2026年病历规范书写试题及答案

2026年病历规范书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非急危患者的初诊记录应在接诊后多久完成？A.1小时内B.2小时内C.即时完成D.接诊当日下班前答案：C2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.关于电子病历的修改，下列哪项符合规范要求？A.经上级医师授权后，可直接删除错误内容B.修改时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名C.实习医务人员修改后无需上级医师审核D.已归档的电子病历可由科室主任直接修改答案：B4.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C5.下列哪项不属于入院记录的核心内容？A.主诉B.既往史C.上级医师查房记录D.体格检查答案：C6.患者因意识障碍无法签署知情同意书时，正确的处理方式是：A.由值班护士代为签名B.经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，并在病历中记录C.等待患者亲属到场后再处理D.仅需在病程记录中简单说明答案：B7.中医（中西医结合）病历中，“四诊摘要”应重点记录：A.实验室检查数据B.望、闻、问、切所得的阳性和阴性体征C.西医疾病诊断D.治疗药物的剂量答案：B8.关于手术记录的书写要求，错误的是：A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写并签名B.应在术后24小时内完成C.需记录术中出血量、输血情况D.可简化描述手术步骤，仅记录关键操作答案：D9.门（急）诊留观病历的重点记录内容不包括：A.留观期间的病情变化B.诊疗措施及效果C.患者的饮食偏好D.离观或转科情况答案：C10.住院患者的体温单中，“手术（操作）后天数”应从何时开始计算？A.手术结束当日B.手术次日C.麻醉清醒后D.患者返回病房时答案：B11.医疗机构保存门（急）诊病历的最低期限为：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：B12.下列哪项不属于病程记录的范畴？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.出院记录D.疑难病例讨论记录答案：C13.患者拒绝接受某项检查时，正确的病历记录方式是：A.仅在护士交班本中注明B.由患者或其代理人签署《拒绝检查/治疗知情同意书》，并在病程记录中详细记录拒绝理由C.由主管医师口头告知即可D.在病历中简单标注“患者拒绝”答案：B14.电子病历系统应具备的功能不包括：A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯C.自动提供所有诊断结论D.数据存储与备份答案：C15.中医病历中，“辨证分析”的核心内容是：A.西医病理机制B.中医证型的依据及病机分析C.实验室检查结果解读D.药物的药代动力学答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于病历书写基本原则的有：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可随意修改以保证美观D.用蓝黑或碳素墨水书写（手写病历）答案：ABD2.需由患者或其授权代理人签署的医疗文书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（如MRI）同意书D.入院记录答案：ABC3.住院病历的组成部分包括：A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.影像检查报告答案：ABCD4.关于抢救记录的书写要求，正确的有：A.记录抢救时间应具体到分钟B.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业C.补记时需注明“补记”字样及补记时间D.可仅记录抢救结果，无需详细过程答案：ABC5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力的条件包括：A.符合《电子签名法》的可靠电子签名B.能够准确、完整、有效读取和输出C.由医疗机构信息部门统一管理D.无需备份原始数据答案：ABC6.中医病历中，“中医诊断”应包括：A.病名B.证型C.西医病名D.实验室指标答案：AB7.下列情况需书写病程记录的有：A.患者病情变化时B.实施新的诊疗措施后C.患者拒绝治疗时D.上级医师查房时答案：ABCD8.病历中需使用规范医学术语的内容包括：A.疾病名称B.药物名称C.手术名称D.患者主诉答案：ABC9.医疗机构对病历管理的责任包括：A.建立病历管理制度B.保障病历信息安全C.提供病历复制服务D.随意向第三方提供患者病历答案：ABC10.关于输血记录的要求，正确的有：A.需记录输血前评估（如血型、交叉配血结果）B.记录输血种类、量及开始/结束时间C.观察并记录输血反应及处理措施D.仅需在护理记录中注明，无需写入病程记录答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审核、修改并签名。（）答案：×2.门（急）诊病历首页（封面）应包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等基本信息。（）答案：√3.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后方可执行，抢救结束后6小时内补记医嘱。（）答案：√4.电子病历归档后，任何人不得修改；特殊情况下需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）答案：√5.中医病历中，“舌象、脉象”属于四诊内容，需详细记录。（）答案：√6.患者死亡后，死亡记录应在24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核签名。（）答案：√7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：√8.医疗机构可以拒绝为患者提供其本人病历的复制服务。（）答案：×9.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同核查并签名。（）答案：√10.门诊病历中，对患者的主诉可简化为“肚子疼”“发烧”等口语化表述，无需规范。（）答案：×四、简答题（每题5分，共25分）1.简述入院记录的核心内容及书写要求。答案：入院记录的核心内容包括：一般项目（姓名、性别等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。书写要求：需在患者入院后24小时内完成；内容应系统、完整、重点突出；使用规范医学术语；由经治医师书写，上级医师审核签名。2.简述知情同意书的必备要素。答案：知情同意书应包含以下要素：患者基本信息；医疗措施的名称、目的；可能出现的风险、并发症及不良后果；替代医疗方案及其利弊；患者或其代理人的知情选择；医师签名及签署时间；患者或代理人签名及签署时间（需注明与患者的关系）。3.电子病历的修改应遵循哪些规范？答案：电子病历修改需遵循：①非归档病历可修改，但需保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改理由；②已归档病历原则上不得修改，特殊情况需修改时，应经医疗机构医务部门批准，由原记录人或授权人员修改，并保留修改痕迹（原内容、修改内容、修改时间、修改人）；③修改权限需分级管理，不同层级医务人员仅能修改权限范围内的内容；④修改过程需可追溯，确保病历的真实性和完整性。4.简述抢救记录的书写要点。答案：抢救记录的书写要点：①记录时间应具体到分钟（如“14:30建立静脉通道”）；②详细记录抢救过程（如患者生命体征变化、采取的急救措施及效果、用药名称及剂量、参加抢救的医务人员姓名及专业）；③抢救结束后6小时内补记，补记时需注明“补记”字样及补记时间；④记录患者最终转归（如“经抢救无效死亡”或“生命体征平稳转入ICU”）；⑤由参与抢救的经治医师书写，上级医师审核签名。5.中医病历与西医病历的主要区别有哪些？答案：主要区别：①内容侧重：中医病历需包含四诊（望、闻、问、切）摘要、中医辨证分析、中医诊断（病名+证型）、中医治疗原则及方药（包括方剂名称、药物组成、剂量、煎服法）；②术语使用：中医病历需使用中医规范术语（如“气滞血瘀”“肝阳上亢”）；③诊断结构：中医病历需同时记录中医诊断和西医诊断（或参照西医诊断）；④治疗记录：需详细记录中医特色疗法（如针灸、推拿、拔罐）的操作部位、手法、时间等。五、案例分析题（共15分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。急诊医师接诊后未立即书写病历，仅口头询问病史并开具心电图检查。10:30心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”，医师立即启动抢救，给予溶栓治疗，11:15患者胸痛缓解，生命体征平稳。抢救过程中未记录具体时间节点，仅在12:30补写抢救记录时简单描述“给予溶栓治疗后好转”。患者住院期间，实习医师李某单独书写病程记录，未请上级医师审核签名。术后，患者家属要求复印病历，医院以“病历未归档”为由拒绝。问题：请指出该案例中存在的病历书写及管理违规行为，并说明正确做法。答案：存在的违规行为及正确做法：1.急诊病历未即时完成：急诊医师接诊后未立即书写病历，违反“门（急）诊病历应即时完成”的规范。正确做法：接诊后应立即书写门（急）诊病历，记录患者主诉（突发胸痛2小时）、现病史、体格检查（如血压、心率）、辅助检查（心电图结果）等。2.抢救记录不规范：抢救过程未记录具体时间节点（如溶栓开始/结束时间），补写内容过于简略。正确做法：抢救记录需详细记录时间（精确到分钟）、抢救措施（如“10:35给予尿激酶150万U静脉滴注”）、用药剂量、患者反应（如“11:00胸痛减轻，心率85次/分”），并在抢救结束后6小时内（即12:15前）补记，注明“补记”及补记时间。3.实习医师单独书写病程记录且未审核：实习医师李某单独书写病程记录，未由上级医师