医院依法执业自查工作制度2026

医院依法执业自查工作制度2026第一章总则第一条为全面贯彻落实国家有关医疗卫生法律法规及政策要求，规范医院执业行为，保障医疗质量与患者安全，提升医院依法治理水平，结合本院实际，特制定本制度。第二条本制度所称依法执业自查，是指医院依据医疗卫生相关法律、法规、规章、标准、规范及规范性文件，对自身执业活动进行的定期或不定期检查与自我评估，旨在及时发现并纠正存在的问题，防范法律风险。第三条依法执业自查工作遵循“全面覆盖、突出重点、持续改进、责任到人”的原则，坚持常态化、制度化管理，将自查要求融入日常医疗管理工作。第四条本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有医务人员的执业活动。第二章组织领导与职责分工第五条医院成立依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗、质控、院感、药事等工作的副院长为副组长，成员包括医务部、质控部、院感科、药剂科、设备科、护理部、院办公室、人力资源部、信息部、财务部、医保办、后勤保障部等相关职能科室负责人。第六条领导小组职责：1.审定医院依法执业自查工作制度及年度自查计划。2.组织、协调、指导全院范围内的依法执业自查工作。3.定期听取自查工作汇报，研究解决自查中发现的重大问题。4.督促落实自查问题的整改措施。第七条医务部为依法执业自查工作的牵头组织部门，负责日常工作的统筹协调、计划制定、组织实施、信息汇总、报告撰写及整改追踪。第八条各职能科室依据各自职责范围，负责相关领域的依法执业专项自查工作，并指导、督促临床科室落实相关法律法规要求。例如：1.质控部负责医疗质量安全核心制度落实、病历质量管理等方面的自查指导与督查。2.院感科负责医院感染管理、传染病防治等方面的自查指导与督查。3.药剂科负责药品、耗材采购与使用管理、处方点评、药物不良反应监测等方面的自查指导与督查。4.设备科负责医疗器械临床使用安全管理等方面的自查指导与督查。5.人力资源部负责医务人员执业资质审核、定期考核等方面的自查指导与督查。第九条各临床、医技科室主任是本科室依法执业自查工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习相关法律法规，落实医院自查计划，开展日常自查，及时发现并整改本科室存在的问题。第三章自查内容与方法第十条依法执业自查内容主要包括但不限于：1.机构资质与人员资质管理：《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂情况；医务人员（医师、护士、医技人员等）执业资格、执业注册、多点执业备案、定期考核情况；进修、实习人员管理等。2.医疗技术临床应用管理：医疗技术临床应用的备案与审批、临床应用能力评估、质量控制与安全保障措施等，特别是限制类医疗技术和新技术、新项目的管理。3.药品和医疗器械管理：药品、医疗器械（含耗材）的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节的管理规范执行情况；特殊药品（麻醉药品、精神药品等）管理；药品不良反应、医疗器械不良事件报告制度执行情况。4.医疗服务行为规范：诊疗常规、技术操作规范的执行；病历（含电子病历）书写与管理；知情同意制度落实；医疗核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、会诊等）执行情况；合理用药、合理检查情况。5.传染病防治与医院感染管理：传染病预检分诊、登记报告；消毒隔离制度执行；医疗废物分类收集、暂存、转运管理；手卫生规范落实；重点部门（手术室、ICU、新生儿室等）院感控制措施。6.医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量安全事件报告与处置；患者安全目标落实；临床路径管理；质量指标监测与分析。7.医疗广告宣传管理：医疗广告发布的合规性，是否存在虚假、夸大宣传等情况。8.价格收费与医保政策执行：医疗服务价格公示与收费合规性；医保目录执行、医保基金使用规范等。9.患者权益保护：医患沟通机制；投诉管理；隐私保护；医疗纠纷预防与处理。10.信息安全与隐私保护：患者信息安全管理制度落实，防止信息泄露。11.其他依法执业相关内容：如母婴保健技术服务、放射诊疗管理等，根据医院实际情况确定。第十一条自查方法：1.定期自查：医院层面每季度至少组织一次综合性自查；各职能科室根据职责每月或每季度组织专项自查；临床科室每月至少开展一次本科室自查。2.不定期自查/抽查：结合上级要求、行业动态、医院管理重点或风险预警，由领导小组或医务部组织不定期抽查或飞行检查。3.日常自查：各科室在日常工作中对照相关法律法规和制度要求进行自我检查和纠正。4.专项自查：针对特定时期、特定领域（如节假日前后、重大活动期间，或针对某一突出问题）开展的专项自查。5.自查可采取查阅资料（病历、记录、台账等）、现场检查、人员访谈、模拟操作、数据分析等多种形式。第四章自查结果的处理与整改第十二条建立健全自查台账制度。每次自查均需详细记录检查时间、检查人员、检查内容、发现问题、涉及科室/人员、整改建议等信息，并形成书面报告。第十三条对自查中发现的问题，应进行风险评估和原因分析，明确整改责任部门、责任人和完成时限。对于严重违规行为或可能导致严重后果的隐患，应立即采取措施制止并报告领导小组。第十四条实行问题整改销号管理。各责任科室对存在问题应制定切实可行的整改措施，按期完成整改。整改完成后，向医务部或相关职能科室提交整改报告，经复核确认后予以销号。对未能按期整改或整改不到位的，应持续追踪，直至问题解决。第十五条建立自查结果通报机制。医院定期（如每季度）将自查情况、存在问题及整改情况在院内进行通报，表扬先进，鞭策后进。第十六条对自查中发现的轻微违规行为，以教育、警示、限期整改为主；对严重违规行为或屡教不改者，按照医院相关奖惩制度处理，并与科室及个人绩效考核挂钩。涉嫌违法的，应及时向上级卫生健康行政部门报告。第五章监督与考核第十七条医院依法执业自查工作领导小组及医务部负责对各科室、各部门的自查工作开展情况、问题整改落实情况进行监督检查。第十八条将依法执业自查工作的开展情况、自查发现问题数量、整改完成率、违规行为发生率等指标纳入各科室年度绩效考核体系，并作为科室及科主任评优评先的重要依据。第十九条对在依法执业自查工作中认真负责、成效显著的科室和个人给予表彰奖励；对自查工作不认真、敷衍了事、隐瞒不报或