急诊科应激性溃疡应急演练脚本

急诊科应激性溃疡应急演练脚本一、演练背景与目的急诊科作为医院接收急危重症患者的前沿阵地，经常面临严重创伤、大手术、严重感染、休克等极端病例。这些患者由于机体处于强烈的应激状态，胃黏膜屏障功能受损，极易并发急性胃黏膜病变，即应激性溃疡（StressUlcer）。一旦发生消化道大出血，往往病情凶险，死亡率极高，且容易与原发病症状混淆，导致误诊或漏诊。本次应急演练旨在通过模拟急诊科危重患者突发应激性溃疡并伴随上消化道大出血的实战场景，全面检验急诊医护团队对高危患者的风险评估能力、早期识别能力、急救反应速度以及团队协作水平。重点强化医护人员对应激性溃疡“防重于治”的理念，熟练掌握消化道大出血的紧急止血措施、液体复苏策略、血管活性药物应用及多学科协作流程。通过演练，进一步规范急诊科应激性溃疡的诊疗护理路径，确保在真实临床工作中能够迅速、有序、高效地挽救患者生命，最大限度降低医疗风险。二、演练前准备（一）角色分配与职责设定为了确保演练的真实性和覆盖面，本次演练设定以下角色，各角色需严格按照临床实际职责执行：角色名称人数主要职责描述演练组长（科主任）1人负责演练总体指挥、把控节奏、决策关键医疗措施，并在演练结束后进行总结点评。主治医师1人负责患者病情评估、下达医嘱、与家属沟通病情、请相关科室会诊、指挥现场抢救。住院医师1人协助主治医师查体、记录病程、开具检查单、送检血标本、协助抢救操作。护士长1人负责护理人力资源调配、检查急救物资药品、监督护理操作规范、维持现场秩序。责任护士（高年资）1人负责执行抢救医嘱、监测生命体征、管理气道、给药、记录抢救过程。辅助护士（低年资）1人负责建立静脉通道、准备抢救仪器、连接监护仪、协助转运、取血送检。麻醉科医师1人负责困难气道管理、深静脉穿刺置管、协助循环支持。模拟患者1人模拟车祸伤致多发伤、休克状态，突发呕血、黑便等症状。模拟家属1人表现出焦虑、恐慌情绪，询问病情，考验医护沟通能力。（二）物资与设备准备演练前需对所有急救物资和设备进行详细检查，确保处于完好备用状态，这是演练成功的基础保障。1.急救设备：多功能心电监护仪（含血氧、血压模块）、除颤仪、便携式吸引器（含备用吸痰管）、简易呼吸器、喉镜（含可视喉镜）、气管导管、导丝、牙垫、有创动脉压监测套件、中心静脉导管包、输液泵、注射泵、升温毯。2.急救药品：0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、红细胞悬液、血浆、奥美拉唑注射液（或艾司奥美拉唑）、生长抑素（或奥曲肽）、血凝酶、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、阿托品、10%葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚。3.护理耗材：留置针（18G、20G、22G）、三通阀、延长管、胃管、鼻胃肠管、导尿包、无菌手套、注射器（各种规格）、换药包、引流袋、标本容器、血糖试纸。4.场地布置：选择急诊科抢救室预留床位，模拟重症监护环境。备好模拟呕吐物（红色液体）和模拟血便（柏油样便），以增强视觉冲击力和真实感。三、演练场景设定与病情演变（一）基础病例信息患者：张某，男性，45岁。入院诊断：1.多发伤（闭合性腹部损伤、骨盆骨折、双侧股骨骨折）；2.创伤失血性休克（代偿期）；3.创伤性凝血病。目前状态：入院第2天，已行骨盆外固定及下肢牵引术，持续心电监护，保留导尿管，留置胃管（胃肠减压暂未开放）。因疼痛刺激，患者呈烦躁状态。（二）病情演变时间轴1.T=0min（演练开始）：患者突发呃逆，随后胃管引出鲜红色液体，量约200ml。2.T=5min：患者出现恶心，呕吐鲜红色血液约300ml，伴心率增快（110→130次/分），血压下降（115/75mmHg→95/60mmHg），SpO2波动在94%-95%。3.T=15min：患者意识模糊，皮肤湿冷，花斑，持续出血，胃管引流出大量鲜血，血压降至80/50mmHg，尿量减少。4.T=30min：经积极药物及液体复苏后，生命体征趋于平稳，拟行急诊胃镜检查或转送ICU。四、详细演练脚本内容（一）第一阶段：早期识别与预警（T=0min至T=5min）场景：抢救室内，监护仪报警声此起彼伏。辅助护士巡视病房，发现胃管引流袋内突然出现鲜红色液体。辅助护士：（神色紧张，立即查看引流袋和患者）护士长，快来！3床患者胃管里流出来好多血！护士长：（迅速赶到床旁，观察引流液颜色和量，同时查看患者神志）鲜红色，量不小，估计有200ml了。快，叫值班医生！辅助护士：（按下呼叫铃）医生！医生！3床呕血了！责任护士：（立即推抢救车至床旁，连接吸引器，检查患者口腔）患者神志尚清，但是面色苍白。小刘（辅助护士），你快去推另一台监护仪过来，再拿个大的留置针和采血管过来。我现在测一下生命体征。辅助护士：好的，马上！主治医师：（迅速跑入病室）怎么回事？刚才生命体征还好好的。责任护士：医生，刚才患者突然呃逆，然后胃管里引出鲜红色液体，大概200ml，现在患者又吐了一口，全是血。主治医师：（立即查体，按压腹部，观察甲床、眼睑）腹部张力有点高，肠鸣音活跃。这是典型的应激性溃疡出血。多发伤加上休克，胃黏膜缺血再灌注损伤，肯定出问题了。快！开放两条静脉通道，刚才的液体量多少？责任护士：今天到现在补了2500ml晶体，尿量800ml。主治医师：立即建立人工气道准备，防止误吸。护士长，通知血库紧急备血，红细胞4单位，血浆400ml。我马上和家属谈话，下病危通知书。护士长：明白。小刘，你负责打电话给血库，告诉是急诊大出血，要开通绿色通道。我负责准备气管插管用物和吸引器。（二）第二阶段：紧急复苏与止血干预（T=5min至Tmin）场景：患者呕吐加剧，监护仪显示心率飙升，血压下降。模拟患者：（痛苦呻吟）哎哟……肚子……（剧烈呕吐，吐出大量鲜血）模拟家属：（惊慌失措，抓住医生胳膊）医生！你们快救救他！怎么吐这么多血！刚才还好好的！主治医师：（语气坚定但沉稳）家属请冷静！患者因为严重的创伤和休克，现在并发了消化道大出血，情况非常危急。我们正在全力抢救，需要插管维持呼吸，还要用药物止血和升压。请你们在门外等候，有事我们会及时通知。模拟家属：拜托了！一定要救回来！主治医师：（转身回到床前）护士，现在的生命体征？责任护士：血压85/55mmHg，心率135次/分，血氧92%，呼吸28次/分。神志开始淡漠了。主治医师：这是失血性休克的表现。立即给予以下处理：1.头偏向一侧，清理呼吸道，准备插管。2.停止所有肠内营养，胃管接负压吸引，保持通畅。3.给予奥美拉唑40mg静脉推注，然后以8mg/h泵入维持。4.生长抑素250微克静脉推注，随后以250微克/小时持续泵入。5.快速滴注平衡盐溶液1000ml，羟乙基淀粉500ml。6.抽血查血常规、凝血功能、血气分析、生化全项。住院医师：（复述医嘱）明白。奥美拉唑40mg静推，生长抑素250微克静推。扩容，抽血。我现在去抽血。麻醉科医师：（赶到现场）我来插管。准备丙泊酚和罗库溴铵。责任护士：丙泊酚100mg，罗库溴铵50mg已抽好。可视喉镜已连接，套囊已查漏。麻醉科医师：给药。插管。（操作过程：护士配合给药，麻醉师熟练完成气管插管，接呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音对称，固定导管。）麻醉科医师：插管成功，深度24cm，固定好。现在通气氧合应该能改善了。责任护士：血氧升到98%了。但是血压还在掉，现在75/45mmHg，心率140次/分。主治医师：休克指数大于1了，失血量至少1500-2000ml。血库的血怎么还没来？辅助护士：血库说已经在发血了，马上送到。主治医师：先推注去甲肾上腺素，5微克/分开始泵入，维持血压在90/60mmHg以上，保证重要脏器灌注。同时给予10%葡萄糖酸钙10ml静推，防止大量输血引起的低钙血症。护士长：去甲肾上腺素已配置好，微泵走起。钙剂正在推注。（三）第三阶段：精细化护理与病情监测（T=15min至T=25min）场景：经过初步处理，患者生命体征暂时维持在一个低水平稳定状态，但胃管仍持续有鲜血引出。护士长：小刘，你去记录特护单，要把每一次引流量的变化、尿量、用药时间都精确到分钟。特别是出血量的评估，要把呕吐物和引流液分开算。辅助护士：好的。刚才那一次呕吐量约300ml，胃管引流液累计450ml，加上之前的，总出血量接近1000ml了。责任护士：医生，患者胃管引流速度还是很快，颜色鲜红。我们要不要用冰盐水洗胃？主治医师：对，这是传统的止血办法。准备去甲肾上腺素冰盐水。去甲肾上腺素8mg加入100ml冰生理盐水中。责任护士：明白。（操作演示：护士将配置好的去甲肾上腺素冰盐水，每次50ml经胃管注入，夹管30分钟后胃肠减压，观察出血情况。）责任护士：洗胃液已注入，现在夹管中。住院医师：医生，血气分析结果出来了。pH7.25，BE-8，Lac5.0mmol/L。严重的代谢性酸中毒，乳酸很高，说明灌注还是很差。主治医师：酸中毒不纠正，凝血功能就恢复不了。加快输液速度，再给5%碳酸氢钠100ml静滴。另外，联系消化内科急会诊，看能不能做急诊内镜止血。护士长：好的，我马上打电话给消化内科总值班。主治医师：同时联系ICU，这边抢救条件有限，如果内镜做不了，必须马上转ICU继续监护治疗，必要时介入栓塞或者手术。（四）第四阶段：多学科协作与转运决策（T=25min至T=40min）场景：消化内科医师到达现场评估病情。消化科医师：（查体，查阅病历）患者多发伤，骨盆骨折，生命体征不稳定。现在做胃镜风险太大了，操作中可能心跳骤停。而且体位受限，操作困难。建议先保守治疗，等生命体征平稳一点再考虑，或者转ICU必要时做血管造影。主治医师：同意。目前药物止血效果一般，血压依赖大剂量去甲肾上腺素维持。我们决定立即转往ICU。护士长：转运风险很高，必须带转运呼吸机，带好抢救药。责任护士：转运呼吸机已检查完毕，氧气压力充足。急救箱里带了肾上腺素、阿托品、多巴胺。简易呼吸器也备了一个。主治医师：家属那边我已经谈好了，同意转ICU。我们走吧，护士长带队，住院医师和责任护士一起转运。转运过程模拟：1.妥善固定各种管道（气管插管、胃管、尿管、深静脉置管）。2.转运床拉上护栏，保护患者安全。3.途中持续监测心率、血压、血氧。4.到达ICU后，进行详细的床旁交接，内容包括：抢救经过、出血量、用药情况、皮肤状况、目前生命体征等。ICU接收医师：血压85/50，去甲肾5ug/min，心率130，出血未止。我们马上接呼吸机，准备深静脉置管测压，继续扩容抗休克。谢谢急诊科。五、应急操作中的关键技术与细节解析在本次演练中，除了流程的顺畅，必须强调以下关键技术细节的规范操作，这些细节直接决定了抢救的成败。（一）气道管理的特殊性应激性溃疡大出血患者最大的死因之一是误吸导致的窒息或吸入性肺炎。在演练中，必须体现“先气道后循环”的原则。护士在发现呕血的第一时间，应将患者头偏向一侧，及时清理口鼻血块。在气管插管前，必须充分吸引，避免血液进入气道。插管成功后，气囊注气要适中，防止血液下渗，同时定期进行声门下吸引。（二）液体复苏的策略对于活动性出血未控制的患者，液体复苏策略并非越快越好，而是采用“允许性低血压复苏”。在演练脚本中，设定目标血压为90/60mmHg（MAP65mmHg），而不是立即恢复到正常血压。这有助于在彻底止血前减少出血量，避免稀释性凝血病。输液种类上，应先晶体后胶体，晶胶比例为3:1或2:1，并尽早启动大量输血方案（MTLP），即红细胞:血浆:血小板按1:1:1输注。（三）药物应用的精准性1.质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑首剂推注至关重要，目的是迅速提升胃内pH值至6.0以上，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成。维持泵入不能中断。2.生长抑素：可减少内脏血流，降低门静脉压力，是控制非静脉曲张出血的重要药物。使用时需注意冲击剂量必须缓慢推注，防止心血管副作用。3.血管活性药物：去甲肾上腺素是感染性休克和低血容量休克的首选。在泵注过程中，必须使用单独的中心静脉通道，严禁从外周静脉推注，以免导致组织坏死。护士需每5-10分钟根据血压调整泵速。（四）胃管护理与局部止血冰盐水洗胃是经典的局部止血措施。但要注意，洗胃必须遵循“少量、多次、低压”的原则。每次注入量不宜超过50-100ml，以免导致胃急性扩张或加重胃黏膜损伤。注入后需夹管观察，让药物充分接触出血创面。对于反复洗胃仍出血不止者，应警惕食管下段或胃底大血管破裂。六、演练沟通与团队协作要点（一）闭环沟通（Closed-LoopCommunication）在演练中，所有医嘱的下达和执行都必须遵循闭环沟通原则。例如：医生：“给予5%碳酸氢钠100ml静滴。”护士：“给予5%碳酸氢钠100ml静滴。”医生：“正确，请执行。”护士执行完毕后汇报：“5%碳酸氢钠100ml静滴完毕。”这种复述确认机制能有效防止在嘈杂、高压环境下出现听错、执行错误。（二）SBAR沟通模式在交接班和请会诊时，必须使用SBAR模式。Situation（现状）：3床张某，多发伤后突发呕血，量约800ml。Background（背景）：创伤失血性休克，骨盆骨折，入院第2天。Assessment（评估）：目前心率140，血压75/45，神志淡漠，休克症状明显，考虑应激性溃疡大出血。Recommendation（建议）：请求消化急会诊评估内镜止血风险，或协助转ICU治疗。（三）CISM（危机资源管理）1.明确领导者：主治医师是现场唯一的指挥官，所有决策由其发出。2.相互监督：护士在给高危药物前，必须双人核对；在执行新医嘱时，若发现医嘱有疑问（如剂量过大），必须大声提出质疑，而不是盲目执行。3.资源利用：护士长负责全局物资调配，当发现人手不足时，应立即呼叫二线听班人员支援，而不是让在班护士超负荷工作导致疲劳出错。七、演练后总结与复盘演练结束后，全体参演人员需集中在示教室，进行不少于30分钟的复盘讨论。复盘不搞形式主义，不搞“一团和气”，要直面问题。（一）自我陈述每位参演者简要陈述自己在演练中的职责，认为自己在哪些环节做得好，哪些环节存在犹豫或错误。特别是低年资护士和医生，要敢于承认自己的知识盲区。（二）问题导向分析针对演练过程中的具体表现，列出以下问题进行剖析：1.早期识别是否及时？是否在患者出现呃逆、腹胀等前驱症状时就引起了警惕？2.医护配合是否默契？在抢救时，是否出现了护士等待医生指令而无所作为的情况？3.技术操作是否规范？气管插管时间是否过长？深静脉穿刺是否