乡镇卫生院-常见病诊疗规范-骨科

第三章骨科

第一节甲沟炎和甲下脓肿

【病史采集】

1.病史：多数病人有外伤及手术史。

2.症状与体征

（1）局部红、肿、热、疼，疼痛一般较剧烈，可有脓肿形成或伤口流脓。

（2）病人可有不同程度的全身症状，如发热、发冷、头痛、食欲不振，乏

力。

（3）运动功能障碍。

【辅助检查】

1.血常规检查：白细胞计数增高。

2.X线检查：骨髓炎时可有骨质破坏，死骨及硬化骨。

【诊断要点】

依据病史及临床表现、实验室检查，一般诊断不难。

【治疗原则】

甲沟炎初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、

红外线等理疗，并口服头抱拉咤等抗菌药物。已成脓时，除用抗菌药外，应行手

术处理，甲根处的脓肿需要分离拔出一部分指甲甚至全部指甲。麻醉应在手指近

端以利多卡因阻滞指神经，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。

第二节脓性指头炎

【病史采集】

1.病史：多数病人有外伤及手术史。

2.症状与体征

（1）局部红、肿、热、疼，疼痛一般较剧烈，可有脓肿形成或伤口流脓。

（2）病人可有不同程度的全身症状，如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏

力。

（3）运动功能障碍。

【辅助检查】

1.血常规检查：白细胞计数增高

2.X线检查：骨髓炎时可有骨质破坏，死骨及硬化骨。

【诊断】

依据病史及临床表现、辅助检查，一般诊断小难。

【治疗原则】

早期仅有指端疼痛且疼痛较轻，无明显肿胀时，可采用热水浸泡、热敷、

理疗、抬高患肢、中药外敷及应用抗生素，约一半病人炎症可消退。如出现指

端剧烈疼痛，肿胀明显，触诊指腹张力增高，即应行切开引流，解除指腹腔隙

内高压，减轻疼痛，防止骨质破坏及骨髓炎形成。手术可选择指根部神经阻滞

麻醉，于患指正侧方作纵形切口，近端距手指远侧指横纹0.5锄以上，避免损

伤腱鞘，导致感染向近端扩散，切口宜深，切断指端纤维隔，以利引流，术中

应避免损伤指神经及血管。消除脓液，置橡皮条引流。术后抗感染治疗。

第三节腱鞘囊肿

【病史采集】

1.病因：关节附近的一种囊性肿块，病因尚不清楚，以女性和青少年多见，

常见于腕关节的背侧，其它部位也可发生。

2.症状：常发生于腕部，出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程

度活动关节时有酸胀感。

【体格检查】

检查发现0.5-2.5cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不予皮肤粘连，因囊

内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉，囊颈较小者，略可推动,

较大者，则不易推动。

【辅助检查】

B超检查可确定肿块的性质。

【诊断要点】

根据病史，临床表现的一般症状和局部症状，B超检查，一般即可成立诊断。

【鉴别诊断】

1.腕背隆突综合征。

2.腕关节扭挫伤。

【治疗原则】

腱鞘囊肿有时可见挤压破裂而自愈。复发率较高。

1.非手术治疗：原理是使囊内容物排除后，在囊内注射药物或留置可取出的

无菌异物，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。

2.手术治疗：手指腱囊肿一般较小，穿刺困难，其他部位多次复发的腱鞘囊

肿，都可手术切除，术中应完整切除囊肿。

第四节急性腰扭伤

【病史采集】

1.病因：好发于青壮年，为腰部卒然遭受扭闪、牵拉，致使筋膜、肌肉、关

节韧带、椎间盘等组织损伤，而引起腰痛，活动受限等症状。

2.症状：伤后腰部立即出现剧烈疼痛，疼痛为持续性，休息后可减轻但不消

除，咳嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。腰部不能挺直，行走不便，严重者

卧床难起，辗转困难。腰肌痉挛，压痛明显。压痛最明显的部位即多为损伤之处。

【诊断】

I.多有腰部明确外伤史。

2.伤后腰部立即巴现剧烈疼痛，疼痛为持续性，休息后可减轻但不消除，咳

嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。

3.腰部不能挺直，行走不便，严重者卧床难起，辗转困难。

4.腰肌痉挛，压痛明显。压痛最明显的部位即多为损伤之处。

5,直腿抬高试验阳性。

6.X线摄片多无异常显示，可排除关节错位、峡部裂或横突骨折。

【鉴别诊断】

主要与腰椎间盘突出症相鉴别，二者均可有腰腿痛，活动受限，但腰椎间盘

突出症外伤史不明显，可有下肢麻木、肌肉萎缩症状，压痛点多在椎旁，叩击痛

明显，疼痛向下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验及加强试验

为阳性，有下肢肌力减退、皮肤感觉减退。局封后疼痛缓解不明显。

【治疗原则】

1.针灸理疗治疗：一般是以痛为俞，循经取穴相结合，选择压痛点最明显处

针刺，配合选用肾俞、志空，大肠俞，腰阳关、委中等穴，腿痛者，则配以环跳、

秩边、承山等；也可用梅花针扣打痛点，再拔火罐。每日1次，7〜1（）次为1疗

程。以及手法和力度适当的推拿、按摩。

2.封闭治疗：急性腰扭伤适用封闭疗法常能迅速奏效。常用痛点或穴位封

闭，封闭液多为醋酸强的松龙0.5ml加2%普鲁卡因4~6ml,每周封闭1次，1〜

3次为1疗程。

3.物理治疗：TDP照射、药物渗透等疗法对本病治疗亦有一定效果。

4.药物治疗：气滞血瘀者，宜活血化瘀，理气止痛，可用桃花四物汤，外可

贴跌打风湿膏等。

5.功能锻炼：急性期应卧床休息，恢复期在患者能忍受情况下，宜作腰部的

旋转，屈伸及腰背肌功能锻炼，以促进气血循环，增加肌力，防止转成慢性劳损。

【疗效标准】

痊愈：腰部活动自如，疼痛消失。

显效：腰痛症状消失，但活动受限。

好转：腰痛症状未完全消失，活动受限。

未愈：腰痛症状耒见消失。

第五节腰肌劳损

【病史采集】

1.病因：躯干在负重活动时，腰部受力最大也最集中，躯干的稳定性主要在

与脊柱，当脊柱结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，长期如此，

肌肉即产生代偿性肥大、增生；此外，长期弯腰工作者，腰部持续呈紧张状态,

使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。部分病

人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。

2.临床表现：

（1）无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。

（2）在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经讥肉

结合点。

（3）有单侧或双侧舐棘肌痉挛征。

（4）可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。

【体格检查】

在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经肌肉结合点。

有单侧或双侧舐棘肌痉挛征。

【辅助检查】

检查腰椎正侧位片排除腰椎病变。

只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。

3、对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，司时

在槎骨头下方伸肌上捆孔弹性保护带，以减少腱起点处的牵拉应力。

4.非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶有对早期治疗

不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切

除结扎术。

【疗效标准】

痊愈：腕部活动自如，疼痛消失。

显效：腕部症状消失，但活动受限。

好转：腕部症状未完全消失，活动受限。

未愈：腕部症状未见消失。

第七节肩关节周围炎

【病史采集】

1.病因：本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体

力劳动者。

（1）肩部原因：本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对

各种外力的承受能力减弱；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；上

肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；肩部急性挫伤、牵拉伤后因

治疗不当等。

（2）肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病

长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

2.临床表现：

（1）本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。

（2）逐渐出现肩部某一处痛，与运动、姿势有明显关系。随病程延长，疼

痛范围扩人，并牵拉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。严重时患者不能梳头

洗面等。

【体格检查】

三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角

肌前后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限明显，少数病人内收、

内旋亦受限，但前屈受限较少。

【辅助检查】

X先检查：中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌

腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。此外，在肩锁关节可见骨

质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。

【诊断】

根据病史，肩关节症状体征，X线检查，一股即可成立诊断。

【鉴别诊断】

与颈椎病、肩部肿瘤相鉴别。

【治疗原则】

1.肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻

炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

3.痛点局限时，可局部注射盐酸泼尼松龙能明显缓解疼痛。

4.疼痛持续，夜间难以入睡时，可短期服用非笛体类抗炎药，并加以适量口

服松弛剂。

5.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以

不引起剧痛为限。

6.肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。

【疗效标准】

痊愈：肩关节活动自如，疼痛消失。

显效：肩关节症状消失，但活动受限。

好转：肩关节症状未完全消失，活动受限。

未愈：肩关节症状未见消失。

第八节颈椎病

【病史采集】

1.病因：颈椎间盘退行性变、损伤、颈椎先天性椎管狭窄等。

2.临床表现：颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、

恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难。本病多见于40岁以上的患

者。

（1）神经根型颈椎病：具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈

脊神经所支配的区域相一致；压头试验或臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床

表现相符合;痛点封闭无显效;除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、

肘管综合征、肩周炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。

（2）脊髓型颈椎病：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片上显示椎体后

缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性侧索硬化症、

脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性末梢神经炎等。

（3）椎动脉型颈椎病：曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；X

线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生；多伴有交感神经症状；除外眼源性、

耳源性眩晕。

（4）交感神经型颈椎病：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、

心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。

【辅助检查】

X线颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况，CT、MRI可定性诊断。

【诊断】

中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正

位、侧位、斜位、过伸及屈位）一般能作出诊断，必要时可铺以椎动脉造影、CT、

MRT及核医学等特殊检查。值得注意的是，神经根型颈椎病发病率高，发现多

典型，诊断时易想到，其他类型颈椎病临床表现复杂，又易被误诊为心脏、五官、

神经系统的疾病，故鉴别诊断困难。

【鉴别诊断】

1.神经根型颈椎病与肩周炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、肌萎缩侧索硬

化症、颈神经根型肿瘤相鉴别。

2.脊髓型劲椎病与颈椎骨折、脱位和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别，同时与后纵

韧带骨化症鉴别。

3.椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病与引起眩晕的疾病、冠状动脉供血

不足、锁骨下动脉缺血综合征相鉴别。

【治疗原则】

1.非手术治疗：

（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。

（2）颈托和围领：主要用于以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。

（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循

环的作用。

（4）理疗：有加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用。

（5）自我保健疗法：在工作时定时改变姿势，作颈部活动及上肢运动，有

利于颈、肩肌肉驰张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适

当，不让头部过伸或过屈。

（6）药物治疗：目前尚无颈椎病的特效药物，所用非俗体抗炎药、肌松弛

剂及镇静剂均属对症治疗。

2.手术治疗：前路及前外侧手术、后路手术。

【疗效标准】

痊愈：主要症状及体症完全消失，恢复工作。

显效：临床症状和体症基本消失，能参加原工作。

好转：临床症状和体症有改善，能继续原工作。

无效：治疗前后病情无变化。

第九节腰椎间盘突出症

【病史采集】

1.病因：椎间盘退行性变是基本因素；积累伤力是椎间盘变性的主要原因；

另外与遗传、妊娠、脊柱滑脱症、病变间隙原有异常、过去有脊柱骨折及脊柱融

合病史相关。

2.临床表现：常见于20-50岁患者，男女之比约为4-6:1,患者多有弯腰劳

动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰运动过程中。多见于

腰痛、坐骨神经痛、马尾神经受压。

【体格检查】

1.腰椎侧突：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。

2.腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。

3.压痛及舐棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间压痛，其旁侧1cm处

压之有沿坐骨神经的放射痛。1/3患者有腰部机£棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体

位。

4.直腿抬高试验即加强试验阳性。

5.神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常。

【辅助检查】

1.X线平片：单纯X线平片不能直接反映是否存在腰椎间盘突出。此外，X

线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

2.X线造影：可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达80%以上。

3.B型超声检查：是一种简单的无损伤方法。

4.CT和MRI：CT可显示椎管形态，MRI可全面观察个椎间盘是否病变。

【诊断】

典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征以及X线平片上有相应神

经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等

方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引

起症状部位的诊断。如仅有CT、MR1表现而无临床表现，不应诊断本病。

1.与腰需为主要表现疾病的鉴别：腰肌劳损和棘上韧带损伤、第三腰椎横突

综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核肿瘤等。

2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别：神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症。

3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：梨状肌综合征、盆腔疾病。

【治疗原则】

1.非手术治疗：适用于年轻初次发作或病程较短者，休息后症状可自行缓

解，X线检查无椎管狭窄。

（1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。

（2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间盘间隙略为增宽，减少椎间盘内压，

扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。

（3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。

（4）皮质激素硬化外注射：可减径神经根周围的炎症、粘连。

（5）髓核化学溶解法

2.经皮髓核切吸犬

3.手术治疗：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑髓核摘除术。

【疗效标准】

痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作。

显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性。

有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作。

无效：腰腿疼痛好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。

第十节低位颈椎半脱位

【病史采集】

1.病因：第3颈椎至第7颈椎为低位颈椎或下颈椎，是颈椎损伤的好发部

位，且易伴发脊髓损伤。该损伤多发生在成年人，偶尔也见于小儿。这种损伤多

半比较隐匿，容易被漏诊或误诊。

2.临床表现：颈部酸痛，活动受限。

【体格检查】

颈部肌肉痉挛，头颈呈前倾，损伤节段棘突和棘间隙肿胀并有压痛。神经症

状较少见，刺激或压迫一侧或双侧神经根时，出现颈部和上肢放射痛。

【辅助检查】

X线侧位片示上位椎体的下关节突轻度向前移位，棘突间距离加宽，伸屈动

力性侧位片可示损伤节段不稳定。如果脱位后因颈部肌肉收缩自动复位者，X线

无异常征象。

【诊