外科个论考试

普外科综合复习（2009级一大班p.m.整理2012.6.18）

颈部疾病

甲状腺疾病

1解剖生理概要：略

2单纯性甲状腺肿simplegoiter

i.病因

1.碘缺乏

2.甲状腺素需要量增加，如怀孕

3.甲状腺素合成分泌障碍

ii.病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性

甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也

可以恶变。

iii.治疗原则

1.补充碘，20岁以下可以给甲状腺素

2.手术治疗：见以下手术指征

3甲状腺功能亢进

i.需要外科治疗的

1.原发性甲亢：GD,乃TSAb所致自身免疫病

2.继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发

的甲亢

3.自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。

ii.诊断

1.病史体征

2.基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%,

升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、＞60%重度

3.摄碘率、甲功五项

iii.外科治疗（掌握）

1.手术指征

甲、继发甲亢或高功能腺瘤

乙、中度以上原发甲亢GD

闪、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿

丁、药物治疗复发或坚持用药有困难者

2.手术前准备

甲、降低心率、做好术前检查

乙、药物准备

i.先用硫胭类控制症状，观察脉率和BMRo然后改用

碘剂2周。（硫麻类可致甲状腺充血）

ii.开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑

制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。

iii.普蔡洛尔+碘剂。禁用阿托品。

3.手术并发症

i.术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、

气管塌陷引起

ii.喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困

难神志窒息，需要气管切开。

iii.手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶

可以避免

iv.甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状

腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、澹妄等。

治疗：

1.碘剂

2.氢化可的松

3.丙硫氧嗑咤

4.镇静剂

5.降温

6.静脉输入葡萄糖补充能量

7.洋地黄用于心衰者

4甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞

乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌

发病率60%20%7%15%

好发30-45女50-70

恶性程度低中中高

颈淋巴结转移早10%可有，转移远早，50%

远处转移少10%可有迅速

预后好较好较差极差1-3月

治疗*患侧全切+峡同乳头状癌。甲状腺全切+姑息性外放射

部+对侧大部如有远处转颈部及上纵隔治疗

切除。移，行甲状腺淋巴结清扫

有颈淋巴结转全切+颈淋巴

移行同侧颈淋结清扫+放射

巴结清扫，无碘治疗。

则否

甲状腺肿物鉴别:

单纯甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲rrj几—

肿块特点肿大，弥漫，肿块,单发，肿块，单个，弥漫性、对称

对称，无痛，稍硬,无痛，硬，不活动，肿大，无痛、

质软光滑光滑，活动不平质软光滑，上

下活动

颈部肿块的诊断处理原则

慢性淋巴结炎转移性肿瘤恶性淋巴瘤甲状腺舌管囊肿

性质、来继发于头颈部鼻咽部和甲状Hodgkin、非先天畸形，15

源炎性病灶腺癌转移瘤多hodgkino见于岁以下儿童，

见，或virchow男性青壮年男童多见

淋巴结转移瘤

考虑消化系统

肿瘤

肿块特点蚕豆大小，质地单发、质地较颈侧区、散在、颈前区中线舌

梢硬，表面光硬、可以推动、稍硬、可活动、骨下方圆形肿

滑，可以推动，无痛。以后增多无压痛。以后块。边界清楚，

轻度压痛或不呈结节状、固粘连成团生长有囊性感，随

适定、痛。迅速。吞咽活动

处理处理原发病灶，病理检查手术切除

本身不必治疗

乳腺疾病

解剖

1乳房淋巴引流

i.±:尖淋巴结

ii.下：隔上淋巴结

iii.内：胸骨旁淋巴结

iv.外：胸肌淋巴结，主要

急性乳腺炎Acutemastitis

1病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症

2诊断：

i.局部红肿热痛

ii.白细胞计数

iii.与炎性乳腺癌鉴别

3治疗

i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎

ii.有脓肿时切开引流

囊性增生病Fibrocystichyperplasia

1病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生

2临床表现：

i.具有周期性，疼痛与月经有关

ii.双侧乳房腺体增厚，疼痛

iii.乳头溢液，浆液型，少有血性

iv.触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻

度压痛

3病理活检明确诊断，可以中医治疗

纤维腺瘤adenofibroma

1病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁

2临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可

以移动、无压痛、无其他自觉症状。

3治疗：手术切除。

导管内乳头状瘤intraductalpapilloma

1病因：内衣污染等

2特点：乳头血性分泌物

3诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞

4治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除

5预后：罕有癌变，预后良好

乳腺病纤维腺瘤乳头状瘤乳癌

年龄40204040-60

病程慢慢慢快

疼痛周期性无无无

肿块数目多个单个不易触及单个

肿块边界不清清楚不易触及不清

活动度不受限不受限不受限受限

乳头溢液少数血性、棕无血性溢液血性、黄色、

黄色绿色

转移病灶无无不易触及局部LN

脓肿形成无无无无

乳腺癌BreastCancer

1病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关

2病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌

3转移途径

i.局部扩展

1.使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样

改变

2.侵犯皮肤形成溃破

3.皮肤卫星状结节

4.乳头受累，产生乳头派杰病

ii.X淋巴道转移：3条途径

1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结

2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结

3.向后侵入胸大、小肌间淋巴结

iii.血行转移：肺＞骨＞肝

4临床表现

i.肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不

光滑

ii.局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头

派杰病、卫星状结节。

iii.淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动,

以后数目增多融合成团，并且粘连。

5辅助检查：

i.铝靶X线

ii.B超

iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查

6TNM分期：

i.根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。

ii.T为原发肿瘤的情况，其大小

iii.N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合

iv.M为远处转移的情况，有或无

7治疗

i.手术

1.根治术：川期

2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期

3.大小胸小肌都保留改良根治术：I期

4.保留乳房的术式：I期和IIA期

ii.化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗

iii.放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶

iv.内分泌治疗：ER、PR阳性者

胸部损伤

肋骨骨折Ribfractures

1治疗

i.单纯肋骨骨折：单根骨折或多根单处骨折，无反常呼吸，亦不合并

其他胸骨脏器损伤，故原则是止痛、防止肺不张和感染。

1.胸带外固定：由下至上叠瓦样包扎

2.化痰药：防止肺不张和肺部感染

3.镇痛药

ii.连枷胸Flailchest,为4根以上多处肋骨骨折，会引起反常呼吸导

致缺氧，影响回心血量，需要紧急处理。

1.吸氧

2.保持气道通畅：雾化吸入、体位排痰、气管插管切开

3.止痛：可用连续硬膜外镇痛泵

4.抑制反常呼吸

甲、局部加压包扎：容易导致胸壁局部畸形，仅用于急救

乙、巾钳重力持续牵引：效果可靠，不至畸形，但限制活

动

丙、机械正压通气：呼吸内固定，缺点是如果有肺挫伤的

话正压通气可以加重之。气胸、休克是相对禁忌。实施前

需要先放置闭式引流、补充血容量。

丁、手术内固定：只在手术时顺便施行。

iii.胸骨骨折Sternalfracture：少见，胸前区剧痛

1.检查心脏心包有无损伤

2.卧床休息可痊愈。有移位则用悬吊牵引法或手术钢丝内固定。

气胸Pneumothorax

1病理生理

i.闭合性气胸：骨折后刺破胸膜，随即自行闭合。轻度不明显，重度

有胸闷胸痛，气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱。X线见肺

部塌陷，反应性胸腔积液。

ii.开放性气胸：刀枪火气所伤，不易闭合。

1.伤侧肺气压与大气相等，健侧呼吸受阻

2.纵隔摆动：吸气时向健侧移位，呼吸时回到伤侧

3.

iii.张力性气胸：高压性气胸，见于支气管破裂或贯通伤，吸气时空气

可以进入胸膜腔，呼气时不能出去。肺萎陷并挤压健肺甚至形成皮

下气肿。最为危险。

2治疗

i.少量闭合性气胸＜30%不需治疗，1-2周自行吸收

ii.大量气胸穿刺抽气多不满意，应行胸腔闭式引流术，抗感染。

iii.开放性气胸：现场急救应该先封闭伤口、固定使之转变为闭合性气

胸，穿刺抽气减压。送至医院后给氧、输血补液纠正休克，并做闭

式引流，再清创缝合。

iv.张力性气胸

1.立即排气使之变为暂时的开放性气胸，用注射器针头在伤侧第

二肋间锁骨中线处刺入胸腔，达到排气减压效果。闭式引流后

一般肺小裂口可以在3-7日内闭合，如插管后漏气还是严重，

提示肺、支气管裂伤，应行胸腔镜或剖胸检查。

V.剖胸探查指征：

1.已行胸腔闭式引流1周仍有漏气或肺膨胀不全

2.气胸合并胸腔内活动出血

3.怀疑有气管或支气管大的裂伤或断裂

血胸

1临床表现及诊断

i.少量血胸出血量＜500mL无明显症状体征

ii.5007500：面色苍白、四肢湿冷、呼吸困难

iii.＞1500：明显呼吸困难和休克

2治疗原则：放休克、止血、清除胸腔积血、处理并发症，首选胸腔闭式引流。

i.有活动性出血：首次引流＞1000ml或引流＞200ml,连续3小时

ii.血胸已凝固，胸管引流不畅，尽早行血肿清除术。手术时机应该限

制在受伤2周内。

创伤性窒息

1概念：创伤性窒息是由于严重胸部挤压伤所致。机理是受到挤压时候声门紧

闭，胸腔压力上升，SVC内血液倒流回上半身，引起头、肩、上胸部组织

内毛细血管破裂，血液外溢。

心脏破裂

1右心室破裂常见，常因大出血或急性心包填塞死亡

2心包无裂口者若心包腔内血液积聚＞100ml,可使心包腔内压力升高，形成心

包填塞，舒张受限，循环衰竭

3怀疑心包填塞：Beck三联征，心音弱逮，静脉压升高且崩等脉怒张，血压降低。

4治疗：解除心包填塞，缝合心脏

脓胸

脓胸：是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.

致病菌进入胸膜腔的途径:①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术

污染胸膜腔②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等，通过

淋巴管侵犯胸膜腔③血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环

进入胸膜腔

全脓胸：大量渗出液体布满胸膜腔时称~

急性脓胸的治疗原则：①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素②彻底排

净脓液使肺早日复张③控制原发感染，全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水

和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚

慢性脓胸的治疗原则：①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原

因和脓腔③尽力使受压的肺复张恢复肺的功能，

常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术，

肺部疾病

肺癌

1概念：是起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。

2病理类型：

i.鳞状细胞癌：常见，放化疗敏感

ii.腺癌：与吸烟关系不大，对放化疗不敏感。

iii.大细胞癌：少见，最容易发生脑转移

iv.小细胞癌：未分化小细胞癌，恶性程度高。放化疗很敏感，非手术

为主，预后很差。

3临床表现

i.肺部症状：发热、刺激性干咳、痰中带血、气促

ii.肺部外、非特异症状

4治疗原则：非小细胞肺癌用手术+化疗；小细胞肺癌用化疗alone

i.IA-IIIB皆有可能手术

ii.禁忌症包括骨、肝、脑转移；心肾全身状况差的人。

食管疾病

临床上的食管解剖分段石面段：自食香入Ei到胸骨柄上落的胸面入五处②胸段?

又分为上中下三段.胸上段--自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段--自气管分叉

平面至贲门口全长度的上一半;胸下段一一自气管分叉平面至贲门口全长度的下

一半.

临床上食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型

食管癌扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容

易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴

管.通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和

锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，

向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。

食管癌临床表现:早期口寸症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感

觉.包括咽下食物梗噎感.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管

癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液

也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶

病质状态.

食管癌的诊断:作食管吞稀/X线双重时比造影.早期可见①食管黏膜皱裳紊乱、

粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬，蠕动中断④小龛影

食管癌术后并发症：吻合口瘦和吻合口狭窄

食管癌手术禁忌症:①全身情况差，已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全

者②病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.

食管癌：按病理形态分为四型：1.髓质型：2,蕈伞型3.溃疡型4.缩窄型.

扩散及转移：最先向粘膜下层扩散，继而向上，下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜

侵入邻近器官.癌转移的主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达

与肿瘤部位相应的区域淋巴洁.

临床表现：早期时症状常不明显，但在咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.

包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉磨擦疼痛.症状时轻时重，进展

缓慢.中期典型症状为时行性咽下困难，先是难咽干的食物.继而半流质，最后水和

唾液也不能咽下.病人消瘦，脱水，无力，持续胸痛或背痛表示为晚期症状.若癌肿侵

犯喉返神经可出现声音嘶哑，若压迫颈交感神经节,可产生Horner综合症.若侵入

气管,支气管可形成食管气管或支气管屡.出现呛咳，并发生呼吸系统感染.

纵隔肿瘤

前纵隔一一畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方

前上纵隔一一胸腺瘤

后纵隔一一神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区

胸骨后甲状腺肿X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管

腹外疝Abdominalhernia

临床病理类型

i.易复性疝reduciblehernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病

理变化

ii.难复性疝irreducibleh：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不

引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其

滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。

iii.嵌顿性疝incarceratedhernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝

囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时

解除嵌顿病变可以恢复

iv.绞窄性疝strangulatedhernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全

阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠神。

绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须

拖出检查。

腹股沟疝

1腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组

成。

斜疝直疝

发病年龄儿童青壮年老年

突出途径经腹股沟管突出，可进入阴直疝三角突出，决不进入阴囊

囊

疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽

回纳疝块后不在突出仍可突出

压住深环

疝囊的位置精索前方精索内后方

疝囊颈与腹腹壁下动脉外测内侧

壁下动脉关

系

嵌顿机会多少

2鉴别诊断

i.睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸

在积液之中不能扪及

ii.交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性

iii.精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动

iv.隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如

3治疗

i.非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增

加嵌顿机会

ii.传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症

1.疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时

2.内环修补术

3.Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱

膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全

的小型斜疝。

4.Bassini修补后壁：在精萦后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓

缝至腹股沟韧带上

5.Halsted法：匏腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓

在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与

腹外斜肌腱膜之间。

6.McVay法•.把J复内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在瘾萦后方延至耻

骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直

疝病人

7.Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。

iii.无张力疝修补术

iv.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1.应该紧急手术治疗

2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老

体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法

脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。

成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术

白线疝

疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补

矶而伤

概论

1分类

i.开放性，多为锐性暴力所致

1.穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤

2.非穿透伤，

ii.闭合性，多为顿性暴力所致

2临床表现一腹腔内出血和腹膜刺激征、休克

i.单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以

导致强烈的腹膜刺激征

ii.肾脏损伤可有血尿

3辅助检查

i.诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因

为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测

定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。

ii.诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100X109/L、

WBC＞0.5X109/L^淀粉酶＞100Somogyi单位、发现细菌者为阳性

iii.X线检查：

1.腹腔（隔下）游离气体:胃肠道破裂

2.腹膜后积气:腹膜后十二指肠穿孔

3.肠间隙增大:大量积血

4.脾破裂:胃右移、胃大弯有锯齿形压积

5.右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折:肝破裂

6.腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症

4观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）-普外科6大处理

i.不移动

ii.禁用镇痛剂

iii.禁止饮食

iv.要补充血容量防休克

V.要预防用抗生素

VI.要胃肠减压

5观察什么：

i.生命体征

ii.局部症状体征

iii.血常规

iv.反复诊断性腹腔穿刺

6开腹探查指征

i.腹痛、腹膜刺激征加重

ii.肠蠕动肠鸣音减弱

iii.全身状态恶化

iv.隔下游离气体

V.诊断性穿刺阳性

脾脏外伤

1分为中央型、被膜下、真性破裂

2表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血＞1200ml需要手术

3脾全切后可以形成OPSI,故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜

肝破裂

1胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便

2小血肿可以不予处理，若需要＞2000ml输液才能维持血压者应该手术

3无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血

胰损伤

1胰头损伤合并十二指肠破裂者最重

2手术后应该放置引流物

3抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养

胃外伤

1于充盈时才破裂

2全层破裂腹膜刺激征明显

3肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物

十二指肠损伤

1死亡率高，合并胰头损伤更高

2特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显

压疼

3检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气

小肠破裂

1一经确诊马上手术

结肠破裂

1腹膜炎晚但严重

腹膜后血肿

1多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤

腹膜和腹腔感染

继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎

1定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生

的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指

腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的

2辅助检查

i.血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。

ii.平片、B超、CT

iii.诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗

3治疗

i.非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时

1.休克体位

2.其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平

衡、胃肠减压、抗感染治疗

ii.手术治疗指征

1.经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜

炎的症状明显

iii.手术治疗

1.采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的

2.手术方式根据原发灶类型而定

3.用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染

4.术后需要放置引流；拔管指征：引流量＜10ml/日、非脓性、无

发热腹胀

5.术后持续腹腔灌洗：可以选择

6.术后继续前面的非手术治疗

原发性急性化脓性腹膜炎primaryacutepyogenicperitonitis

1定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同

的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。

2治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。

腹腔脓肿

1概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔

导致的阑尾周围脓肿

2膈下脓肿subphrenicabcess

i.最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。

ii.临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此

病。查血可见白细胞增多。

iii.BUS、CT可见隔下暗区

iv.治疗：抗生素、穿刺引流

3盆腔脓肿

i.原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。

ii.特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物

iii.治疗：灌肠、直肠穿刺引流

4肠间隙脓肿

I诊断较困难

胃十二指肠疾病

胃干二指肠溃疡外科治疗

1手术适应症

i.溃疡病加重影响正常生活

ii.至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻

iii.怀疑恶变

iv.急性穿孔

v.急性大出血

vi.急性瘢痕性幽门梗阻

vii.胰源性溃疡zollinger-ellisonsyndrome

2胃十二指肠溃疡急性穿孔acuteperforation

i.诊断

1.病史：较长溃疡史

2.症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹

3.体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音

（积液超过500ml）

4.辅检：

甲、平片显示隔下半月形游离气体

乙、白细胞升高

丙、诊断性腹腔穿刺，pH低

ii.鉴别诊断

1.急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不

明显，血清淀粉酶＞500Somogyi单位。

2.急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现

3.胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，

murphy征阳性

iii.非手术治疗指征

1.症状轻

2.空腹穿孔

3.无手术条件

4.经过输液、胃肠减压后病情局限

iv.治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大

量消化液、最后才考虑根治溃疡问题

3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

i.病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽

门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二

指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性,

前两者属于暂时的，不需要外科治疗。

ii.诊断：

1.病史：有PU史

2.症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸暧气、呕吐数小时

前进食的食物，不含胆汁

3.体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波

4.辅检：胃镜、银餐

5.治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。

但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、

贫血、低蛋白血症。

4胃十二指肠溃疡的外科治疗方法

i.目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切

断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison综合症严重高酸的情

况下。

ii.胃大部切除术

1.切除胃远端加以消除溃疡

2.Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的

胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。

Billroth1式BillrothII

方式残胃与十二指肠直接吻残胃与空场上段吻合，十

合二指肠残段封闭

优点手术简单、接近生理切除足够胃体而不至吻

胃肠功能紊乱少合口张力过大

复发率低

缺点球部疤痕粘连时不能采操作复杂

用改变生理关系

容易复发并发症多

对胃酸高的DU不实用

适应症GUGU+DU,尤其DU

3.迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切

断术SV、高选择性迷走神经切断术HSV

iii.PU术式的选择

1.胃溃疡：BillrothI型胃大部切除术

2.十二指肠溃疡：HSV、SV

3.十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV

iv.胃大部切除并发症

1.周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤

2.出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输

血

3.十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的

主要原因

4.胃肠吻合口破裂或屡：5-7天，一一般引流、胃肠减压、TPN后

可自愈

5.胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10X,于胃肠减压和促

进为动力药物。

6.术后梗阻*:

甲、输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症

状消失

乙、吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁

丙、输出段梗阻，呕吐食物和胆汁

7.倾倒综合症dumpingsyndrome,为远期并发症，是幽门括约肌

功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。

胃癌

1与HP感染有关

2诊断

i.症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。

ii.辅检：

1.胃镜，可做病理检查

2.X线领餐，但不能进行活检

3外科治疗原则：

i.彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N,即切除的范

围〉淋巴结浸润的站数。

ii.Illb及IVa期仅行姑息性治疗

4化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗

肠道疾病

肠梗阻

1病因与分类

i.机械性

ii.动力性

iii.血运性

iv.单纯或缺血、绞窄

v.高位、低位

vi.完全、不完全

vii.急性、慢性

viii.例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻

2诊断

甲、临床表现

i.痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄

ii.吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质

iii.胀：低位时明显

iv.痹：停止排气排便

乙、体格检查

i.视：不对称、胃肠型蠕动波

ii.触：绞窄性时有压痛包块（肠神）

iii.叩：移动性浊音

iv.听：可以听到高调金属或气过水音

丙、X线检查

i.阶梯状液平及充气的小肠肠伴

ii.高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现

丁、诊断包括：

3治疗

i.基本治疗

1.禁食

2.输液，纠正电解质紊乱

3.胃肠减压

ii.手术治疗

1.指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者

2.判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对

刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动

4粘连性肠梗阻

i.于手术后出现

ii.单纯性采用非手术治疗一中药

iii.绞窄性进行开腹探查治疗

5肠扭转

i.小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现

ii.乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钢灌肠呈鸟嘴

样改变

6肠套叠

多发生在2岁一下婴幼儿

ii.典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块

iii.X线可见杯口状阴影

iv.可用气灌肠压力复位

结肠癌

1病理表现：

甲、早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌;

扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌

乙、中晚期：

i.肿块型，右侧结肠多发

ii.浸润型，左侧结肠

iii.溃疡型，结肠癌常见类型

丙、组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌

丁、DUKES分期：

i.A期：未穿出肌层、无淋巴转移

ii.B：穿出肌层但无淋巴转移

iii.C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径

iv.D：有远处转移

2诊断

i.病史：40岁以上，高危人群

ii.临床表现

1.排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。

甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。

乙、左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。

2.便中带血

3.腹部包块

4.腹痛，多为隐痛

5.肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻

iii.辅助检查

1.便潜血

2.CEA,与DUKES分期相关

超、钢灌肠、结肠镜+病理明确诊断。

3.BCTO

3手术治疗

i.原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEsB期以上需要术后化

疗提高生存率。

ii.右半结肠切除术

iii.左半结肠切除术

iv.横结肠切除术

V.乙状结肠切除术

阑尾炎

1基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因

为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流

到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。

2病理

i.急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层

ii.急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜

iii.急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死

iv.阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘

连包裹的炎性包快

V.转归：消退、局限、扩散

3诊断

i.症状

1.典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于

右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。

2.其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。

ii.体征：

1.右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在

2.腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失

3.右下腹包块：阑尾周围脓肿时

4.辅助试验

甲、直肠充气试验:阳性提示有阑尾炎

乙、腰大肌试验:阳性提示阑尾位置深,在腰大肌前方

丙、闭孔内肌试验:阳性提示有阑尾炎

丁、直肠指诊:触痛

iii.辅检：B超、CT；白细胞增高

4鉴别诊断

疾病同异

PU穿孔可有类似转移性腹痛1有溃疡史

2腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上

腹部为主，肝浊音界缩小

3X片隔下游离气体

4诊断性腹腔穿刺见胃内容物

异位妊娠破裂腹痛1停经，阴道流血

2宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出

不凝血

右侧尿路结石右下腹阵发剧烈绞痛1向会阴、外生殖器放射

2右下腹无明显压痛

3尿中红细胞

4B超见结石

5治疗

i.非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能

ii.手术治疗

1.急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合

2.化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝

合。

3.穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，

•期缝合。

6并发症

i.急性阑尾炎并发症：

1.腹腔脓肿：阑尾周围脓肿

2.内外疼形成

3.门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿

ii.阑尾切除术并发症

1.出血

2.切口感染

3.粘连性肠梗阻

4.阑尾残株炎

5.粪屡

7特殊类型阑尾炎

i.新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术

ii.小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术

iii.妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹

局限。应该早期切除。尽量不放置引流。

iv.老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。

注：急腹症

1定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称

2常见引起急腹症的疾病

炎梗出血缺血

胃，十溃疡穿孔溃疡，溃疡胃扭转

急性胃扩张，

胃黏膜脱垂

小肠结核，伤寒，阿米巴肿瘤,粘连,Meckel,crohn,血栓

穿孔扭转，套叠瘤破，肠系膜动脉

蛔虫,meckel,crohn

大肠阑尾,uc,meckel肿瘤，扭转Uc,瘤破,肠系膜肠脂垂扭转，

动脉缺血性结肠

炎

胆胆石，化脓胆管炎胆结石，蛔虫

实质胰腺，脓肿破裂，血管瘤破裂,肝破，脾梗死脾血

囊肿破裂，脾破，转移癌破栓

脾扭转.大网

膜扭

泌尿逆行性感染结石

直肠肛管疾病

解剖生理概要

被覆粘膜皮肤

神经支配自主神经无痛觉阴部内神经，疼痛敏感

动脉供应直肠上下动脉+舐正中动脉肛管动脉

静脉回流直肠上V从-门静脉直肠下V从-下腔静脉

所患疾病内痔外痔

淋巴回流腹主动脉旁、骼内LN腹股沟、骼外LN

1瓦肠肛管的四个间隙：

i.肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙

ii.肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙

肛裂analfissure

1定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。

2病因：

i.排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤

ii.外伤，主要原因，拉屎用力过猛

iii.感染

3病理：肛裂三联征

i.肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿

ii.肛裂

iii.前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外

4诊断

i.临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变