2026年医保政策考试题库及答案

2026年医保政策考试题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.2026年国家基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、可持续”的方针，其核心原则不包括以下哪一项？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.高额盈利【答案】D2.根据最新的医保政策调整，职工基本医疗保险费通常由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的哪个比例左右？A.4%B.6%C.8%D.10%【答案】B3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。2026年政策趋势下，政府补助标准在筹资标准中的占比通常为：A.低于30%B.50%C.2/3以上D.90%以上【答案】C4.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由：A.医保基金全额支付B.个人全额承担C.用人单位承担D.大病保险支付【答案】B5.建立健全门诊共济保障机制是改革重点。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入：A.统筹基金B.个人账户C.大病救助基金D.风险调节金【答案】A6.职工医保个人账户的使用范围改革后，可以支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的：A.所有费用B.医疗费用C.住院费用D.手术费用【答案】B7.医保药品目录中，属于“甲类”药品的临床治疗必需、使用广泛、疗效确切，这类药品：A.需要个人先行自付一定比例B.按照基本医疗保险规定全额支付C.不在医保支付范围内D.需要特殊审批【答案】B8.关于“乙类”药品，以下说法正确的是：A.可以直接按比例报销B.需要参保人员先按一定比例自付后，再按基本医疗保险规定支付C.完全由个人承担D.仅限住院使用【答案】B9.基本医疗保险基金支付范围应当符合国家规定的：A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.以上都是【答案】D10.针对高值医用耗材的治理，国家医保局推行的主要措施是：A.全面取消使用B.集中带量采购C.允许医院随意加价D.全额由个人支付【答案】B11.医保支付方式改革中，DRG付费是指：A.按服务项目付费B.按病种分值付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按人头付费【答案】C12.DIP付费模式的核心基于：A.疾病诊断+手术操作B.医生资历+患者满意度C.医院等级+床位数量D.药品使用数量【答案】A13.参保人员跨省异地就医直接结算，需要办理的主要手续是：A.转诊证明B.异地就医备案C.医保卡注销D.现金垫付申请【答案】B14.2026年医保电子凭证的推广目标包括：A.实现全国通用B.仅限省内使用C.仅限住院使用D.取代实体身份证【答案】A15.基本医疗保险不予支付的情形包括：A.在境外就医的B.在定点零售药店买药C.社区卫生服务中心就诊D.门诊慢特病治疗【答案】A16.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的：A.门诊费用B.住院医疗费用C.体检费用D.预防保健费用【答案】B17.医保智能监控系统利用大数据技术，主要目的是：A.提高医生工作效率B.打击欺诈骗保，规范医疗服务行为C.增加医院收入D.减少患者排队时间【答案】B18.定点医药机构如果发生串换药品、医用耗材等行为，将面临：A.仅口头警告B.追回医保基金，处以罚款，甚至解除协议C.增加下年度预算D.无任何影响【答案】B19.长期护理保险制度（长护险）主要解决的是：A.老年人慢性病门诊费用B.失能人员基本生活照料和相关医疗护理所需费用C.临终关怀费用D.残疾人辅助器具费用【答案】B20.城乡居民医保的住院报销比例，政策范围内通常要求达到：A.40%左右B.50%左右C.70%左右D.95%以上【答案】C21.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制主要针对的人群是：A.所有参保人员B.参保居民中未达到门诊慢特病鉴定标准，但需服药的“两病”患者C.仅限在职职工D.仅限退休人员【答案】B22.国家组织药品集中采购和使用试点（“4+7”扩围）中，中选药品的价格下降幅度通常：A.5%-10%B.10%-20%C.50%以上D.90%以上【答案】C23.医保基金预算管理遵循的原则是：A.以支定收B.以收定支、收支平衡、略有结余C.量入为出、赤字运行D.按需分配【答案】B24.参保人员使用医保个人账户资金在定点零售药店购买保健品，根据最新规定：A.允许购买B.严禁购买C.仅限特定品牌D.需医院医生处方【答案】B25.医保关系转移接续时，个人账户资金：A.无法转移，清零处理B.随关系转移，或者支付给个人C.只能留在原参保地D.上缴国家财政【答案】B26.对于急救、抢救性质的医疗费用，医保基金支付政策是：A.不予支付B.严格按照备案目录支付C.可以适当放宽，先救治后结算D.仅报销一半【答案】C27.医保定点医疗机构申请条件中，关于医疗服务设施的要求是：A.无限制B.具备符合医疗机构设置标准的硬件设备C.只要有营业执照即可D.必须是公立医院【答案】B28.职工医保缴费年限达到国家规定年限（男满25年，女满20年等，各地略有差异）后，退休后：A.不再缴费，享受医保待遇B.需继续缴费至终身C.只能享受居民医保待遇D.个人账户取消【答案】A29.医保基金“两定机构”管理中的“两定”是指：A.定点医疗机构和定点零售药店B.定点医生和定点护士C.定点药房和定点体检中心D.定点养老院和定点康复中心【答案】A30.2026年医保政策持续强化的“三重保障”制度是指：A.基本医保、大病保险、医疗救助B.职工医保、居民医保、新农合C.门诊统筹、住院统筹、大病统筹D.国家医保、省级医保、市级医保【答案】A二、多项选择题（共20题，每题2.5分）31.我国多层次医疗保障体系主要包括哪些层次？A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助E.慈善捐赠【答案】ABCDE32.职工基本医疗保险个人账户的改革方向包括：A.减少划入个人账户的资金B.扩大个人账户使用范围（家庭共济）C.探索个人账户用于购买商业健康保险D.取消个人账户E.允许个人账户提取现金【答案】ABC33.以下哪些情形属于欺诈骗取医保基金的行为？A.允许或者诱导非参保个人以参保人名义就医的B.将应当由医保基金支付的的费用转由参保人个人支付的C.伪造、变造病历等有关资料D.虚记费用、虚列项目E.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施【答案】ABCDE34.医保药品目录调整时，调入药品的常规考量因素包括：A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.技术成熟E.厂家推荐【答案】ABCD35.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地的规定包括：A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医保基金起付线E.报销比例【答案】ABCDE36.医保支付方式改革中，常用的多元复合式支付方式包括：A.按病种付费（DRG/DIP）B.按床日付费C.按人头付费D.按项目付费E.总额预付【答案】ABCDE37.城乡居民大病保险的资金来源是：A.居民个人缴费B.政府财政补助C.在居民医保基金中划拨D.社会捐赠E.职工医保基金调剂【答案】C38.医疗救助对象通常包括：A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.因病致贫重病患者E.以上都不是【答案】ABCD39.基本医疗保险诊疗项目分为：A.甲类B.乙类C.丙类D.完全自费E.部分报销【答案】AB40.定点零售药店提供医保服务时，禁止的行为有：A.停留、串换、刷卡销售非医保物品B.为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等C.为非定点零售药店提供刷卡结算服务D.将应由参保人员个人负担的费用记入医保基金支付E.进销存台账不符【答案】ABCDE41.影响医保基金可持续运行的风险因素包括：A.人口老龄化B.医疗技术进步带来的费用增长C.欺诈骗保行为D.不合理医疗检查和用药E.经济周期波动【答案】ABCDE42.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过的流程有：A.病情诊断证明B.填写申请表C.经医保经办机构组织专家鉴定D.社会公示E.发放慢特病资格证【答案】ABCDE43.国家组织药品集中采购（集采）对医药行业的影响包括：A.降价腾空间，优化医保基金支出结构B.促进医药企业转型升级C.消除带金销售D.提高行业集中度E.导致药品质量下降【答案】ABCD44.医保经办机构的主要职能包括：A.基金预算、决算编制B.参保登记、缴费核定C.医疗费用审核、结算D.定点医药机构协议管理E.医保政策宣传解释【答案】ABCDE45.关于“互联网+”医疗服务医保支付，以下说法正确的有：A.符合条件的互联网医院可以纳入定点B.线上复诊常见病、慢性病可纳入医保支付C.线上首诊也可以报销D.处方流转到定点药店购药可报销E.所有互联网诊疗费用均全额报销【答案】ABD46.职工基本医疗保险基金构成包括：A.统筹基金B.个人账户基金C.风险调剂金D.补充医疗保险基金E.大病保险基金【答案】AB47.医保基金不予支付的范围包括：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费【答案】ABCDE48.医保信用管理体系建设涉及的主体有：A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保医师D.参保人员E.医药企业【答案】ABCDE49.提高医保统筹层次的目的是：A.增强基金互助共济能力B.增强基金抗风险能力C.提升医保管理服务效能D.方便群众异地就医E.减少地方政府财政负担【答案】ABCD50.2026年医保政策在支持中医药发展方面可能采取的措施有：A.将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点B.将符合条件的中药饮片、中成药纳入医保目录C.合理确定中医医疗服务价格D.对中医特色诊疗项目给予政策倾斜E.降低中医医疗报销比例【答案】ABCD三、判断题（共15题，每题1分）51.基本医疗保险基金出现支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴。【答案】正确52.参保人员不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，享受双重报销待遇。【答案】正确53.医保个人账户资金可以自由提取现金，用于日常消费。【答案】错误54.DRG付费方式下，医疗机构盈利模式从“多开药多检查”转变为“成本管控”。【答案】正确55.跨省异地就医备案后，备案长期有效，无需变更。【答案】正确（注：2026年趋势是推行长期有效备案或取消需频繁备案的繁琐流程）56.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。【答案】正确57.参保人员在急诊、抢救状态下留观并收住住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用可纳入住院费用结算。【答案】错误（通常急诊留观费用有特定规定，并非一定7日，各地政策不同，且需符合“急诊抢救”转“住院”的连贯性，一般按住院政策报销，但天数非绝对7日，此处判错旨在强调严格按政策执行）58.定点医疗机构应当优先推荐使用医保目录外的药品和诊疗项目。【答案】错误59.医疗救助属于政府主导的托底保障制度，对困难群众按规定给予参保资助和直接救助。【答案】正确60.职工医保参保人员死亡后，其个人账户余额可以由继承人依法继承。【答案】正确61.集中带量采购中选药品的医保支付标准，通常与中选价格保持一致。【答案】正确62.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，必须预留一定比例的保证金作为质量担保。【答案】正确63.医保目录中的“限制使用范围”药品，医生在开具处方时无需严格遵守。【答案】错误64.城乡居民医保按年度缴费，缴费后享受待遇，未缴费期间不享受待遇。【答案】正确65.长期护理保险的待遇支付形式主要是现金补贴。【答案】错误（主要是提供服务，部分地方有现金补贴，但核心是服务）四、填空题（共15题，每题1分）66.基本医疗保险实行________、________和________相结合的管理机制。【答案】市级统筹；省级调剂；国家适度统筹（或：属地管理；分级负责；社会监督）——注：根据2026年趋势，重点在省级统筹，填“省级统筹”亦可得分，标准答案通常为：市级统筹、逐步推进省级统筹。67.医保基金年度预付及结算管理应遵循“________、________”的原则。【答案】以收定支；收支平衡68.国家医保局发布的CHS-DRG分组方案中，核心分组工具是________。【答案】DRG分组器69.参保人员享受基本医疗保险待遇，必须符合________和________的要求。【答案】缴费时间；缴费标准（或：参保缴费；待遇等待期）70.医保定点医药机构协议管理中，协议有效期一般为________年。【答案】1-2（或2）71.城乡居民大病保险起付线原则上参照上一年度居民人均可支配收入的________确定。【答案】一定比例（或50%左右）72.医保智能审核系统通过事前提醒、事中监控、________实现全流程监管。【答案】事后审核73.职工医保单位缴费划入个人账户的比例，2026年改革目标总体控制在缴费基数的________%左右。【答案】2（注：改革后单位缴费部分不再划入，或仅划入极少部分，此处指改革前常见比例或改革后归入统筹，若问划入个人账户比例，改革后通常为0或极低，针对2026年现状，填“0”或“不再划入”更准确，但若指历史遗留或特定地区，填2。此处填“0”更符合改革精神）。修正：根据题库严谨性，改革后单位缴费全部计入统筹基金，故划入个人账户比例为0。修正：根据题库严谨性，改革后单位缴费全部计入统筹基金，故划入个人账户比例为0。【答案】074.医保药品目录调整周期原则上为________年。【答案】175.跨省异地就医直接结算备案服务渠道包括线上________、________和线下经办大厅。【答案】国家医保服务平台；异地就医备案小程序76.医疗救助对特困人员的救助比例通常高于低保对象，起付线________。【答案】更低（或：免除）77.医保基金财务管理实行________、________、________分开。【答案】征缴；支付；管理（或：收；支；管）78.按病种分值付费（DIP）利用大数据优势，建立了________与________的客观评价机制。【答案】病种；分值79.参保人员使用医保电子凭证就医购药，需要通过________进行身份核验。【答案】人脸识别（或：实人认证）80.“两病”门诊用药保障机制中，高血压、糖尿病患者门诊用药报销比例通常不低于________%。【答案】50五、简答题（共5题，每题5分）81.简述建立健全职工医保门诊共济保障机制的主要内容和意义。【答案】主要内容：(1)调整个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户原则上仅计入本人缴费。(2)增强门诊共济保障功能：普通门诊费用由统筹基金报销，覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。(3)扩大个人账户使用范围：允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。意义：(1)实现了职工医保门诊保障从“个人积累式”向“互助共济式”的转变，增强了医保基金的保障功能。(2)减轻了参保人员门诊医疗费用负担，特别是多发病、常见病的费用。(3)拓展了个人账户资金的使用效能，体现了家庭共济理念。82.什么是DRG付费？它对医疗机构和患者分别有什么影响？【答案】DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将临床特征相似、资源消耗相近的病例分到同一个诊断相关组中，以组为单位打包确定医保支付标准。对医疗机构的影响：(1)激励医疗机构主动控制成本，避免过度医疗，提高效率。(2)促进医疗机构规范诊疗行为，提升病案编码和医疗质量管理水平。(3)推动医院内部管理精细化，从“按项目收费”转向“按病种管理”。对患者的影响：(1)减少不必要的检查和用药，降低个人负担。(2)住院天数更加合理，提高医疗服务效率。(3)享受更加规范、透明的医疗服务。83.简述国家组织药品和医用耗材集中带量采购（集采）的核心机制（“带量采购”）及其带来的成效。【答案】核心机制：“带量采购”是指在药品集中采购过程中，明确采购数量（承诺量），以量换价。医疗机构将年度使用量上报汇总，形成巨大的采购体量，通过公开招标竞价，确定中选企业和价格。医疗机构必须完成承诺的采购量，从而给企业提供了明确的市场预期，降低了营销成本。成效：(1)大幅挤压药品价格虚高水分，显著降低患者用药负担和医保基金支出。(2)改善医药行业生态，净化流通环境，消除“带金销售”。(3)促进医药企业转型升级，推动创新研发。(4)优化医保基金支出结构，将节省的资金用于提高医疗服务价格或报销更多高值药品。84.参保人员跨省异地就医直接结算的基本流程是什么？【答案】(1)先备案：参保人员通过线上（国家医保服务平台、APP等）或线下渠道办理异地就医备案登记，选择就医地。(2)选定点：在就医地选择已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构。(3)持卡码就医：参保人员在就医地医疗机构就医时，出示医保电子凭证或社会保障卡。(4)结算：医疗机构按照就医地医保目录（药品、诊疗项目、服务设施）计算费用，按照参保地政策（起付线、报销比例、封顶线）计算报销金额，由医保基金与医疗机构直接结算，个人只需支付自负部分。85.医保基金监管中，哪些行为属于“三假”欺诈骗保行为？如何进行社会监督？【答案】“三假”行为：(1)虚假住院：挂床住院、诱导住院、无指征住院。(2)虚假诊疗：伪造医疗文书、虚构医疗服务项目、串换诊疗项目。(3)虚假票据：伪造、变造医疗费用票据，虚开费用。社会监督（或举报渠道）：(1)医保部门设立举报投诉电话（如12393）。(2)建立举报奖励制度，对查实的举报给予资金奖励。(3)聘请社会监督员，对定点医药机构、经办机构进行明察暗访。(4)依托新闻媒体曝光典型案例，形成舆论压力。六、案例分析及计算题（共5题，每题10分）86.案例分析：某定点医疗机构为了增加收入，要求医生在为参保患者张大爷（诊断为普通感冒）进行诊疗时，开具了“胸部CT检查”、“血常规全套”以及三种辅助性中成药，并要求张大爷办理了住院手续，实际张大爷仅在病房挂了两天吊水。请分析该医疗机构涉及哪些违规行为？违反了医保政策的哪些规定？【答案】违规行为分析：(1)过度检查：普通感冒无指征进行胸部CT检查，属于过度诊疗。(2)过度用药/违规用药：开具不必要的辅助性中成药，甚至可能涉及超适应症用药。(3)分解住院/挂床住院：张大爷病情无需住院，医院诱导其住院且实际并未在病房真实治疗（挂床），属于分解住院或挂床住院违规。违反规定：(1)违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于“不得过度诊疗、过度检查、分解住院、挂床住院”的规定。(2)违反了定点医疗机构服务协议中关于合理诊疗、合理用药的约定。(3)造成了医保基金的流失和浪费，损害了参保人员的利益。处理建议：医保部门应追回违规支付的医保基金，处以罚款或违约金，情节严重的可解除医保服务协议，涉及违法的移交司法机关。87.案例分析：李女士参加了某市职工基本医疗保险，近期被确诊为乳腺癌，需要使用一种昂贵的靶向药。该药在医保目录内属于“乙类”，先行自付比例为20%，当地职工医保住院起付线为1000元，统筹基金报销比例为85%，年度封顶线为50万元。李女士本次住院总费用为10万元，其中该靶向药费用为4万元，其余符合规定的甲类费用为6万元。假设无其他自费项目，请计算李女士本次住院个人需支付多少费用？医保基金支付多少费用？【答案】计算步骤如下：1.计算乙类药品个人先行自付费用：靶向药费用4万元×20%=0.8万元。2.计算纳入统筹基金支付范围的费用（合规费用）：靶向药合规部分=4万0.8万=3.2万元。甲类合规部分=6万元。总合规费用=3.2万+6万=9.2万元。3.计算起付线及统筹支付：减去起付线：9.2万1万（起付线）=8.2万元。统筹基金支付金额=8.2万元×85%=6.97万元。（注：未超过封顶线50万，按实际计算）。4.计算个人总支付：个人支付=起付线+乙类先行自付+统筹支付后个人自付部分=1万+0.8万+(8.2万6.97万)=1万+0.8万+1.23万=3.03万元。（或者：总费用10万统筹支付6.97万=3.03万元）。结果：李女士个人需支付3.03万元，医保基金支付6.97万元。88.案例分析：王先生参加了城乡居民医疗保险，2026年政策规定其所在地居民医保住院起付线为800元，报销比例70%。王先生因突发疾病在省外某三甲医院急诊就医并直接住院，未提前办理异地就医备案。当地政策规定，未按规定备案的跨省临时就医人员，报销比例在原基础上降低10个百分点。王先生住院总费用5万元，其中自费项目（床位费升级等）1万元，其余4万元均为符合规定的甲类费用。请计算王先生本次报销金额及个人负担金额。【答案】计算步骤如下：1.确定合规费用：总费用5万元自费项目1万元=4万元。2.确定起付线：800元。3.确定报销比例：原报销比例70%。因未备案，降低10个百分点，即实际报销比例=70%10%=60%。4.计算统筹基金支付：(合规费用起付线)×报销比例=(40000800)×60%=39200×0.6=23520元。5.计算个人负担：总费用统筹基金支付=5000023520=26480元。（验算：自费10000+起付线800+(39200-23520)=10000+800+15680=26480元）。结果：医保基金报销23520元，王先生个人负担26480元。89.综合分析题：某市医保局在开展2026年“打击欺诈骗保”专项行动中，发现A医院存在以下数据异常：该医院“糖尿病”住院患者数量激增，且所有患者住院天数均为15天，治疗方案完全一致，费用构成中耗材占比极高，且患者多为同一街道介绍而来。同时，调查发现该医院B医生名下有大量患者刷卡记录，