2010心脏疾病的护理

心脏疾病的护理心脏的功能推动血液流动，向器官、组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物(如二氧化碳、尿素和尿酸等)，使细胞维持正常的代谢和功能。体内各种内分泌的激素和一些其它体液因素，也要通过血液循环将它们运送到靶细胞，实现机体的体液调节，维持机体内环境的相对恒定。此外，血液防卫机能的实现，以及体温相对恒定的调节，也都要依赖血液在血管内不断循环流动，而血液的循环是由于心脏“泵”的作用实现的。

KeyTermsCongenitalheartdisease(先天性心脏病)Acquiredheartdisease（后天性心脏病）Extracorporealcirculation（体外循环）第一节概述目的和要求

了解心脏的解剖生理

高位颈椎损伤的病人为何绝大多心率会比较慢？风湿性心脏病患者，女，42岁，心胸比例达0.94正位片第二节心脏疾病的特殊检查和护理目的了解心脏疾病的特殊检查目的、适应症及禁忌症熟悉心导管检查术、心血管造影术的术前、后护理心导管检查术心导管检查术：是将心导管插入心脏不同部位，以了解心脏血流动力学、血氧含量及影像学改变的一种检查方法。分为：左心导管检查和右心导管检查两类。左心导管检查术经肱动脉、腋动脉或股动脉插管至主动脉和左心室作各项检查。右心导管检查术经肱静脉或股静脉插入心导管至右心和肺动脉作各项检查。心导管检查术目的

1）发现心脏畸形；2）测量心血管系统各部位的压力；3）采集各部位血标本，测量血氧饱和度，以明确有无异常分流；4）行心血管造影术、描记心内心电图、计算心排出量等。禁忌症1）未经控制的室性心动过速和室颤、严重高血压、严重低血钾症或重度心力衰竭。2）出血性疾病或者病人正在服用抗凝药物的过程中；新近发生的肺循环或体循环栓塞。3）严重的肾功能不全和感染性疾病。心血管造影术选择性心血管造影术是借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地注入选定的心腔或大血管内，同时采取连续X线快速摄片或数字剪影等手段连续记录，以提供心室和大血管形态和功能的资料。选择性冠状动脉造影术即经股动脉插管，将特制的冠状动脉造影用导管插入冠状动脉开口处，即分别置于升主动脉的左右冠状窦内，直接注射造影剂进行造影，使左右冠状动脉分别显影。心血管造影术目的1）心脏血管造影术检查心脏和大血管的形态和缺损情况。2）冠状动脉造影术检查冠状动脉分支有无畸形、狭窄，以及交通支分布情况；进行左心室的测压和造影，以检查左心功能，明确有无室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算射血分数，评价心功能，以明确有无手术指征。静脉穿刺者的术侧肢体应伸直并制动6h，卧床12h；动脉穿刺术后，护士应以左手示、中指在皮肤穿刺点近心侧1～2cm处，压迫止血15～20min，并保证压迫在穿刺针进入动脉处。待确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用1kg左右的沙袋压迫6h.同时制动穿刺侧肢体12h，卧床24h。观察足背A搏动情况，肢体皮肤颜色和温度、感觉和运动等有无异常。抗生素预防感染。持续监测生命体征。检查后护理第三节Extracoporealcirculation

（体外循环）

了解体外循环的基础和准备、实施、实施后的病理生理变化及术后的处理原则掌握体外循环的概念掌握体外循环的围手术期护理目的和要求体外循环

（extracoporealcirculation）是利用特殊的人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术。注解：患者体内血液从上下腔静脉引流至人工心肺机，氧合并排除二氧化碳后经主动脉灌注回体内。心肺转流（cardio-pulmonarybypass,CPB)特殊的人工装置取代了人体心肺功能，故又称作心肺转流。目的：取代心肺功能，在心脏手术过程中保证重要组织器官的血流灌注及氧供，维持机体内环境的生理状态，避免重要器官功能损害及由此引起的并发症，使术后生理功能尽早恢复。此外，还能为心脏手术创造一个无血手术视野，便于外科医生进行手术操作。应用范围主要用于心脏外科手术，诸如先天性心脏病畸形矫正术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术以及某些大学管手术，亦用于一些非心脏外科的手术，如心肺移植、肝脏移植、呼吸支持和辅助循环等特殊手术及治疗。体外循环后的病理生理变化凝血机制紊乱代谢改变肾、肺等器官功能减退电解质失衡体外循环术后的处理原则保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌药预防感染。护理问题焦虑与恐惧与心脏疾病和体外循环手术有关。低效性呼吸型态与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。心排出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关。潜在并发症：出血、急性心脏压塞、肾功能不全、感染、脑功能障碍等。护理目标病人能描述自己的焦虑和应对模式。病人能维持正常的呼吸型态。病人能维持正常的心排出量。病人未发生并发症或并发症得到较好的控制。护理措施心理护理维持有效呼吸活动并发症的预防和护理维持有效循环容量、改善心功能心理护理鼓励患者说出恐惧、焦虑的内心感受。促进其与手术成功的病人交流，增强对手术治疗的信心。引导病人熟悉环境和各种仪器设备发出的声音，以减轻与手术相关的焦虑。督促家属尽量帮助病人缓解压力。呼吸系统护理机械通气的目的：支持呼吸功能，改善氧合、减少呼吸作工、降低肺血管阻力、促进心功能的恢复。密切观察妥善固定和护理气管插管维持呼吸道通畅监测呼吸功能状态拔出气管插管带有呼吸机的患者SPO2较前有所下降，听诊两肺呼吸音不对称，你会从哪些方面去考虑？气管插管过深肺不张气胸维持有效循环容量和改善心功能监测和记录出入量监测血压监测心功能观察皮肤色泽和温度补液的护理动脉测压时注意：严格执行无菌技术操作，防止感染发生。测压前调整零点。测压、取血、调零点等过程中严防空气进入导致气栓。定时观察动脉穿刺部位有无出血、肿胀，导管有无脱落，以及远端皮肤颜色和温度等。拔管后压迫局部防止出血。确保输液管道的通畅,防止液体外渗最好单独一路使用禁止在此路静推药物速度由小到大逐渐调节,停药时速度应逐渐减小应注意观察病人的血压,心率等生命体征的变化血管活性药物使用的注意事项：为何多巴胺和硝普纳会同时使用，起什么作用？先天性心脏病患儿测肛温40度，而手脚却冰冷，应如何处理？思考题并发症的预防和护理1.出血：术后3～4h，10岁以下的小儿心包、纵隔引流的血性引流量>50ml/h，成人的血性引流量>100ml/h，引流液呈鲜红，有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动和出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能。并发症的预防和护理2.急性心包压塞：若临床表现为静脉压升高、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低的Beck(静脉压升高,BP下降,脉细快)三联症，则提示心包压塞，应及时通知医师处理。并发症的预防和护理原因：表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮和肌酐的升高等。体外循环的低流量和低灌注压红细胞破坏而致的血浆游离红细胞的增多低心排血量或低血压缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等3.肾功能不全：密切观察肾功能术后留置导尿管保持尿量在1ml/(kg.h)，观察尿色变化、有无血红蛋白尿等，发生血红蛋白尿者，给予高渗性利尿或静脉滴注SB来碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管导致肾功能损害。尿量减少时应及时找出原因给予处理。怀疑肾衰，协助医师完成检查；严格记录出入量，限制水和电解质摄入；控制摄入高钾食物。停用肾性药物，若确诊为急性肾衰，应考虑作人工肾或透析治疗术后留着导尿的患者无尿，你会考虑到哪些情况？有效血容量低尿管堵塞肾功能差，无尿思考题并发症的预防和护理4.感染：术前：指导病人戒烟；冬季注意保暖，预防感冒和呼吸道感染；保持口腔和皮肤卫生，避免粘膜和皮肤损伤，积极治疗感染灶。遵医嘱应用抗菌药预防感染；各项操作严格无菌技术；预防呼吸机相关性肺炎术后：并发症的预防和护理密切观察意识、瞳孔、运动和感觉有无异常。对呼唤有反应，且能遵医嘱作面部动作和活动肢体者，一般没有严重的中枢神经系统损害。神志不清、烦躁者应考虑脑损害，原因包括脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿等，也可因缺氧所致。5.脑功能障碍：护理评价病人的焦虑和恐惧是否得到缓解。病人的呼吸功能是否得到改善，血气分析是否正常，有无缺氧表现。病人心功能是否改善，能否维持有效循环。病人的并发症是否得到有效预防或发生后得到及时处理。健康教育饮食活动与休息自我保健自我监测症状用药指导加强锻炼、定期复查ThankYou!先天性心脏病

（congenitalheartdisease，CHD）

先心病根据血流动力学、解剖特点、分流方向分为三大类：

（1）左向右分流型(潜在青紫型)（2）右向左分流型(青紫型)（3）无分流型(无青紫型)法洛四联症（TOF）法洛氏四联症（tetralogyofFallot）是小儿先天性心脏病第四位常见类型，约占10%~15%也是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，约占76%本病的预后与肺动脉狭窄的严重程度，并发症以及手术的早晚有关，一般平均寿命约15岁。概述解剖特点法洛氏四联症畸形：室间隔缺损：缺损大，接近主动脉口径肺动脉狭窄：可为瓣膜狭窄，瓣上或瓣下狭窄主动脉骑跨：与室间隔缺损之上右心室肥厚

肺动脉狭窄是法洛氏四联症最关键的畸形法洛四联症血液循环示意图

病因和病理肺动脉狭窄使右心排血障碍，右心室压力超过左心室，右心室肥厚，迫使部分血流通过缺损的室间隔由右向左分流，致使血氧饱和度下降，出现发绀，肺循环血容量减少。为代偿缺氧，红细胞和血红蛋白增多。临床表现

（1）紫绀：这在动脉导管关闭前不明显。(PDA关闭前存在从主动脉向肺动脉的血液分流)

（2）蹲踞：减少回心血量，增加体循环阻力，减轻右向左分流。缺氧症状暂时缓解，流向上部血流增加，缓解中枢神经系统缺氧。

（3）杵状指趾：长期缺氧，指趾端毛细血管扩张增生，指趾端膨大如鼓棰状。

（4）脑缺氧发作：在漏斗部狭窄基础上该处肌肉痉挛，表现为阵发性呼吸困难，心脏杂音减轻，严重者突然昏厥、抽搐、甚至死亡。杵状指杵状趾靴型心

X线：肺血少，靴型心（见图），肺动脉段凹陷。

辅助检查心电图电轴右偏，右心室肥大，部分病人可有不完全右束传导阻滞。X线肺纹理细小，肺动脉段凹陷，右心室肥大，心尖圆钝，心脏呈靴形。超声心动图实验室检查

红细胞计数、血红蛋白和细胞比容均升高。动脉血氧饱和度降低。

1、内科治疗缺氧发作处理

1）胸膝位

2）吸氧

3）镇静

4）纠正酸中毒5）解除漏斗部痉挛吗啡——注意对呼吸的抑制

普奈洛尔——注意对心率的影响6）提高外周阻力，减少右向左分流新福林

治疗

注意纠正贫血，防止感染，避免情绪激动

2、外科治疗

⑴根治术

⑵姑息术:B-T分流术Glenn吻合术

治疗护理1.休息2.加强呼吸道管理术前:吸氧、改善微循环、保暖术后：呼吸机辅助通气、保持呼吸道通畅定时复查血气、拔管、给氧3.低心排血量综合征得预防和护理由于术前肺血减少和左心室发育不全，术后表现为低血压、心率快、少尿、多汗、末梢循环差、四肢湿冷等低心排血量综合征的表现。密切观察其生命体征、外周循环及尿量等，遵医嘱给予强心、利尿药物，并注意保暖。

灌注肺是F4根治术后的一种严重的并发症。临床表现主要为急性进行性的呼吸困难、发绀、血痰（喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始终在50~60%，氧分压低，X线显示两肺有渗出性改变。处理要点为：A.呼吸机辅助通气，并给予呼气末正压B.密切监测呼吸机的各项参数，特别注意气道压力的变化。C.保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，观察血性痰的性质及量的变化。D.严格限制入量，经常监测血浆胶体渗透压，在急性渗出期，根据血浆胶体渗透压的变化，按医嘱及时补充血浆及白蛋白。灌注肺动脉导管未闭（PDA）潜在紫绀型患儿为什么多发呼吸道疾病？先天性心脏病动脉导管未闭经介入封堵治疗后，主动脉向肺动脉分流消失，杂音消失心脏瓣膜病

(valvularheartdisease)

指由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全。

1.风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病

2.老年性退行性心瓣膜病

3.缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害

4.先天性：

二叶式主动脉瓣

二尖瓣、主动脉瓣脱垂

二、三尖瓣裂缺等

5.已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤常见瓣膜病变种类

二尖瓣狭窄

Mitralstenosis

风心病为最常见原因，风湿热2年及以上发生；2/3为女性基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积4-5cm2

·轻度狭窄：

瓣口面积1.5--2.0cm2

·中度狭窄：

瓣口面积1.0—1.5cm2

·重度狭窄：

瓣口面积<1.0cm2

1．隔膜型：

·只累及瓣膜，并无明显孪缩

·瓣膜弹性好，少有关闭不全

·左心室不扩大

·S1亢进，伴开瓣音

·首选二尖瓣球囊成型术

（球囊扩张术）

2．漏斗型：

·累及瓣膜、腱索、乳头肌等

·瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全

·S1减弱

·二尖瓣置换术

1．左房代偿期：

·为早期，轻度狭窄

·跨瓣压差<20mmHg，左房平均压<25mmHg

·临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征

2．左房失代偿期（左房衰竭期）：

·中重度狭窄

·跨瓣压差>20mmHg，

左房平均压>25mmHg

·明显左房压升高、肺淤血、

肺动脉高压

·有明显临床表现：

病理生理发病机制临床表现·X线胸片：左房大、肺淤血征象

·ECG：二尖瓣型P波

·心脏超声：确诊手段。

M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”

切面：直观

·心导管：测压—腔室压、

跨瓣压、

肺毛细血管嵌入压

检查1．非手术治疗

2．手术治疗

1）内科介入：经皮球囊二尖瓣成型术为首选

2）外科二尖瓣分离术：直视、闭视分离术

3）瓣膜置换术

治疗人工心脏瓣膜种类—机械瓣笼球瓣侧倾瓣双叶瓣人工心脏瓣膜种类—生物瓣同种组织瓣异种组织瓣护理1.改善缺氧和促进有效呼吸（1）休息（2）吸氧（3）加强呼吸道管理（4）注意气管插管的拔管指征2.维持有效循环和改善心功能（1）密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化（2）控制心律失常护理3.并发症的观察、预防和处理（1）术后出血（2）感染（3）脑功能障碍4.其他（1）洋地黄（2）抗凝心脏瓣膜置换术后并发症术后早期心功能不全或低心排综合症术后心律失常电解质紊乱术后出血瓣周漏溶血瓣膜失灵栓塞肺动脉高压感染瓣膜置换术后抗凝并发症包括哪些？1）抗凝过量所致的出血（牙龈、鼻粘膜、皮肤瘀斑、皮下出血、腹痛及血尿等）2）抗凝不足所致的栓塞冠状动脉粥样硬化性心脏病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)

由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见动脉粥样硬化的病因高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人60~70%有高血压高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2倍高体重：超标准体重的肥胖者易患本病其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病冠状动脉粥样硬化合并血栓形成冠状动脉粥样硬化合并斑块内出血冠心病的临床分型隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病1、原发性心脏骤停：2、心绞痛：（1）劳累性心绞痛：①初发劳累性心绞痛（病程<1月）；②稳定型劳累性心绞痛（稳定>1月）；③恶化型劳累性心绞痛。（2）自发性心绞痛：一部分发作时ST段抬高（变异型心绞痛）。3、心肌梗死：（1）急性心肌梗死（2）陈旧性心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭：5、心律失常：WHO分型（1979年）处理原则1.非手术治疗（1）药物治疗1）防栓药物——抑制血小板聚集，避免血栓形成2）硝酸脂类药物——扩张血管，改善心肌血供3）β受体阻滞剂的应用——减缓心肌收缩力，降低心肌耗氧4）调脂治疗——降低血脂5）钙离子拮抗剂——抑制血管痉挛（2）介入治疗：PTCA2.手术治疗:CABG将人体自身的动脉、静脉或其他血管代用品作为旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄远的缺血心肌，改善心肌血液供应，进而达到改善心绞痛状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。

冠状动脉搭桥术（CABG）护理严密监测心电图变化及早发现围术期心梗、动脉痉挛及血运重建不完整等。预防心律失常监测血流动力学保持血压平稳。观察胸腔及心包出血情况呼吸功能的维护体温及末梢循环抗凝术后应根据病人情况及时应用抗凝、抗血小板聚集类药物，如肝素、阿司匹林、潘生丁等，注意观察用药后反应，如出血、胃肠道不适等。肾功能的维护护理并发症的护理：合并糖尿病、脑部并发症

1.术前为伴有糖尿病，加之手术造成的应激性血糖升高，直接影响病人水