进展期心力衰竭综合管理中国专家共识2026

进展期心力衰竭综合管理中国专家共识2026演讲人：医学生文献学习进展期心衰的定义、分型及危险分层01一、进展期心衰定义进展期心衰（advancedheartfailure）：患者已接受指南指导下优化治疗（药物、器械、病因针对性治疗），心衰症状依旧持续存在或进行性加重的心衰危重阶段。一、进展期心衰定义进展期心衰诊断标准（优化治疗基础上，同时满足4条）标准定义临床症状严重且持续的心力衰竭症状（NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级）活动耐量（满足任意1条）心源性因素致运动能力严重受损：1.无法运动；2.6分钟步行距离＜300m；3.心肺运动测试peakVO₂＜12~14ml/(kg・min)或＜预测值的50%心脏结构功能（满足任意1条）1.严重左心室收缩功能下降（LVEF≤30%）；2.孤立右心衰竭；3.不可手术的重度瓣膜/先天性心脏病；4.HFpEF/HFmrEF结构功能异常，伴利钠肽持续升高心衰失代偿再入院（满足任意1条）近12个月非计划住院＞1次，诱因：1.体肺循环淤血加重，需静脉大剂量/联合利尿剂；2.低心排需静脉正性肌力药、血管活性药物；3.恶性心律失常二、进展期心衰分型按左心室射血分数LVEF分型进展期HFrEF（射血分数降低心衰）进展期HFmrEF（射血分数轻度降低心衰）进展期HFpEF（射血分数保留心衰）按血流动力学状态分型：湿冷型、湿暖型、干冷型、干暖型按治疗反应分型：利尿剂抵抗型、正性肌力药依赖型三、进展期心衰危险分层（INTERMACS分级）推荐意见对进展期HFrEF患者采用INTERMACS1~7级分层（Ⅰ类推荐，B级证据）；用于判断转诊、MCS装置植入时机、治疗紧急度。核心规律：分级数字越小，病情越重、预后越差。三、进展期心衰危险分层（INTERMACS分级）INTERMACS分级对应NYHA心功能分级典型临床特征干预时机1级Ⅳ级心源性休克需在数小时内进行明确干预2级Ⅳ级使用静脉正性肌力药物，心衰症状仍进行性恶化需在几天内进行明确干预3级Ⅳ级病情稳定，但依赖静脉正性肌力药物需在数周至数月内进行明确干预4级间歇Ⅳ级静息或轻微活动即出现心衰症状需在数周至数月内进行明确干预5级间歇Ⅳ级不能耐受身体活动取决于营养、器官功能和身体活动情况6级Ⅲb级身体活动受限取决于营养、器官功能和身体活动情况7级Ⅲ级适度活动后即出现症状取决于营养、器官功能和身体活动情况进展期心衰的评估02一、评估总体架构相关共识创新性建立二阶段递进评估体系，用于进展期心力衰竭分层诊疗评估：第一阶段：警示征象快速筛查，依托INEEDHELP九项临床指标完成高危人群动态甄别单项指标异常即提示需转诊至心力衰竭专科中心或升级诊疗方案。第二阶段：六维度系统性精细化评估，全面解析患者病理生理状态，指导个体化诊疗方案制定。附加质控要点：鉴别假性进展期心力衰竭，规避临床误诊、过度治疗。二、第一阶段：进展期心衰警示征象评估（INEEDHELP）推荐意见2：早期识别推荐在临床实践中应用“INEEDHELP”开展警示征评估，对心衰患者进行动态筛查，以早期识别高危患者（I类推荐，C级证据）。二、第一阶段：进展期心衰警示征象评估（INEEDHELP）九项警示指标（任一阳性即启动系统性评估）1.I（Inotropes，正性肌力药物）：既往或当前需持续性静脉正性肌力药物维持循环2.N（NYHA分级/利钠肽水平）：心功能NYHAⅢ/Ⅳ级；血浆BNP、NT-proBNP持续性显著升高3.E（End-organdysfunction，终末器官功能损伤）：心力衰竭介导肝、肾功能进行性恶化4.E（Ejectionfraction，射血分数）：左心室射血分数≤35%，呈显著降低状态5.D（Defibrillatorshock，植入式除颤器放电）：植入型心律转复除颤器发生反复电击治疗事件二、第一阶段：进展期心衰警示征象评估（INEEDHELP）九项警示指标（任一阳性即启动系统性评估）6.H（Hospitalization，心衰住院史）：近12个月内因急性心力衰竭再住院频次＞1次7.E（Edema/利尿剂增量）：持续性容量超负荷体征，需上调利尿剂给药剂量方可控制液体潴留8.L（Lowbloodpressure，持续性低血压）：收缩压持续性≤90mmHg9.P（Prognosticmedication，预后改善药物不耐受）：无法耐受目标剂量，需减量或停用ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA等改善心衰预后核心药物三、第二阶段：六模块系统性综合评估推荐意见3：系统性评估警示征评估阳性的心衰患者，推荐立即启动系统性评估，涵盖生命稳态评估、心脏及全身评估、容量超负荷评估、心衰病因及指南指导的药物治疗（GDMT）再审视评估、运动耐量评估及预后风险评估共6项核心模块，以指导个体化治疗策略的制定（I类推荐，C级证据）。二、实验室检测及正常参考区间模块1：生命稳态评估快速完成基础生命体征、通气循环状态、意识水平初始判定按需开展无创/有创血流动力学监测，动态监测心输出量、中心静脉压等循环参数。模块2：心脏与全身脏器综合评估实验室检测：必查项目包含血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白、血常规、电解质、血糖、肝肾功能、铁代谢、血脂、甲状腺功能；可选项目包含D-二聚体、降钙素原、动脉血气、血乳酸。影像学评估：基础检查含十二导联心电图、胸部X线；进阶检查包含胸部CT、经胸/经食管超声心动图、心脏磁共振、冠脉CTA、冠状动脉造影。二、实验室检测及正常参考区间模块3：容量超负荷精细化评估联合临床体征、利钠肽动态趋势、床旁超声、无创监测多维度判定液体潴留部位、严重程度，同步评估利尿剂抵抗风险：临床体征：外周水肿、体质量短期内升高、颈静脉充盈扩张、肺部湿性啰音；超声定量标准：下腔静脉内径IVC＞2.0cm、下腔静脉呼吸变异度cIVC＜50%固定，提示容量超负荷IVC＜1.5cm、cIVC＞50%，提示低血容量辅助参考指标含肺部B线、三尖瓣环收缩期位移TAPSE辅助监测手段：血浆BNP/NT-proBNP动态复测、无创肺水定量监测。二、实验室检测及正常参考区间模块4：心衰病因溯源与GDMT治疗再评价系统性筛查可逆性心力衰竭病因；全面复盘指南导向药物治疗（GDMT）实施充分度、机体治疗应答效应。模块5：运动耐量客观量化评估定量评估心功能受损严重程度，作为高级器械/药物治疗指征判定核心阈值首选6分钟步行试验，精准分层推荐心肺运动试验（CPET）。模块6：远期预后风险分层评估采用经过外部队列验证的多变量预后评分模型量化全因死亡风险，指导专科转诊、升级干预时机判断可用工具含MAGGIC评分、西雅图心力衰竭模型（SHFM）、UCLA风险评分。四、鉴别诊断要点：假性进展期心力衰竭核心定义患者心衰样临床症状并非心肌功能进行性衰退所致，根源为隐匿基础病因或GDMT、容量管理方案实施不足病因纠正、治疗优化后症状及远期预后可显著改善。四、鉴别诊断要点：假性进展期心力衰竭五类致病诱因未明确的罕见心衰原发病：除冠心病、瓣膜病、快速性心律失常外，涵盖血色病、炎性心肌病、自身免疫性心肌损伤、心脏淀粉样变性、糖原贮积病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压；确诊手段包含心脏磁共振、核素心肌显像、心肌组织活检、基因测序。指南导向药物治疗（GDMT）未滴定至目标耐受剂量。容量管理体系存在缺陷：患者自我容量管控依从性差，利尿剂剂型、给药剂量、给药频次方案不合理。非心源性隐匿合并症：肾功能进展性损伤、肝硬化、重度贫血、甲状腺功能紊乱、低白蛋白血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、肌少症。蛋白质-能量营养不良：心力衰竭合并营养不良，临床表现与进展期心衰高度重叠，易混淆。四、鉴别诊断要点：假性进展期心力衰竭标准化临床处置流程隐匿病因溯源→动态重复评估→分层鉴别诊断→优化标准化治疗规避误诊及过度升级干预。进展期心力衰竭规范化治疗03一、进展期心衰总体治疗目标1.稳定血流动力学，保障脏器灌注，减轻靶器官损伤2.控制液体潴留，缓解心衰临床症状3.阻断心衰进行性失代偿，降低再住院频次4.提升患者运动耐量与生存质量5.远期改善全因及心血管死亡预后二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）1.呼吸循环支持治疗2.容量超负荷与利尿剂抵抗分层治疗3.GDMT指南导向药物综合再优化治疗4.症状改善靶向强化治疗5.机械循环支持（MCS）治疗6.心脏移植7.心脏康复治疗8.姑息治疗与临终关怀二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见4：呼吸循环支持合并呼吸窘迫的心衰患者，推荐尽早应用无创正压通气（NIPPV）改善氧合（I类推荐，B级证据）。存在低灌注或心原性休克的心衰患者，推荐应用短期MCS治疗作为恢复心脏功能或桥接治疗的过渡手段（Ⅱa类推荐，B级证据）。1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）核心干预药物（血管活性/正性肌力药物）血管收缩药物去甲肾上腺素：0.2~1.0μg/(kg・min)静脉维持-肾上腺素：0.05~0.50μg/(kg・min)静脉维持1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）核心干预药物（血管活性/正性肌力药物）正性肌力药物β肾上腺素能激动剂多巴胺：＜3μg/(kg・min)扩肾动脉；3~5μg/(kg・min)强心；＞5μg/(kg・min)强心+缩血管多巴酚丁胺：2~20μg/(kg・min)，选择性β₁激动强心洋地黄类地高辛：口服0.125~0.250mg/日去乙酰毛花苷：0.2~0.4mg静推，2~4h可追加0.2mg，日总量≤1.2mg1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）核心干预药物（血管活性/正性肌力药物）正性肌力药物3型磷酸二酯酶抑制剂奥普力农：负荷10μg/kg静推＞5min，维持0.1~0.3μg/(kg・min)，最大0.4μg/(kg・min)米力农：负荷25~75μg/kg静推＞10min，维持0.375~0.750μg/(kg・min)4.钙离子增敏剂左西孟旦：负荷6~12μg/kg静推＞10min，维持0.05~0.20μg/(kg・min)，持续24h1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）核心干预药物（血管活性/正性肌力药物）血管扩张药物（收缩压＞90mmHg方可使用）硝酸甘油：起始5~10μg/min，上限200μg/min硝酸异山梨酯：起始1mg/h，上限5~10mg/h硝普钠：起始0.2~0.3μg/(kg・min)，上限5.0μg/(kg・min)重组人脑利钠肽：负荷1.5~2.0μg/kg缓推＞1min，维持0.0075~0.0100μg/(kg・min)1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）血管活性药物通用注意事项低灌注/低心排尽早启用，血流动力学改善无应答及时停用；联用β受体阻滞剂优选多巴酚丁胺。给药前完善肾功能，纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱，血钾维持4.0~5.0mmol/L。低血压患者严密监护下联合多种血管活性药物，持续监测血压、心电。给药方案个体化，动态调整药物种类、输注速率、疗程。1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）血管扩张药物专属注意事项收缩压＞90mmHg适用，基线血压＞110mmHg急性心衰可作为起始治疗收缩压＜90mmHg禁用。左室肥厚、主动脉瓣狭窄患者慎用HFpEF患者容量波动耐受差，需谨慎使用。1、呼吸循环支持治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见5：容量管理袢利尿剂使用是控制心衰患者液体潴留的基础（I类推荐，C级证据）。出现利尿剂抵抗者，建议在袢利尿剂使用基础上采取序贯肾单位阻断、增加利尿剂使用频次或静脉持续泵入等阶梯治疗策略；若药物治疗无效，应考虑超滤治疗或肾脏替代治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见5：容量管理袢利尿剂使用是控制心衰患者液体潴留的基础（I类推荐，C级证据）。出现利尿剂抵抗者，建议在袢利尿剂使用基础上采取序贯肾单位阻断、增加利尿剂使用频次或静脉持续泵入等阶梯治疗策略；若药物治疗无效，应考虑超滤治疗或肾脏替代治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）常用利尿剂剂量规范近曲小管、髓袢升支粗段利尿剂作用靶点及药物类型起始剂量常用剂量最大剂量近曲小管​碳酸酐酶抑制剂​乙酰唑胺250~500mg,1~2次/d250mg,1次/d1000mg/d钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂​达格列净10mg,1次/d10mg,1次/d恩格列净10mg,1次/d10mg,1次/d髓袢升支粗段​呋塞米20~40mg,1次/d20~80mg,1次/d600mg/d托拉塞米10mg,1次/d10~40mg,1次/d200mg/d布美他尼0.5~1.0mg,1次/d1~4mg,1次/d10mg/d远曲小管近端​氢氯噻嗪25mg,1~2次/d25~50mg,1~2次/d200mg/d2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）常用利尿剂剂量规范作用靶点及药物类型起始剂量常用剂量最大剂量近曲小管​碳酸酐酶抑制剂​乙酰唑胺250~500mg,1~2次/d250mg,1次/d1000mg/d吲达帕胺2.5mg,1次/d2.5~5.0mg,1次/d5mg/d美托拉宗2.5mg,1次/d2.5~10.0mg,1次/d20mg/d钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂​达格列净10mg,1次/d10mg,1次/d恩格列净10mg,1次/d10mg,1次/d髓袢升支粗段​呋塞米20~40mg,1次/d20~80mg,1次/d600mg/d托拉塞米10mg,1次/d10~40mg,1次/d200mg/d布美他尼0.5~1.0mg,1次/d1~4mg,1次/d10mg/d远曲小管近端​氢氯噻嗪25mg,1~2次/d25~50mg,1~2次/d200mg/d远曲小管远端​阿米洛利2.5mg*/5.0mg^,1次/d5~10mg*/10~20mg^,1次/d20mg/d氨苯蝶啶25mg*/50mg^,1次/d100mg*/200mg^,1次/d200mg/d螺内酯10~20mg,1次/d20~40mg,1次/d120mg/d依普利酮25mg,1次/d50mg,1次/d50mg/d集合管​血管加压素V₂受体拮抗剂​托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d15mg,1次/d30mg/d2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）超滤与肾脏替代治疗指征超滤：重度肺水肿、难治性组织水肿、利尿剂抵抗、利尿敏感性受损。肾脏替代治疗：容量超负荷合并血肌酐短期升高≥50%或≥265μmol/L血钾≥6.5mmol/L动脉血pH＜7.2重度酸碱紊乱。2、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见6：GDMT综合再优化治疗在血液动力学相对稳定后，推荐对所有进展期心衰患者进行GDMT综合再优化治疗。3、GDMT指南导向药物综合再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）进展期心力衰竭GDMT常用药物药物分类药物名称起始剂量目标剂量适用患者RASI-ARNI沙库巴曲缬沙坦25~100mg*，2次/d200mg，2次/d1.NYHAⅡ~Ⅲ级HFrEF，优先ARNI替代ACEI/ARB降低住院及死亡风险2.无法耐受ARNI者可选用ARB3.既往ARB换ARNI需停药36h；eGFR≥30ml/(min・1.73m²)RASI-ARB坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d缬沙坦40mg，1次/d160mg，2次/d氯沙坦25~50mg，1次/d150mg，1次/dRASI-ACEI卡托普利6.25mg，3次/d50mg，3次/d依那普利2.5mg，2次/d10mg，2次/d福辛普利5mg，1次/d20~30mg，1次/d赖诺普利5mg，1次/d20~35mg，1次/d培哚普利2mg，1次/d4~8mg，1次/d雷米普利1.25mg，1次/d5mg，2次/d贝那普利2.5mg，1次/d10~20mg，1次/d伊伐布雷定伊伐布雷定2.5~5.0mg，2次/d7.5mg，2次/d窦性心律HFrEF，β受体阻滞剂达标后心率仍≥70次/min中成药芪苈强心胶囊1.2g，3次/d1.2g，3次/dGDMT基础上联用，降低心血管复合终点风险3、GDMT指南导向药物综合再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）进展期心力衰竭GDMT常用药物药物分类药物名称起始剂量目标剂量适用患者β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔11.875~23.75mg，1次/d190mg，1次/d既往/现有症状慢性HFrEF，无禁忌证即使用，降低住院及心血管死亡比索洛尔1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡维地洛3.125mg，2次/d25mg，2次/d；体重＞85kg为50mg，2次/dMRA螺内酯10~20mg，1次/d20~40mg，1次/d有症状HFrEF，降低心衰住院、心血管死亡风险依普利酮25mg，1次/d50mg，1次/d非奈利酮10~40mg，1次/d40mg，1次/d降低HFrEF、HFpEF心衰恶化、心血管死亡复合终点SGLT2i达格列净10mg，1次/d10mg，1次/d全射血分数心衰通用，降低心衰住院、心血管死亡风险恩格列净10mg，1次/d10mg，1次/d维立西呱2.5~5.0mg，1次/d10.0mg，1次/dLVEF＜45%心衰，心衰加重及长期维持治疗3、GDMT指南导向药物综合再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）人群分层用药规范HFrEF：核心新四联（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）尽可能维持或小剂量重启至耐受目标剂量（Ⅰ类推荐，A级证据）；维立西呱、伊伐布雷定、芪苈强心胶囊按需联用。HFmrEF/HFpEF：SGLT2i全人群推荐（Ⅰ类推荐，A级证据）；联用非奈利酮改善复合终点（Ⅱa类推荐，B级证据）。器械治疗指征CRT/ICD：GDMT优化、预期生存期＞1年，推荐植入改善生存、预防猝死（Ⅰ类推荐，A级证据）。预期生存期＜1年，不推荐ICD/CRT植入（Ⅲ类推荐）。3、GDMT指南导向药物综合再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见7：临床症状改善再优化治疗对于存在低灌注表现、严重血液动力学障碍或终末器官功能不全的进展期心衰患者，推荐短期静脉使用正性肌力药物，作为桥接治疗或姑息治疗的一部分（Ⅱa类推荐，B级证据）。4、临床症状改善再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）短期静脉正性肌力药物适用场景（ESC2023心衰共识）足量利尿剂仍存在持续性充血LVAD/心脏移植术前评估脏器功能可逆性LVAD植入前血流动力学优化过渡心脏移植桥接治疗无法耐受长期机械循环支持/移植患者姑息治疗4、临床症状改善再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）辅助改善症状药物血管扩张剂：硝酸酯、硝普钠、重组人脑利钠肽，改善充血、提升心输出量。能量代谢制剂：曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸，改善心功能分级与生活质量。ω-3多不饱和脂肪酸：潜在降低全因死亡、心衰再住院风险。4、临床症状改善再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）HFrEF需规避负性肌力药物心肌肌球蛋白抑制剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药、决奈达隆、噻唑烷二酮、DPP4抑制剂（沙格列汀、阿格列汀）、非甾体抗炎药。新型姑息器械经皮房间隔造瘘（BAS）：VA-ECMO合并重度左室衰竭肺水肿、药物难治性肺动脉高压右心衰；仅高级心衰中心谨慎开展，为移植桥接姑息手段。心脏收缩力调节器（CCM）：NYHAⅢ级、QRS＜130ms无CRT指征、LVEF25%~45%、预期生存＞1年；仅改善生活质量，无生存获益证据。压力反射激活疗法（BAT）：抑制交感过度激活，研究证据尚不充分。4、临床症状改善再优化治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）推荐意见8：长期MCS治疗对于依赖静脉正性肌力药物或INTERMACS分级3~4级的HFrEF患者，若无严重右心衰竭及禁忌症，推荐评估植入LVAD，作为心脏移植的桥接或终点治疗（I类推荐，B级证据）。5、长期机械循环支持（MCS/LVAD）治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）LVAD植入适应证与禁忌证分类内容适应证（需同时满足3条）1.充分优化药物/器械治疗后仍NYHAⅢb~Ⅳ级重度心衰，无法耐受神经内分泌拮抗剂；2.LVEF≤30%；3.满足以下任一：①12个月内≥2次心衰非计划住院，持续静脉肌力药/短期机械辅助依赖；②心肺运动试验peakVO₂＜14ml/(kg・min)、6分钟步行距离＜300m；③低心输出量介导终末脏器功能进行性恶化绝对禁忌证1.长期口服抗凝药物不耐受2.败血症/全身活动性感染3.孤立性右心室功能不全4.无法手术矫正的结构性心脏病（重度主动脉瓣关闭不全、机械瓣无法换生物瓣、重度二尖瓣狭窄）5.不可逆终末脏器损伤（重度肝衰、不可逆肾病）6.重度神经精神疾病、认知障碍、药物滥用，无法维护设备7.非心源性疾病预期生存期＜1年相对禁忌证1.年龄＞80岁2.重度阻塞/限制性肺疾病、晚期肺间质纤维化3.严重外周血管病变4.长期肾脏替代治疗5.恶病质6.家庭社会支持严重不足5、长期机械循环支持（MCS/LVAD）治疗二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）模块6：心脏移植推荐意见9对于经优化的药物及器械治疗后仍有严重症状、死亡风险高且无禁忌症的进展期心衰患者，推荐心脏移植作为延长生存期和提高生活质量的“金标准”治疗（I类推荐，C级证据）。模块7：康复治疗依据患者心功能耐受度个体化制定运动方案现有证据不足以证实安全性与明确获益，治疗全程监测避免心衰加重。二、八大核心治疗模块（全病程个体化管理）模块8：姑息治疗与全程多学科管理推荐意见10推荐将姑息治疗整合入进展期心衰的全程管理。对于预期寿命有限的患者，应尽早由多学科团队介入，重点进行症状控制（如呼吸困难、疼痛）、心理支持及制定预立医疗照护计划（I类推荐，B级证据）三、进展期心衰合并症处理