外科学(颈部疾病乳房疾病腹外疝周围血管和淋巴管疾病)

颈部疾病

本章所需掌握内容

1.甲状腺的应用解剖及生理；

2.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断、治疗及预防；

3.甲状腺功能亢进的分类、诊断、手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、手术要

点、术后并发症；

4.甲状腺腺瘤的病理类型、临床表现、诊断及治疗；

5.甲状腺癌的流行病学、病理类型、TNM分期、临床表现、诊断及治疗；

6.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则；

重点：

1.基础代谢率测定与计算及甲亢程度的判断；

2.甲状腺功能亢进手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、术后并发症的原因、诊

断及治疗；

3甲状腺癌的诊断方法、病理类型及处理原则；

4.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则。

难点：

1.颈部淋巴结分区及解剖分区；

2.甲状腺癌的TNM分期；

3.分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围及侧方与中央区淋巴结清扫指征

甲状腺解剖生理概要

左右两叶：可形成胸骨后甲状腺

甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲

状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺

甲状腺悬韧带悬吊于甲状软骨

鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动

甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动

脉（锁骨下动脉分支）

甲状腺静脉血供：甲状腺上、中、下静脉

甲状腺解剖生理概要

甲状腺的神经

喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下级与甲状腺下动脉

的分支间穿过，在上级在甲状软骨下角前下方入喉。此段为"危险区”

喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支

内支（感觉支）：喉粘膜

外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张

甲状腺解剖生理概要

颈部淋巴结

I组：下颌骨至二腹肌前腹

II组：颈内静脉上群

ID组：颈内静脉中群

W组：颈内静脉下群

V组：颈后三角淋巴结

VI组：颈内静脉内侧缘至气管

VD组：胸骨上窝以下至上纵隔

甲状腺功能

合成、贮存和分泌甲状腺

T4（四碘甲状腺原氨酸）：90%

T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%

加快全身细胞利用氧，加速三大物质分解代谢。

促进人体生长发育

甲状腺调节机制

甲状腺疾病的分类

1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性

（2）结节性

2.甲亢：（1）原发性（弥漫性）

（2）继发性（结节性）

（3）高功能腺瘤

3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性）

（2）亚急性（非化脓性）

（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）

4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤）

（2）恶性（癌、肉瘤）

单纯性甲状腺肿

simplegoiter

病因及发病机理：

1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；

2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；

3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。

临床表现

分成三个阶段

・早期甲状腺弥漫性肿大

•出现甲状腺结节

・合并症

临床表现

1.一般无全身症状，BMR正常；

2.甲状腺肿大：

早期弥漫性肿大T结节性肿大（单侧或多侧；单个或多

个结节）；

甲状腺囊内出血时结节可以突然增大；

3.压迫症状：

压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息

压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑

压迫食管：吞咽困难

压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍f面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张

胸骨后甲状腺肿一突向胸骨后一压迫食管、气管

结节性甲状腺肿一恶变继发甲亢

单纯性甲状腺肿诊断

甲状腺肿块：结节、单侧或双侧

家族发病、缺碘地区：

1311显像检查：

B—us/CT:

颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位

预防及治疗原则

预防：集体预防碘化食盐1.0g/日

第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期、妊娠期生理性甲状腺肿。

第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素(30-60mgbid,3-6m)。

第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。

手术指征：

A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起

症状；

B、胸骨后甲状腺肿；

C、巨大甲状腺肿影响生活和工作：

D、结节性甲状腺肿继发甲亢；

E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。

手术方式

弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术

单发结节V3cm：腺叶部分切除

单发结节＞3cm：次全切除术或腺叶切除

散在多结节甲状腺肿：双侧次全切除或甲状腺全切除术

甲状腺机能亢进

的外科治疗

hyperthyroidism

甲亢的分类、发病机制及临床特征

各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以

全身代谢亢进为主要特征

原发性

继发性

高功能性腺瘤

1.原发性甲亢：

在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20〜40岁多发；

弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；

・自身免疫性疾病：血中有刺激甲状腺的自身抗体：

长效甲状腺球蛋白(LATS);和甲状腺刺激免疫球蛋

白(TSI),与TSH受体

结合，加强分泌T3T”

2.继发性甲亢：

在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；

腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；

3.高功能性腺瘤：

.腺体内单个自主性高功能结节；

•结节周围的腺体呈萎缩性改变；

•无突眼，除BMR高以外无特殊；

•病因为结节自主分泌紊乱所至。

二.甲亢的诊断

全身高代谢症状：

急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和

脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。

甲亢体征

甲状腺弥漫性肿大；

甲亢眼症：

Graefe's征：上睑挛缩

Stellwage7s征:突眼少瞬

突眼

Moebius征：眼球聚合

Joffray征：额纹消失

基础代谢率升高

应在完全安静、空腹时进行，正常±10%。

+20〜30%为轻度甲亢；+30〜60%中度甲

亢；+60%以上为重度甲亢。

计算公式

BMR=（脉率+脉压）-111

正常甲状腺在24h以内摄取碘为人体

总量的30〜40%

2小时＞25%

24小时〉50%且⑶|高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即＞50%）,

表示有甲亢。

甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对

甲亢的诊断具有较高的敏感性。

外科治疗

♦甲亢治疗的主要方法：手术、药物、放射性I131

♦常用而有效的方法,90〜95%痊愈；4〜5%复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率

低于1%。

①继发性甲亢，高功能性腺瘤；

②中度以上原发性甲亢；

③压迫症状；胸骨后甲状腺肿；

④药物及1311治疗失败的。

①青少年；

②轻度；

③老年人或有严重器质性病变

(甲亢心除外)。

术前准备

1.一般准备：(1)病人思想工作；

(2)镇静剂；

(3)心率快者用心得安；心衰者用洋地黄。

2.术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：(1)颈部透视或摄

片；

(2)详细检查心脏；

(3)喉镜检查；

(4)测定基础代谢率；

(5)钙、磷测定。

3.药物准备：(1)单纯用I剂；

(2)抗甲状腺药物十I剂；

(3)普秦洛尔：单用或普蔡洛尔十I剂。

术前准备注意的问题

甲亢症状控制得到手术条件：

情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分以下，基础代谢率<+20%

碘剂：

抑制蛋白水解醒，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成,

停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲亢症状，不手术者，

不能服用碘剂

甲状腺手术及注意事项

麻醉：颈丛；气管内插管全麻

显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经

切除腺体：80-90%,保护后被膜，避免损伤甲状旁腺

止血：创口放置引流

术后：

监护生命体征

防止甲亢危象发生

继续服用碘剂

术中和术后并发症

♦呼吸困难及窒息：

(1)原因：①切口内出血压迫；

②喉头水肿；

③气管塌陷。

(2)预防：①术毕床边放气管切开包；

②气管有软化者，行气管切开，

或将两侧腺体残面部分缝在

两侧胸锁乳突肌上。

(3)治疗：①迅速敞开切口清除血肿彻底止血；

②必要时气管切开。

♦喉上神经损伤

损伤外支一环甲肌瘫痪一声带松驰一音调降低

损伤内支一喉部粘膜感觉丧失一误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤;

理疗可恢复。

喉返神经损伤

（1）原因：①手术操作直接损伤，立即出现

症状；

②血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂

时性、3〜6小时恢复。

（2）表现：喉返神经前支一声带内收肌后支

一声带外收肌，一组受损引起声

嘶；双组受损可引起声带麻痹、

失声、呼吸困难.

（3）治疗：暂时性：理疗

双组受损呼吸困难：需作气管切开。

（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，

（2）症状在2〜3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，

甚至喉和膈肌的痉挛，

（3）Chester征（+）（耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽

搐痉挛）；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐），

血钙下降2mmol/L以下；血磷可上升至6mg以上。

（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保

持血供。

（5）治疗：①适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；

②给予钙剂，也可加用VitD35万u〜10万u；

③DT10.（二氢速固醇）；

④罗钙全；

⑤甲状旁腺自体或异体移植

（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退

所至。

（2）表现：术后12〜32小时高热，脉快，烦躁、谙妄，

甚至昏迷。

（3）治疗：①碘剂：口服卢戈氏碘3〜5ml；10%碘化钠

5〜10ml；

②激素；

③镇静剂；

④降温、冬眠；

⑤大量葡萄糖；

⑥心衰者洋地黄制剂，心率快者心得安；

⑦抗甲状腺药物。

（4）预防：BMR降致正常范围方可手术

（1）原因：切除腺体过多或残留的腺体血

供不足。

（2）处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。

⑴原因：①峡部或锥体叶未切；

②切除量不够；

③甲状腺下动脉未结扎。

(2)处理：以非手术治疗为主。

甲状腺炎

thyroiditis

甲状腺炎的分类

分成三种：急性(化脓性)、

亚急性(非化脓性)、

慢性。

临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。

亚急性甲状腺炎

又称DeQuervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎

1.病因和病理：

病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应

和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿

是其特征

2.诊断

1.常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关。

2.多见于30〜50岁妇女。

3.甲状腺炎症表现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部，吞

咽时明显。

4.BMR升高、ESR增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分

离现象

3.治疗

抗生素无效；

肾上腺皮质激素治疗有效，强的松5mgTidfBid,1〜2月，同时用甲状腺干制剂。

停药后复发则加放射治疗

二.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

又称桥本氏(Hashimoto)甲状腺肿

1.病因与病理：

是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。

由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。

血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细

胞表面抗体等

组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。

2.表现：

⑴甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面光滑、质硬；

(2)较大腺肿可有压迫症状：少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；

⑶50%有甲减，部分有一过性甲亢症状。

3.诊断：

甲状腺肿大

BMR降低，但1311摄取率正常或偏低

T3、T4正常或降低。

穿刺活检

多种抗甲状腺抗体阳性

4.治疗

甲状腺干制剂试验性治疗有效：150mg〜200mg。

一般不宜手术。如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片；是本病时，应保留

较多的甲状腺组织，以免导致甲减。

甲状腺腺瘤

thyroidadenoma

是最常见的甲状腺良性肿瘤

滤泡状腺瘤：较常见。

乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。

1.多发生于40岁以下妇女。

2.颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单

发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。

3.乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体

积可以在短期内增大，局部出现胀痛。

4.BUS

1.甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流

行区。

2.甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结

节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多

演变为多个结节。

3.病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织

正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没

有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。

20%-甲亢；10%—恶变，原则手术

1.腺瘤摘除术：小的肿瘤

2.患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）

3.切除标本行快速冰冻切片检查

甲状腺癌

Thyroidcarcinoma

临床表现的共性

1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下移

动度减低。

2、压迫、侵犯症状：

（1）压迫喉返神经一声嘶；（2）压迫颈交感神经节-Horner氏综合征：同侧

瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧

面部无流汗。

（3）压迫气管、食管一呼吸困难、吞咽困难。

（4）侵及颈从浅支一耳、枕、肩疼痛。

3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。

二.四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则

♦乳头状腺癌

1.占成人60%和儿童的全部，多见年轻女性。

2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋

巴结。

3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患

侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加

淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧

淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。

♦滤泡状腺癌

1.占20%,多见中年人。

2.中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转

移同时进行，主要是肺和骨的转移。

3.治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌；

中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留

的越少越好；再试用放射碘治疗，不作

淋巴结的清扫。

♦未分化癌

1.占15%,见老年人。

2.高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神

经、气管、食管，转移肺、骨等处。

3.治疗原则：不用手术，外放射治疗。

♦髓样癌

发生于滤泡旁细胞（C细胞）

1.恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往

往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、

骨。

2.产生5-HT和降钙素二种生物特性，产

生类癌综合征、小便5—HAA（五羟呼|跺

乙酸）和低血钙症状。

3.治疗原则：手术切除+淋巴结清扫。

甲状腺结节的

诊断及处理原则

甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块

是良恶性，选择手术方法是重要的。

一.诊断

（-）病史

1.儿童期甲状腺结节50%是恶性；

2.男性，特别是年老人的单发结节也多为

恶性；

3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短

期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。

（二）体检：

1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。

2.腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小，

往往有同侧的淋巴结转移。

（三）扫描（叫或99M铸）：

1.甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。

2.甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。

3.甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘

可清楚、亦可模糊。

4.热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷

结节不能确定，继续查以下三个方面：

⑴扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐；

⑵75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节；

⑶温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出

现冷结节则为良性。

（四）其它

穿刺细胞学检查（A.B.C）

甲状腺活切；

超声波；

CT；

动脉造影；

经皮甲状腺淋巴造影（TLG）

二.结节的处理原则

多发结节：

一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节

可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。

单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术切除；冷结节多需

手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性

可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待。

手术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应连同包膜和周围1cm

宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；

颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗（左甲状腺素钠片）

若第一次手术为良性病变，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追根治

性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。

思考题或练习题

1.结节性甲状腺肿的手术指征？

2.何谓BMR及其计算方法？

3.甲状腺功能亢进手术治疗指征？

4.甲状腺功能亢进的药物术前准备方法？

5.甲亢常用的特殊检查方法？

6.甲状腺功能亢进手术的主要并发症？

7.甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法？

8.何谓分化型甲状腺癌，年龄与分化型甲状腺癌预后的关系？

9.甲状腺癌病理类型、特点及处理原则？

10.甲状腺各类结节的处理原则？

本章所需掌握内容：

•1.乳房应用解剖及生理；

•2.乳房体格检查及辅助检查；

•3.急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗及预防；

•4.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗；

•5.乳房纤维腺瘤的病因、临床表现、诊断及治疗；

•6.乳腺癌流行病学、病因、病理类型及转移途径、TNM分期、临床表现、诊断、治

疗及预防；

,重点：

•1.乳房疾病特殊检查的选择及检查报告的解读；

•2.乳房脓肿的诊断、切开引流手术切口的选择；

•3.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗

•4.乳腺癌的淋巴转移途径；乳癌的临床表现；乳癌的诊断方法；手术方式及适应证。

•难点：

•1.乳房的淋巴输出途径和腋区淋巴结分组；

•2.乳腺癌的TNM分期；

•3.乳腺癌分子生物学研究进展及乳腺癌分子生物学分型。

•乳房的解剖生理

・15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶

•乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成

•小乳管乳管乳头

乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位

•乳房的淋巴引流途径

四个输出途径

•经胸大肌外侧缘淋巴管一同侧腋窝淋巴结一锁骨下淋巴结一锁骨上淋巴结一胸

导管（左）或右淋巴导管入静脉血流

•向内侧一肋间淋巴管一胸骨旁淋巴结一锁骨上淋巴结一如上途径一静脉

•两侧乳房间在皮下的交通淋巴管一从一侧乳房引流到对侧。

•乳房深部淋巴网一腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管一肝脏

•乳房的淋巴分组和引流范围

以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：

•I组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、

胸大小肌间组的淋巴结

•II组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结

•III组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结

•乳房检查

一.视诊：

•一般视诊

⑴对称性

⑵局限性皮肤隆起

⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）

⑷单侧乳房表面静脉

曲张

2、乳头

⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶。

⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿。

⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。

3、乳房皮肤

⑴乳房皮肤红肿乳房炎症。

⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性

乳癌。

⑶乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房

表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。

•二.扪诊：

•乳房检查的顺序

・肿块

•腋窝淋巴结（四组）

•乳头溢液的性状

•乳汁样

•浆液性

•浆液血性

•血性

•粘稠性

•脓性

•水性

•乳头溢液性状与乳腺疾病

•鲜红色血性溢液导管内乳头状瘤导管内癌

•棕褐色溢液导管内乳头状瘤乳腺囊性增生病

•乳汁样溢液生理性内分泌肿瘤

•浆液性无色溢液月经期早期妊娠乳腺囊性增生病

•脓性溢液急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎

•三.特殊检查

（一）乳房的X线检查

1.铝靶摄片：

•良性病变一一块影密度均匀，周围有透亮度高

的脂肪圈，钙化影粗大而分散。

•恶性病变一一块影不规则、分叶状、中心密度

高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。

2.平板静电摄影：有边缘加强效应。

3.乳管造影：乳管内病变的性质。

・B型超声结合彩色多普勒检查：

鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对

肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。

•热图像：

系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。

•红外线扫描：

利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。

另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。

•（三）.活组织检查：

组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法

1.活切病检：

有促进癌转移的可能。

2.针吸细胞学检查：

80〜90%正确诊断率。

3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织

检查：

此法定位准，取材多，阳性率高。

•（四）其它：

1.同位素32P扫描：

2.乳头溢液涂片细胞学检查：

3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查:

•乳管内视镜

一种全新的检查方法和诊疗手段

❖操作简单创伤小

直观乳管内病变

❖对乳管内微小病变诊断率高

❖可重复性

•乳腺疾病的分类：

•急性乳腺炎

acutemastitis

•一.病因：

除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：

1.乳汁淤积（1）乳头过小或内陷；

（2）乳汁过多或吸奶过少；

（3）乳管不通。

2.细菌侵入：细菌f沿淋巴管侵入/经乳

管侵入。

•二.临床表现：

可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。

•第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；

•第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、

WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；

•第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有

脓。

•三.治疗：

停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚

1.5mgTido

2.局部热敷或理疗。

3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药

物全身应用。

4.脓肿切开引流：

(1)切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部

及乳房后脓肿。

(2)放射状切口：乳房浅脓肿。

(3)引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；

沟通间隔，充分引流；记清引流

条数目。

四.预防：

①纠正乳头内陷；

②养成良好哺乳习惯；

③尽量排空多余乳汁；

④预防乳头损伤；

⑤经常清洁乳头；

⑥注意婴儿口腔卫生。

乳房囊性增生病

mastopathy

乳腺囊性增生病的特征：

常见于25〜40岁

增生发生于：

-腺管周围伴有大小不等的囊肿形成

-腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张

-小叶实质增生

一.病因

•与卵巢功能失调(黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致)。

•部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常

•有较多的流产率，症状与月经周期有关。

•二.临床表现

1.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。

2.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，

大小不一，肿块结节状质韧而不硬。

3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。

4.有2〜3%恶变：应注意有无迅速增长或质地变

硬的单个肿块出现，一旦有，

高度怀疑恶性可能。

三.治疗

1.无特殊的方法，但多数在数月〜1〜2年

间可以自行缓解，多不需特殊治疗。

2.中药逍遥散。

3.雄激素、三苯氧胺。

4.上述治疗无效、发现局部病变有明显改变

时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显

著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变

时，则行乳房根治性切除术。

乳房纤维腺瘤

breastfibroadenoma

•—.病因

­与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素

敏感性异常增高。

•18〜25岁多发；15%为多发性。

•最常见的乳房良性肿瘤（3/4）

•二.临床表现

•主要是乳房肿块，与月经周期无关。

­多见于乳房外上象限，75%单发，少数多发。

•质硬、光滑、活动。

•有恶变的可能。

•手术切除，肿块应常规送病检。

•乳管内乳头状瘤

intraductalpapilloma

•一.病理

•可见于任何年龄的成年妇女，40〜50岁多发。

•多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。

•二.临床表现

1.乳头血性溢液：

2局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞

乳管时。

3.肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压

肿块出现乳头溢液。

4可以经乳管造影见有膨大的乳管。

•三、辅助检查

•乳管造影

•乳管内视镜

•三.处理

因有6〜8%病例发生恶变，应早期手术切除。

1.在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在

内的乳腺组织。

2.年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。

3.恶变时行乳癌根治术。

•乳腺癌

•流行病学资料

❖全球范围：乳腺癌发病率均逐年上升

美国

1930发病率持续上升，1940-1982升高65%

1973-1995乳腺癌发病率上升了10%-51%»

❖1950亚洲低发国家乳腺癌发病率几乎翻番

,一.病因

1、发病二个高峰期：

・45〜49岁（更年期）和60〜64岁。

・45〜49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。

•60〜64岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。

2.Ei（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。

3.与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或

未哺乳的乳癌发病率高。

4.家族史：

一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍

5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系：

尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有

关

6.其他：

营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激

环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，

而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高

二.病理类型

1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好

2.早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好

3.浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗

腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好

4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；

分化低，预后差

5.其它：罕见癌

三.转移途径

1.直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。

2.淋巴转移：（四个输出途径）

⑴经胸大肌外侧缘淋巴管一同侧腋窝淋巴结一锁骨下

淋巴结一锁骨上淋巴结一胸导管（左）或右淋巴导

管侵入静脉血流―远处转移。

⑵向内侧一胸骨旁淋巴结f锁骨上淋巴结->如上途径

一静脉。

⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管f从一侧乳房转移

到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结

⑷乳房深部淋巴网一腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管

肝脏。

3.血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接

侵入血循环。主要是肺、骨、肝

四.临床表现

最多见乳房的外上象限（45〜50%）,乳头、

晕（15〜20%）,内上象限（12〜15%）。

1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬,

境界不清，不易推动。

2.乳癌局部体征

⑴癌肿处皮肤凹陷：侵及Cooper's韧带，“酒窝征”

⑵乳头内陷和乳头偏位：

⑶“橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。

*

3.侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：

4.远处转移：⑴腋窝淋巴结肿大，可以引起上

肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿

大；对侧腋窝淋巴结肿大

⑵肺转移：胸痛、气急。

⑶肝转移：肝肿大、黄疸。

・5.二种特殊乳癌：

⑴炎性乳癌：

①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。

②乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期

内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。

③转移早而广，预后极差。

⑵乳头湿疹样乳癌：

①乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，

继而乳头内陷、破损。

②乳晕深部扪及肿块。

③恶性度低，转移慢。行乳癌根治术。

•五.辅助检查

（一）活组织检查：

针吸细胞检查术中快速冰冻空芯针穿刺

（二）X线检查：

（1）乳腺铝靶：致密、不规则、毛刺状阴影

（2）乳房干板照像：有边缘效应，准确90%

（3）乳管造影：诊断乳管内病变。

（三）皮肤温度测定

（四）乳房红外线检查

•六.乳癌分期：T（原发癌）NM

•To.原发癌未查出

•Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）

•Ti：癌瘤长经W2cm

•T2:癌瘤长经＞2cm,W5cm

•T3：癌瘤长经＞5cm

•T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌

•六.乳癌分期：TN（淋巴结）M

•No：同侧腋窝无肿大淋巴结

•%:同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动

•N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连

•N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移

•六.乳癌分期：TNM（远处转移）

•Mo：无远处转移

•Mi：有锁骨上淋巴结转移或远处转移

•六.乳癌分期：TNM

•。期：TisNoM。

•I期：TxNoMo

•II期：To-iNiMo,TzNgMo,T3N0M0

•HI期：TgNzMoJsNr2M0J4任何NMO,任何TN3Mo

•W期：包括Mi的任何TN

•七.治疗原则

•有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，

余为辅助治疗。

•手术治疗的适应征：临床分期的0、I>II及部分III期的病人

•手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人

•首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能

•(―).手术治疗：

•第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术,如病理报告有腋窝淋巴

结的转移，可手术后追加放疗。

•第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定

加用放疗；胸骨旁一扩大根治术。

•第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治疗或全部放疗。

•第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。

有晚期征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃

者可行姑息性单纯乳房切除术。

1.乳癌根治术

(radicalmastectomy)

•皮肤切除：距肿块3cm以上

•手术范围：上：锁骨

下：腹直肌上段

夕卜：背阔肌前缘

内：胸骨旁或中线

•切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结

•2.乳癌扩大根治术

(extensiveradicalmasteectomy)

手术有以下范围：

•乳癌根治术

•胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫

•3.乳癌改良根治术

(modifiedradicalmastectomy)

,术式一：

-保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术

•术式二：

-保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结

•4.全乳房切除术

(totalmastectomy)

,手术范围：

-整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜

•适用于：

-原位癌

-微小癌

-年迈体弱不宜行根治术者

•5.保留乳房的乳癌切除术

(lumpectomyandaxillarydissection)

•完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残

留

•腋窝淋巴结清扫

•术后加强辅助治疗

•(二).化疗：

(chemotherapy)

•凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，则复

发率更高，提示在手术时，已有血运的播散。

•术后早期，联合化疗

•指征：

-浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者

-腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤＞2cm；组织学分化差；ER和PR

(-);S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因C-erbB-2有过度表达者

•CMF方案：环磷酰胺一氨甲喋吟一5-FUo

•(三).内分泌治疗：

(endocrinotherapy)

•激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关系。把月经中止后1年作为绝经前

与绝经后的分界线。

•绝经前一一绝经措施、卵巢切除或X线照射卵

巢以达到抑制乳癌及转移灶的目的。

雄激素对骨骼转移较为满意。

ER(+)者对激素的治疗效果好，

可用Tamoxifen进行治疗。

•绝经后5年以上一一雌激素，

乙烯雌酚2〜5mTid,2月效果明显，维持

12—18月。

•(四).放射治疗：

(radiotherapy)

•放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较

好。

•指征：主要适用II期以后的病例

-术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者

-阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上阳性

-胸骨旁淋巴结阳性

-癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者

•单纯放疗效果不满意。

•治疗理念的转变

❖1894年Halsted

乳腺癌根治术5%60%

理论基础：离心性

挑战：扩大超扩大

♦：♦1950年Fisher全身性疾病

淋巴结阴性的早期乳腺癌，术后10年内有近30%会出现复发或转移

早期乳腺癌1.0cm微转移灶

❖局部与全身治疗相结合

•1990年EBCTCG乳腺癌辅助性全身治疗的前瞻性随机临床试验数据

协作单位133个

❖入组患者77000例

❖化疗或三苯氧胺可显著降低乳癌患者术后的年复发率和死亡率

<50岁辅助性化疗效果显著

>50岁三苯氧胺更有效

辅助性治疗的相对疗效受年龄，雌激素受体状况的影响；与局部淋巴结浸润的数目

无关。

❖联合化疗优于单药化疗

•乳腺癌新辅助化疗

❖背景

治疗理念演变

LN(-)20-30%

LN(+)70-80%

*名称

Primarychemotherapy

Inductionchemotherapy

Preoperativechemotherapy

Neoadjuvantchemotherapy

•思考题或练习题：

•1.急性乳腺炎病因和治疗原则？

•2.乳头湿疹样乳腺癌的临床特点？

•3.炎性乳腺癌的临床特点？

•4.乳癌的淋巴转移途径？

•5.乳癌的分期与治疗方式的选择？

•6.乳癌激素受体检测的意义？

腹外疝

Hernia

安徽医科大学第一附属医院

颜蕴文

•本章所需掌握内容

•1.腹外疝病因、病理解剖、临床类型；

•2.腹股沟区解剖、腹股沟疝发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗;

­3.股管的解剖、股疝的病理解剖、临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗；

•4.切口疝、脐疝、白线疝及造口旁疝的诊断及治疗。

,重点：

•1.腹外疝临床类型及鉴别；

•2.斜疝与直疝的鉴别及腹股沟疝的鉴别诊断；

•3.成人腹股沟疝的传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术的手术要点、

适应证及优缺点；

•4.嵌顿及绞窄性疝的处理原则。

,难点：

•1.腹股沟区的解剖概要(包括腹股沟管、直疝三角、股管和股三角、腹横筋膜、腹

膜前间隙、Retzius间隙、Bogtos间隙、能耻束、肌耻骨孔、危险三角、死亡冠及疼

痛三角等概念)；

•2.临床常用疝修补材料的种类及选择；

•3.复发性疝处理原则。

•腹外疝的概念

・体内任何脏器或组织离开了原来的部分，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、

孔隙进入另一部位，称为“疝”。

•腹外疝:腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出。

•腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。

,病因

腹壁强度降低和腹内压增高二大因素：

1.腹壁强度降低：

⑴解剖的薄弱处：见于某些组织穿过腹壁的部

位，如精索或子宫园韧带穿

过腹股沟管、股动、静脉穿

过股管、脐血管穿过脐环处，

白线。

⑵手术切口愈合不良等。

2.腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难。

■病理解剖

•有疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物

-疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分

-疝囊：壁层腹膜的突出部

-疝囊以外的各层组织

•疝内容主要是小肠，大网膜次之

-其它：盲肠、阑尾等少见

•疝的类型

⑴易复性疝(reduciblehernia)：

腹股沟区肿块，可以还纳入腹

腔，站立时，腹腔压力增高时肿块

又出现。

⑵难复性疝(irreducriblehernia)：

疝内物反复.突出致囊颈处摩

擦，产生粘连，疝内容物不能完全

回纳。

⑶滑动性疝：

盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随

之下移而成为疝囊壁的一部分。

⑷嵌顿性疝(incareratedhernia)：

■最容易嵌额的是股疝；疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物可以强行扩张疝

囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，有将内容物卡住，使其不能回缩。

•肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿、动脉搏动尚存在。

•嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常。

•疝的类型

⑸绞窄性疝(strangulatedhernia)：

•嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕

动能力，终于黑变坏死。

•嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段，在临床上很难区分。

儿童疝：

疝环较柔软，嵌顿后少发生绞窄

•疝的类型

(6).肠管壁疝(Richterhernia)：

嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分

(7).Littrehernia：

嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel憩室

(8).W疝：

逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠裆之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和

腹腔内肠管可以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死

•腹股沟疝

分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝

•斜疝一一位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出、向下、向内、向前经过

腹股沟管，再穿出腹股沟外环，进入阴囊。

•直疝一一从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过腹股

沟管,不进入阴囊。

斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外疝的90%；男性多于女性，右侧多于左

侧。

•腹股沟的解剖

1.腹股沟区解剖层次：由浅至深，由以下各层

(1，皮肤、皮下组织和浅筋膜

(2).腹外斜肌腱膜；

•腹股沟韧带；

•陷窝韧带；

•耻骨梳韧带；

•外环(皮下环)：

•腹股沟的解剖

⑶腹内斜肌和腹横肌：

联合键：由腹内斜肌和腹横肌融合形成；

⑷腹横筋膜：有一卵园形裂隙即内环(腹环)

形成耻骨束

⑸腹膜外脂肪和壁层腹膜：

•2.腹股沟管：长4-5cm；

前壁：腹外斜肌腱膜及外侧I/3部

有腹内斜肌覆盖；

后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧1/3

的联合键；

上壁：腹内斜肌、腹横朋的弓状下缘；

下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。

内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。

外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。

*

3.直疝三角：

外侧：腹壁下动脉；

内侧：腹直肌外缘；

底边：腹股沟韧带。

4.股管：

内侧：长收肌外缘；

外侧：缝匠肌内缘；

上底：腹股沟韧带。

•腹股沟疝的发病机制

•先天性解剖异常

-鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全

-右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹股沟疝较左侧多见

•后天性腹壁薄弱或缺损

-腹横肌和腹内斜肌发育不全

-腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离

-腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高

--临床表现及诊断

（一）易复性疝：

1.腹股沟区肿块：在咳嗽及站立时出现，平

卧或用手法可以还纳，难

复性疝时不能完全还纳。

2.局部胀痛：

3.消化不良或便秘等症状：

难复性疝：症状不能完全还纳+2+3症状。

•（二）嵌顿性疝：

1.疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳，

紧张而发硬，

有触痛。

2.机械性肠梗阻表现：腹痛，恶性，呕

吐，腹胀，肛门

停止排便及排气。

•（三）绞窄性疝：

1.疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襟

坏死穿孔而疼痛缓解。

2.疝外被盖组织的急性炎症。

3.全身中毒及感染症状。

4.绞窄性肠梗阻表现。

•（四）直疝：

1.老年体弱者。

2.腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现

半球形肿块，平卧位自行消失。

•（五）斜疝与直疝的鉴别：

1.术前鉴别：回纳后压住内环，不突出的是

斜疝；疝仍可突出的是直疝。

2.术中鉴别：精索在腹壁下动脉外侧的是斜

疝；精索在腹壁下动脉内侧的

是直疝。

•斜疝与直疝鉴别要点

斜疝直疝

发病年龄儿童及青壮年老年

突出途径腹股沟管、进阴囊直疝三角、不进阴囊

疝块的外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形、基地较宽

回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系精索在疝囊后方在疝囊的前方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧在内侧

嵌顿的机会较多及少

•二.鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液：

（1）肿块完全在阴囊内，其上是可以清楚地摸

至!I；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿

块有柄蒂通入腹腔深处。

（2）透光试验阳性。

（3）睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在

肿块后方扪及睾丸。

2.交通性鞘膜积液：

挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积

可以逐渐缩小。

3.精索鞘膜积液：

肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可

见肿块移动。

4.隐睾:

阴囊内睾丸缺如。

5.急性肠梗阻：

诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查

腹部和腹股沟。

三治疗

（-）非手术治疗

1.非外科手术治疗指征：

(1)一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。

(2)老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手

术者：疝气带。

2.嵌顿性疝原则上应急症手术，有以下情

况，手技复位指征：

(1)肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝环

较松者；

(2)嵌顿时间在3〜4小时以内，局部压痛不明显，

也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；

(3)老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襟

尚未绞窄坏死者。

•(二)手术治疗

•禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱

水、妊娠等腹腔压力增高时。

•手术方法为：

-传统的疝修补术

-无张力疝修补术

-经腹腔镜疝修补术

•1.传统疝修补术

•手术的基本原则：

-疝囊高位结扎：

-疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁

-疝成形术：应用自体组织或修补材料

*

(1).疝囊高位结扎术：

•适应征：

-婴幼儿

-绞窄性肠梗阻因肠坏死而.局部有严重感染

•手术方式：

显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊

*

包括：内环修补；腹股沟壁修补一一前壁/后壁修补。

,Ferguson氏法：加强腹股沟管前壁

-在精索前方，将腹内肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上

-适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。

•(2).疝修补术：

加强腹股沟管后壁

,Bassini氏法：

-在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜

肌与腹外斜肌腱膜之间。

-适用：斜疝、直疝。

Halsted氏法：加强后壁

-精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移动

至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。

-适用：老年人后壁薄弱者。

•(2).疝修补术：

,Mcvay氏法：加强后壁

-在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上

-适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。

•(2).疝修补术：

,Shouldice法：加强后壁

-将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，然后两叶重叠缝合，即先将外下

叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于骼耻束上，再造内环；余同

Bassini手术

•以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、松驰、腹股沟管后壁较为薄弱的病

人。

Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝

-(3).疝成形术

•用自体同侧腹直肌前鞘瓣、阔筋膜以及人造材料等加强薄弱部分或填补缺损。

•适用：巨大的腹股沟斜疝、直疝、腹股沟管后壁严重缺损、周围组织纤弱，难以修

补者。

•2.无张力疝修补术

(tension-freehernioplasty)

•手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，将充填物(Marlex网)充填疝环的缺损，

后壁加用补片

•优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间

•3.经腹腔镜疝修补术

•经腹膜前法

•完全腹膜外法

•经腹腔内法

•(三)嵌顿性、绞窄性疝处理原则：

1.需急症手术以解除梗阻：防止疝内容物坏死并

解除肠梗阻。

2.必要的术前准备：纠正水电酸碱平衡、输血。

3.手术的关键在于正确判断肠管(疝内容物)的

生命力，根据病情确定处理方法。

(1)根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、

相应的肠系膜内有无动脉搏动，判断肠管的

生机。

个肠管有生机未坏死一一按易复性疝处理。

个判断生机不明一一系膜根部封闭、热盐水覆

盖、肠管暂回腹腔；肠管变红、蠕动恢复、

系膜动脉搏动恢复、则回纳腹腔，否则按肠

坏死处理。

中肠坏死一一一期切除吻合，加疝囊高位结扎

术。不作疝修补术。

(2)绞窄物为大网膜应予以切除。

•4.嵌顿性疝手术处理注意：

①如嵌顿的肠伴较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠裨的活

力，还应检查位于腹腔内的中间肠裆是否坏死。

②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。

③少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在

术中切开疝囊时无肠伴可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠伴于

腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。

④凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝

修补术，以免因感染而致修补失败。

•5.复发性腹股沟疝的处理原则

类型:腹股沟疝修补术后发生的疝

⑴真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发

生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。

(2)遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，

如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中

又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。

⑶新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功

的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的相同或不相同，但解剖部位

不同，为新发疝。

•5.复发性腹股沟疝的处理原则

处理原则w

•行再次疝修补术

•有经验的手术医师

•修补方式个体化，一般行补片的无张力疝修补术

・股疝

femoralhernia

•定义：疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。

•股疝多见于中年以上的妇女，因其女性骨盆较宽广、联合肌腱和陷窝韧带较薄弱、

以致股管上口宽大松驰的缘故。

•股管的解剖

•狭长的漏斗形间隙，长约1〜1.5cm,上下二口。

,上口：即股环，@1〜1.25cm,有股环隔

膜覆盖，前沿为腹股沟韧带；后缘为耻

骨梳韧带；内缘为陷窝韧带；外缘为股

静脉。

•下口：卵园窝。

•病理解剖

1.腹压增高一腹腔脏器一股环一股管。

2.股疝最易嵌顿，内容物多为小肠/大

网膜。

因为：♦股管是垂直的；

♦疝块在卵园窝处向前转折形成一

锐角；

♦股环本身较小，周围多坚韧的韧

带。

,临床表现

1.易复性股疝：

♦卵园窝处可复性肿块，患处肿胀、痛感，平

卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失；

♦因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。

2.嵌顿性股疝：

♦卵园窝处肿块伴疼痛；

♦急性机械性肠梗阻症状。

•鉴别诊断

1.斜疝：

斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环；

股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环。

2.脂肪瘤：

脂肪瘤基底不固定，活动度大；股疝基底固定

而不能被推动。

3.肿大淋巴结：

可在同侧下肢找到原发灶，外观呈椭圆型；股

疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。

4.