2026年病历书写规范实操考试试题及答案

2026年病历书写规范实操考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对急诊留观患者的病程记录要求是：A.每8小时记录1次B.每12小时记录1次C.病情稳定时每日至少1次，病情变化时随时记录D.仅需记录首次和离观时情况答案：C2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B3.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须：A.标注"代笔"字样B.经科主任审核签名C.由术者签名确认D.无需额外操作答案：C4.关于电子病历归档，下列说法错误的是：A.归档后原则上不得修改B.归档时间为患者出院后3个工作日内C.需同时保存元数据信息D.归档后可通过技术手段追溯修改痕迹答案：B（正确应为患者出院后24小时内）5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C6.患者姓名为"王芳"，电子病历录入时误写为"王方"，正确修改方式是：A.直接删除错误内容，输入正确姓名B.用红色笔圈划错误处，旁注正确姓名并签名C.在错误内容上划双线，保留原记录清晰可辨，在旁填写正确内容并签名、注明修改时间D.复制原记录重新录入正确版本答案：C7.实习医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名：A.本机构注册的执业医师B.科室护士长C.医疗组长D.科主任答案：A8.病危患者的病程记录要求是：A.至少每日1次B.至少每2日1次C.根据病情变化随时记录，每天至少1次D.每4小时记录1次答案：C9.关于知情同意书的签署，下列符合规范的是：A.患者意识清醒但文化程度低，由其配偶代签B.16周岁限制民事行为能力患者，由其父母签署C.患者昏迷且无近亲属在场，经医疗机构负责人批准后实施医疗措施，无需补签同意书D.临床试验知情同意书仅需患者签名，无需注明日期答案：B10.体温单中"术后天数"栏的填写起始时间是：A.手术开始时间B.手术结束时间C.患者返回病房时间D.麻醉清醒时间答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历必须包含的内容有：A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.辅助检查报告单答案：ABCD2.关于病历书写的基本要求，正确的有：A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.内容真实准确，表述规范，避免主观臆断C.上级医师修改病历时用红色笔，注明修改日期并签名D.电子病历需设置医务人员身份识别功能，确保操作可追溯答案：ABD（C错误，修改应保留原记录清晰可辨，电子病历通过电子签名实现）3.手术安全核查记录需要核对的内容包括：A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.麻醉方式D.手术用物准备情况答案：ABCD4.死亡病例讨论记录应包括：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.死亡原因分析D.诊疗过程总结及经验教训答案：ABCD5.下列情况需要书写疑难病例讨论记录的有：A.入院3天未明确诊断的病例B.治疗效果不佳，病情进展的病例C.涉及多学科协作诊疗的病例D.住院期间发生严重并发症的病例答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打"√"，错误打"×"）1.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）答案：√2.实习医师可以单独为患者出具诊断证明。（）答案：×（需经带教医师审核签名）3.抢救记录应在抢救结束后立即书写，因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（）答案：√4.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。（）答案：√5.患者要求复制病历时，医疗机构可以收取工本费，包括病历资料复制费、邮寄费等，但不得收取查询费。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述首次病程记录的主要内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。2.简述知情同意书的必备要素。答案：（1）患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）；（2）医疗措施的具体内容（包括名称、目的、方法、预期效果）；（3）可能出现的风险、并发症及意外情况；（4）替代医疗方案及其利弊；（5）患者或代理人的意见及签名；（6）医师签名及签署日期；（7）如果是临床试验、特殊检查或特殊治疗，需额外说明相关内容。3.简述病历修改的规范要求。答案：（1）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名；（2）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹；（3）电子病历修改时，应当保留原内容清晰可辨，显示修改时间和修改人信息，确保修改痕迹可追溯；（4）上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期并签名，修改内容应当保持原记录的完整性和准确性；（5）归档后的病历原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，保留修改记录。4.简述死亡记录的书写要求。答案：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括：（1）入院日期、死亡日期和时间；（2）入院情况（主诉、入院时症状、体征、辅助检查结果）；（3）入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）；（4）死亡原因（包括直接死因、根本死因）；（5）死亡诊断；（6）记录医师签名。5.简述电子病历与纸质病历的协同管理要求。答案：（1）已建立电子病历系统的医疗机构，应当按照规定同时保留必要的纸质病历资料；（2）电子病历与纸质病历内容应当一致；（3）电子病历的归档应当与纸质病历归档时间同步；（4）患者要求复制纸质病历的，医疗机构应当提供；（5）电子病历存储应当符合国家信息安全标准，确保数据安全；（6）纸质病历的保存期限按照国家相关规定执行，电子病历的备份应当定期进行，防止数据丢失。五、案例分析题（共25分）案例：患者张某，男，68岁，因"突发胸痛2小时"于2026年3月15日10:00急诊入院。值班医师李某接诊后，立即开具心电图检查（结果提示ST段抬高型心肌梗死），并启动PCI术前准备。10:30患者突发意识丧失，血压测不出，立即进行心肺复苏，11:15恢复自主心律。12:00由导管室返回病房，术后诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死。住院期间由实习医师王某书写病历，上级医师未及时审核。3月18日患者病情稳定出院，出院记录由王某单独签名。3月20日，患者家属申请复印病历时，发现手术记录中患者姓名误写为"张某某"，修改处仅划掉错误姓名，未注明修改时间和签名。问题1：指出该病历书写过程中存在的5项不规范之处。（15分）答案：（1）抢救记录未及时书写：患者10:30发生抢救，应在抢救结束后6小时内（即17:15前）补记抢救记录，但案例中未提及是否完成；（2）实习医师单独书写病历未及时审核：实习医师王某书写的病历需经本机构注册执业医师审阅、修改并签名，案例中上级医师未及时审核；（3）出院记录签名不规范：出院记录应由经治医师书写，实习医师无权单独签名，需上级医师审核签名；（4）手术记录姓名修改不规范：错误姓名修改应划双线保留原记录，注明修改时间和修改人签名，案例中仅划掉未注明相关信息；（5）电子病历（或纸质病历）修改痕迹不可追溯：修改处缺乏必要的修改标识，无法明确修改时间和修改人。问题2：针对上述不规范问题，提出具体整改措施。（10分）答案：（1）完善抢救记录：立即补记3月15日10:30-11:15抢救过程，记录内容包括抢救时间、措施、用药、患者生命体征变化等，注明抢救完成时间（11:15）和补记时间（实际补记时的具体时间），由参与抢救的医师签名；（2）加强病历审核：上级医师应在24小时内完成对实习医师书写病历的审核，修改处签名并注明审核时间；（3）规范出院记录签名：由经治医师重新书写出院记录