2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗

2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.参保职工在定点医疗机构住院，起付线以上、封顶线以下、政策范围内的住院费用，职工医保统筹基金支付比例一般不低于（）。A.50%  B.60%  C.75%  D.85%答案：C2.城乡居民医保普通门诊统筹原则上在（）级及以下医疗机构实施。A.一  B.二  C.三  D.不限答案：A3.参保人跨省异地就医直接结算时，其住院待遇执行（）目录、（）起付线、（）报销比例。A.就医地、参保地、参保地  B.参保地、就医地、就医地C.就医地、就医地、参保地  D.参保地、参保地、就医地答案：C4.国家医保谈判药品“双通道”管理是指通过（）和（）两个渠道保障谈判药品供应。A.公立医院、社会药房  B.三级医院、基层机构C.互联网医院、实体医院  D.医保药店、非医保药店答案：A5.参保人若对医保经办机构作出的医疗费用核定结果有异议，可在收到书面通知之日起（）个工作日内申请复审。A.5  B.10  C.15  D.30答案：C6.职工大额医疗费用补助（大病保险）资金来源于（）。A.个人缴费  B.单位缴费  C.统筹基金划拨  D.财政专项答案：C7.城乡居民大病保险起付线原则上不高于上一年度居民人均可支配收入的（）。A.30%  B.40%  C.50%  D.60%答案：C8.参保人使用医保电子凭证就医时，其动态二维码有效期为（）秒。A.30  B.60  C.90  D.180答案：B9.医保基金监管行政处罚中，对个人骗保金额在5000元以上不满1万元的，处骗取金额（）倍罚款。A.1  B.2  C.3  D.5答案：B10.国家组织药品集中带量采购的“量”是指（）。A.医院申报上一年度实际采购量  B.医院申报下一年度计划采购量C.医保局测算的全国需求总量  D.医院申报80%年度用量答案：D11.参保职工个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买（）。A.所有保健品  B.医疗器械和医用耗材C.化妆品  D.中药材（饮片）答案：B12.城乡居民医保集中缴费期结束后出生的新生儿，自出生之日起（）日内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。A.30  B.60  C.90  D.120答案：C13.医保药品目录中“甲类药品”的含义是（）。A.零自付  B.全部自付  C.先行自付5%  D.先行自付10%答案：A14.参保人住院期间因病情需要转往外院，其起付线（）。A.重新计算  B.不再计算  C.减半计算  D.由医院决定答案：B15.医保支付方式改革中，DRG付费的“DRG”中文全称是（）。A.疾病诊断相关分组  B.疾病相关诊断分组C.诊断相关疾病分组  D.诊断分组相关疾病答案：A16.参保人使用“双通道”国谈药品时，若选择在定点零售药店购药，需由（）开具外配处方。A.任意执业医师  B.定点医保医师C.三级医院副主任医师及以上  D.医保药师答案：B17.职工医保个人账户计入比例，在职职工个人缴费部分（）划入个人账户。A.100%  B.50%  C.30%  D.0%答案：A18.城乡居民医保财政补助标准由（）确定。A.县级政府  B.省级政府  C.国务院  D.国家医保局会同财政部答案：D19.参保人通过伪造医疗文书骗取医保基金，数额较大，构成犯罪的，依法移送（）处理。A.卫生健康部门  B.市场监管部门  C.公安机关  D.审计机关答案：C20.医保基金监管“飞行检查”启动前，检查组成员个人通讯工具应（）。A.上交统一保管  B.保持畅通  C.仅留一部  D.无需处理答案：A21.参保职工在境外就医发生的医疗费用，医保基金（）。A.按比例支付  B.限额支付  C.不予支付  D.事后报销答案：C22.医保目录动态调整原则上每年（）次。A.1  B.2  C.3  D.4答案：A23.参保人享受门诊慢特病待遇，须经过（）组织鉴定。A.医保经办机构  B.定点医疗机构  C.医保行政部门  D.医学会答案：A24.职工医保关系转移接续时，个人账户余额（）。A.清零  B.随关系转移  C.提现  D.冻结答案：B25.医保基金先行支付后，有权向（）追偿。A.参保人  B.用人单位  C.第三人  D.医院答案：C26.城乡居民医保整合后，原新农合大病保险资金并入（）。A.基本医疗保险基金  B.医疗救助基金C.城乡居民大病保险基金  D.财政专户答案：C27.医保医师年度积分被扣满（）分的，暂停医保服务资格1年。A.6  B.9  C.12  D.18答案：C28.参保人住院押金实行（）制度。A.医保预付金  B.医保周转金  C.医保押金减免  D.医保即时结算答案：C29.医保基金使用“负面清单”管理是指（）。A.列明可支付项目  B.列明不可支付项目C.列明部分支付项目  D.列明支付限额答案：B30.医保药品“限定支付范围”是指（）。A.药品说明书适应症  B.医保基金支付适应症C.临床路径适应症  D.医院处方适应症答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形医保基金不予支付（）。A.工伤事故医疗费用  B.境外就医费用C.非定点医疗机构急诊抢救费用  D.应当由公共卫生负担的费用答案：A、B、D32.参保人依法享有的权利包括（）。A.知情权  B.参与权  C.申诉权  D.监督权答案：A、C、D33.职工医保个人账户可支付（）。A.参保人本人疫苗接种费  B.配偶体检费C.子女在定点药店购药  D.父母异地就医交通费答案：A、B、C34.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指公开（）。A.抽查事项清单  B.抽查计划C.抽查结果  D.查处结果答案：A、B、C、D35.下列属于医保支付方式改革目标的有（）。A.控制费用不合理增长  B.提高医疗服务质量C.减轻患者负担  D.增加医院收入答案：A、B、C36.参保人可通过（）渠道查询个人医保权益记录。A.国家医保服务平台App  B.微信/支付宝医保电子凭证C.经办机构窗口  D.拨打12393答案：A、B、C、D37.医保药品目录调整考虑的因素包括（）。A.临床价值  B.经济性  C.医保基金承受能力  D.企业利润答案：A、B、C38.医保医师被扣分的情形有（）。A.超说明书用量开药  B.分解住院C.伪造医疗文书  D.拒绝为参保人服务答案：A、B、C39.城乡居民医保筹资来源包括（）。A.个人缴费  B.集体扶持  C.政府补助  D.彩票公益金答案：A、B、C40.医保基金使用管理应当遵循的原则有（）。A.以收定支  B.收支平衡  C.略有结余  D.超支分担答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共20分）41.参保人自医疗费用发生之日起，超过________年申请报销的，医保经办机构一般不予受理。答案：242.职工医保单位缴费率控制在职工工资总额的________%左右，个人缴费率为________%。答案：6、243.城乡居民医保财政补助标准2025年达到每人每年不低于________元。答案：64044.医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出决定，特殊情况延长期限不得超过________日。答案：90、3045.参保人连续参保满________年，大病保险起付线可降低________%。答案：2、1046.医保药品目录实行________目录、________目录、________目录三级管理。答案：凡例、西药、中成药47.医保支付方式改革中，DIP付费的中文全称是________。答案：按病种分值付费48.参保人丢失医保卡，挂失后________小时内发生的刷卡费用，医保基金不予支付。答案：2449.医保医师年度初始积分为________分，扣完即暂停医保服务资格。答案：1250.医保基金使用“阳光监管”平台实现________、________、________三端数据同源。答案：医院、医保、患者四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.参保人住院期间自行到非定点药店购药，费用可由医保基金支付。（）答案：×52.职工医保个人账户余额可依法继承。（）答案：√53.医保目录内药品无限制条件，任何情况下医保基金均全额支付。（）答案：×54.参保人对医保经办机构不予报销决定不服，可依法提起行政诉讼。（）答案：√55.医保基金先行支付后，参保人放弃追偿第三人的，医保基金不再追偿。（）答案：×56.医保医师可拒绝为未带医保卡的患者提供医保服务。（）答案：×57.城乡居民医保整合后，原新农合个人缴费年限可折算为职工医保缴费年限。（）答案：×58.医保基金监管中，举报奖励金额最高不超过10万元。（）答案：√59.参保人使用医保电子凭证无需输入密码即可完成结算。（）答案：√60.医保基金预算实行“以支定收”原则。（）答案：×五、简答题（每题6分，共30分）61.简述医保患者知情权的具体内容。答案：医保患者有权知晓本人参保类型、缴费情况、医保目录、报销比例、起付线、封顶线、不予支付范围、结算流程、投诉渠道、个人权益记录查询方式、医保政策调整信息等。62.简述医保基金监管“飞行检查”的主要程序。答案：启动审批、保密集结、现场封存、资料调取、数据比对、问询笔录、初步定性、集体审议、意见告知、整改落实、结果公示、行政处罚或移送、跟踪复查。63.简述门诊慢特病待遇申请流程。答案：参保人持病历资料向医保经办机构或受委托医院提出申请→专家鉴定→公示→医保经办机构确认→发放门诊慢特病证→选择定点医疗机构→按政策限额结算。64.简述医保药品目录动态调整中“调出”药品的主要情形。答案：临床价值不确切、滥用明显、不良反应大、有更好的替代药、企业主动申请、国采未中选且价格偏高、连续2年医保基金零支付等。65.简述参保人跨省异地就医门诊直接结算的备案方式。答案：国家医保服务平台App、微信/支付宝小程序、经办机构窗口、电话传真、单位批量、医院端协助备案等，备案信息包括就医地、就医类别、起止时间、定点医疗机构。六、应用题（共40分）66.计算题（10分）职工王某2025年度首次在三级医院住院，总费用12万元，其中政策范围外费用2万元，目录内费用10万元，该地三级医院起付线1000元，职工医保统筹支付比例85%，大病保险起付线1.2万元，大病保险报销比例70%，封顶线30万元。要求：（1）计算统筹基金支付额；（2）计算大病保险支付额；（3）计算王某个人自付总额。答案：（1）目录内可报费用=10万元－0.1万元=9.9万元统筹支付=9.9×85%=8.415万元（2）进入大病保险费用=9.9－1.2=8.7万元大病保险支付=8.7×70%=6.09万元（3）个人自付=政策外2万元＋起付线0.1万元＋目录内剩余9.9－8.415=1.485万元＋大病段自付8.7－6.09=2.61万元合计自付=2＋0.1＋1.485＋2.61=6.195万元67.案例分析题（15分）材料：李某为城乡居民参保人，未缴费，2026年3月突发急性心梗，家属急诊送定点医院，医院开通“绿色通道”行PCI手术，总费用7.8万元，其中医保目录内6万元。术后家属到医保窗口申请补缴当年医保费并申请报销。问题：（1）医保经办机构是否应当受理补缴？（2）对本次费用可否给予补报？（3）医院“绿色通道”行为是否合规？（4）若医院先行垫付，基金是否可向其支付？答案：（1）按《城乡居民医保管理办法》，集中缴费期结束后除新生儿、特殊人群外，原则上不受理中途补缴，可引导参加下一年度。（2）未参保期间费用基金不予支付。（3）医院对急危重症患者先行救治符合《医疗纠纷预防与处理条例》“先救治后结算”原则，合规。（4）基金不支付未参保人员费用，医院垫付后自行向患者追偿。68.综合设计题（15分）某市拟开展“医保患者权益保障宣传月”，请设计一套面向社区群众的宣传活动方案，要求包含主题、对象、时间、地点、内容、形式、预算、评估指标，并说明如何收集参保人意见。答案：主题：“守护基金安全维护你我权益”。对象：全市