误的是：A.无民事行为能力患者由其法定代理人签署B.患者意识清醒但无法书写时，可由他人代签并注明原因C.紧急情况下无家属在场，需经医疗机构负责人批准后实施医疗措施D.临床试验相关知情同意书需额外注明受试者的退出权利9.门诊电子病历的存储介质应符合国家关于医疗数据安全的要求，其保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年10.日常病程记录中，对病危患者的记录频率应为：A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录11.病历中“主诉”的书写要求是：A.用诊断术语描述B.记录患者感受最明显的症状或体征及持续时间C.包含实验室检查结果D.字数不超过20字12.关于死亡记录的书写，正确的是：A.由实习医师书写后上级医师审核B.应记录死亡前的抢救过程、死亡时间及死亡原因C.死亡时间精确到分钟即可，无需注明日期D.无需与死亡病例讨论记录内容关联13.中医病历中，“舌脉”记录的要求是：A.仅记录舌象，脉象由上级医师补充B.舌象分舌质、舌苔描述，脉象需具体（如“弦滑”）C.可简化为“舌淡红，苔薄白，脉弦”等笼统表述D.急诊患者可省略舌脉记录14.电子病历系统需具备的核心功能不包括：A.防篡改技术B.医师身份认证C.自动提供诊断结论D.时间戳功能15.外院检查结果作为病历资料纳入时，需：A.直接粘贴扫描件，无需标注来源B.注明检查机构名称、检查时间及结果C.由实习医师确认后即可录入D.仅保留阳性结果，阴性结果可省略二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。2.入院记录中“现病史”需包括起病情况、______、______、______、______及与鉴别诊断相关的阴性资料。3.手术安全核查记录应在______、______、______三个时间点由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对并签名。4.电子病历归档后，任何修改需经______批准，修改内容需______，并保留______。5.中医病历中“辨证分析”应结合______、______、______进行综合分析，体现中医理法方药的连贯性。6.门（急）诊病历首页需包含患者姓名、性别、______、______、______等基本信息。三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名后方可生效。（）2.抢救记录中可仅记录抢救措施，无需记录患者生命体征变化。（）3.电子病历的签名可采用系统默认的电子签名，无需与医师身份绑定。（）4.患者拒绝配合检查时，应在病历中记录“患者拒绝××检查，已告知风险，患者知情”。（）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后7天内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）6.门诊病历中，医师可使用“一般情况可”“病情稳定”等模糊表述。（）7.中医病历中“治法”需与“辨证分析”相呼应，如“肝郁气滞证”对应“疏肝理气”。（）8.医疗机构可将患者病历信息提供给商业保险机构，无需患者额外授权。（）9.手术记录中“手术步骤”需详细描述关键操作，如止血方式、组织切除范围等。（）10.电子病历系统需具备数据备份和恢复功能，确保病历数据在系统故障时可回溯。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年版《病历书写规范》中对电子病历结构化录入的具体要求。2.请列出知情同意书必须包含的五项核心内容。3.日常病程记录的书写频率应如何根据患者病情调整？请举例说明。4.中医病历与西医病历在书写内容上的主要区别有哪些？5.简述病历中“辅助检查”部分的书写规范，包括外院检查结果的处理要求。五、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。实习医师小王接诊后，立即为患者进行心电图检查（提示ST段抬高），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，并联系上级医师李某。李某查看患者后指示启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗），但因患者家属未及时到达，小王在未签署手术知情同意书的情况下，直接跟随李某参与手术。术后，小王于术后8小时补写手术记录，未标注修改痕迹；病程记录中仅记录“患者行PCI术，术后生命体征平稳”，未描述术中具体情况（如血管开通情况、支架数量）。问题：请指出该案例中存在的病历书写及医疗操作不规范之处，并说明依据。答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.C5.C6.A7.D8.B9.C10.D11.B12.B13.B14.C15.B二、填空题1.客观、真实、准确2.主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过3.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前4.医疗机构医疗管理部门、注明修改理由、修改痕迹5.四诊信息、中医辨证方法、疾病特点6.年龄、联系方式、身份证号（或其他有效身份信息）三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.2026年版规范要求电子病历结构化录入需满足：①采用标准化术语库（如ICD-11、中医病证分类与代码）；②关键信息（如诊断、用药、手术名称）需通过系统下拉菜单选择，避免自由文本输入；③支持数据结构化存储，便于统计分析和质量控制；④结构化字段需覆盖病历核心内容（如主诉、现病史、诊断、治疗方案）；⑤系统需对不完整或矛盾的结构化信息进行提示（如“诊断”与“用药”不匹配时弹出预警）。2.知情同意书核心内容包括：①患者病情及诊断；②拟实施医疗措施的目的、方法、预期效果；③医疗措施可能存在的风险及替代方案；④患者或代理人的权利（如拒绝、中止治疗）；⑤患者或代理人签名及签署时间（需注明是否自愿）。3.日常病程记录频率需根据病情调整：①病危患者：根据病情变化随时记录，至少每天1次（病情变化时需即时记录）；②病重患者：至少每2天记录1次；③病情稳定患者：至少每3天记录1次；④手术患者：术前1天需记录术前准备及评估，术后连续3天记录术后恢复情况；⑤特殊情况（如病情突变、调整重要治疗方案）：需即时记录并描述具体变化及处理措施。4.主要区别：①中医病历需包含四诊信息（望、闻、问、切），如舌象、脉象的详细描述；②中医病历需体现辨证分析（如八纲辨证、脏腑辨证），并与治法、方剂对应；③中医病历中“西医诊断”与“中医诊断”需分别列出，中医诊断需包括病名、证型；④中医治疗措施需记录方剂名称、药物组成（包括剂量、炮制方法）、针灸穴位等；⑤中医病历需体现中医特色术语（如“气滞血瘀”“肝阳上亢”），避免西医学术语替代。5.辅助检查书写规范：①应记录检查项目名称、检查时间、检查机构及结果（包括正常及异常值）；②外院检查结果需注明“外院”及检查机构名称，不可直接作为本院诊断依据；③需在病历中对检查结果进行分析（如“心电图提示ST段抬高，符合急性心肌梗死表现”）；④未完成的检查需记录“××检查已开具，患者未执行”并注明原因；⑤影像学检查需记录关键影像特征（如“胸部CT示右肺上叶直径3cm结节，边界不清”），而非仅记录报告结论。五、案例分析题不规范之处及依据：（1）未签署手术知情同意书即实施手术：依据《病历书写规范》第32条，紧急情况下无法取得患者或家属同意时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准（如总值班），并在病历中记录批准过程及时间；本例中家属未到达但未履行审批程序，违反规范。（2）手术记录由实习医师补写且未及时完成：依据第28条，手术记录应由主刀医师在术后2小时内完成，特殊情况下可由第一助手书