保护性约束护理考题(附答案)

保护性约束护理考题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于保护性约束的核心目的？A.防止患者自伤或伤害他人B.保障医疗护理操作顺利进行C.替代心理干预缓解患者焦虑D.避免非计划性拔管或坠床2.对躁动患者实施保护性约束前，护士应优先评估的内容是？A.患者当日饮食量B.约束部位皮肤完整性C.家属的文化程度D.病房环境温湿度3.关于约束带的使用，正确的操作是？A.上肢约束带固定于床栏时，应预留1个手掌的活动空间B.为避免患者自行松解，约束带应系死结C.下肢约束带需同时固定双下肢，防止踢打D.约束带缠绕肢体时，以能插入2指为宜4.某术后患者因疼痛躁动，医嘱予四肢约束。护士观察到患者约束部位皮肤发白、皮温降低，首先应采取的措施是？A.立即松解约束带，检查血液循环B.报告医生调整约束方案C.局部按摩促进血液循环D.更换更宽松的约束带5.精神科患者因幻觉试图攻击他人，需实施约束。此时护士应重点向家属解释的内容是？A.约束带的材质和品牌B.约束可能引发的心理创伤C.约束期间的饮食安排D.约束的必要性及替代措施的局限性6.保护性约束的持续时间原则上不超过？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.下列哪类患者禁止使用保护性约束？A.急性心肌梗死伴意识模糊者B.大面积烧伤伴躁动者C.左上肢骨折术后拒绝配合固定者D.约束部位皮肤严重破损伴感染8.约束期间，护士对患者的评估频率应为？A.每15-30分钟一次B.每1-2小时一次C.每4小时一次D.每8小时一次9.为预防约束相关压疮，最关键的护理措施是？A.使用柔软的棉垫包裹约束部位B.每2小时松解约束并活动肢体C.保持约束部位皮肤清洁干燥D.定期评估皮肤颜色及温度10.关于保护性约束的伦理原则，错误的是？A.实施前需获得患者或家属的知情同意（紧急情况除外）B.约束时间应严格遵循“最小必要”原则C.可优先选择药物镇静替代物理约束D.约束期间应尽量避免与患者沟通，减少刺激二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.保护性约束的适应症包括？A.意识障碍患者有坠床风险B.精神分裂症急性期攻击他人C.机械通气患者频繁拔管D.老年患者因焦虑自行离床E.儿童因恐惧拒绝静脉穿刺2.约束前需完成的评估内容包括？A.患者意识状态及合作程度B.约束部位的皮肤、血管及神经功能C.患者既往约束史及心理状态D.家属对约束的认知和接受程度E.病房内是否有替代约束的安全措施3.约束后需重点观察的内容有？A.约束部位的皮肤颜色、温度及感觉B.患者呼吸、心率等生命体征C.患者情绪变化及语言表达D.约束带的松紧度及固定是否牢固E.患者进食、如厕等基本需求满足情况4.保护性约束可能引发的并发症包括？A.肢体缺血性损伤B.压疮C.深静脉血栓D.焦虑、恐惧等心理问题E.关节僵硬5.关于约束记录的要求，正确的是？A.需记录约束的原因、时间及部位B.记录每次松解的时间及患者反应C.记录家属沟通内容及签字D.仅需在护理记录单中记录，无需病程记录E.紧急情况下可先实施约束，后2小时内补记三、简答题（每题8分，共40分）1.简述保护性约束的“替代措施优先”原则及其具体应用。2.列举保护性约束操作前需与患者/家属沟通的核心内容。3.说明约束带选择的基本原则，并举例不同部位适用的约束工具。4.阐述约束期间预防肢体缺血的关键护理措施。5.分析保护性约束中护士需遵守的法律责任（至少4项）。四、案例分析题（共25分）案例1（10分）：患者张某，男，68岁，诊断“脑出血术后”，意识模糊，躁动明显，3小时内2次试图拔除头部引流管及静脉输液管路。医生开具医嘱：“四肢保护性约束”。问题：（1）护士实施约束前需完成哪些评估？（4分）（2）列举约束时需注意的操作要点（至少5项）。（6分）案例2（15分）：患者李某，女，24岁，诊断“双相情感障碍（躁狂发作）”，因情绪高涨、言语增多、攻击他人收入精神科。入院后拒绝治疗，辱骂医护人员，并试图用头撞击墙面。医生决定实施保护性约束。问题：（1）判断是否符合保护性约束适应症，并说明依据。（3分）（2）约束期间需重点观察哪些内容？（5分）（3）若患者在约束中出现“约束部位肿胀、主诉疼痛”，护士应如何处理？（7分）答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.A5.D6.B7.D8.A9.B10.D二、多项选择题1.ABC2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCE三、简答题1.替代措施优先原则指在实施保护性约束前，应首先尝试非约束方法预防风险。具体应用包括：①环境调整（如加床栏、移除危险物品）；②心理干预（安抚情绪、解释治疗目的）；③调整治疗方案（如控制疼痛、改善睡眠）；④使用辅助工具（如防拔管手套、防滑鞋）；⑤家属陪伴照护。仅当替代措施无效且风险明确时，方可实施约束。2.沟通核心内容：①约束的原因（如防止自伤、保障治疗）；②约束的方式（部位、工具）及预计时间；③约束可能带来的不适或风险（如皮肤压红、心理不适）；④护士将采取的监测措施（如定期松解、观察循环）；⑤家属的权利（如拒绝约束的后果、随时提出疑问）；⑥紧急情况下的处理流程（如约束期间病情变化的应对）。3.约束带选择原则：①安全性（无尖锐边缘、透气性好）；②舒适性（柔软材质、可调节松紧）；③针对性（根据约束部位选择尺寸）。举例：上肢可选手腕约束带（宽4-5cm，带衬垫）；下肢可用踝部约束带（宽5-6cm）；全身约束可使用多功能约束被（适用于儿童或极度躁动者）。4.预防肢体缺血措施：①约束带松紧度以能插入2指为宜；②约束时避免过度牵拉肢体，保持功能位（如肘部微屈、腕部中立位）；③每15-30分钟观察约束部位皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间（正常≤2秒）；④每2小时松解约束带1次（每次10-15分钟），同时活动肢体、按摩促进血液循环；⑤若发现皮肤苍白、发绀或患者主诉麻木、疼痛，立即松解并报告医生。5.法律责任：①严格遵循“必要性”原则，禁止将约束作为惩罚手段；②确保知情同意（紧急情况需在约束后及时补签字）；③规范记录约束过程（时间、原因、观察内容、患者反应）；④定期评估约束效果，及时解除（如患者安静合作后）；⑤保护患者隐私（避免暴露身体、减少他人围观）；⑥若因操作不当导致损伤（如压疮、神经损伤），需承担相应责任。四、案例分析题案例1（1）评估内容：①意识状态（模糊程度）；②躁动原因（疼痛、颅内压增高或尿管刺激）；③约束部位皮肤（头部、四肢有无破损）；④肢体循环（桡动脉、足背动脉搏动）；⑤家属对约束的接受程度；⑥是否存在替代措施（如调整体位、使用防拔管手套）。（2）操作要点：①选择宽5cm、带衬垫的棉质约束带；②约束上肢时固定于床栏中部（避免床头，防止坠床），下肢固定于床尾；③约束带与皮肤之间垫软布，松紧度以插入2指为宜；④保持肢体功能位（腕部背伸15°、踝部90°）；⑤约束后立即记录时间、部位及患者反应；⑥30分钟内观察约束部位皮肤颜色、温度及患者生命体征。案例2（1）符合适应症。依据：患者因躁狂发作出现攻击他人（辱骂医护）及自伤行为（头撞墙面），经劝说无效，存在明确伤害风险，需通过约束保护患者及他人安全。（2）重点观察内容：①约束部位（手腕、踝部）皮肤颜色、温度及有无肿胀；②生命体征（心率、呼吸频率，警惕因挣扎导致的缺氧）；③情绪变化（是否从躁动转为安静，有无新的攻击意图）；④语言表达（能否清晰主诉不适，如疼痛、呼吸困难）；⑤基本需求（如口渴、如厕，需协助满足以减少挣扎）。（3）处理步骤：①立即停止约束带牵拉，松解1-2cm；②观察肿胀部位