2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策宣传

2026年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策宣传一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.参保人李某在A市连续参保职工医保满15年，退休后选择异地长期居住，其个人医保账户资金每月划入比例应执行（）A.A市退休人员当期划入比例B.居住地退休人员当期划入比例C.全国统一3.2%比例D.不再划入，仅享受住院统筹答案：A2.城乡居民医保参保人王某在二级医院住院，政策范围内费用10万元，起付线800元，统筹段支付比例75%，封顶线25万元，王某本次可报销（）A.75000元B.74400元C.74200元D.99200元答案：B3.国家医保谈判药品“双通道”管理中，患者外配处方在定点零售药店购药，医保基金支付比例应（）A.低于院内支付比例5个百分点B.与院内支付比例一致C.由省级医保局单独确定D.仅报销50%答案：B4.职工医保个人账户可用于支付（）A.非处方药给直系亲属使用B.疫苗接种费用C.健身会员卡D.商业健康险保费答案：A5.参保人张某因车祸住院，交警认定第三方全责，第三方逃逸且30日内未找到，医保基金可（）A.先行支付后追偿B.拒绝支付C.支付50%D.仅支付药品费用答案：A6.城乡居民大病保险资金来源于（）A.个人额外缴费B.财政单独补贴C.从基本医保统筹基金划拨D.福利彩票公益金答案：C7.医保电子凭证全国通用，其法律效力与（）等同A.社保卡实体卡B.身份证复印件C.单位证明D.医保卡挂失回执答案：A8.参保人办理门诊慢特病待遇认定，受理机构应在收到完整材料后（）个工作日内完成确认A.3B.5C.10D.20答案：C9.跨省异地就医直接结算备案时，最长期限原则上不超过（）A.3个月B.6个月C.1年D.3年答案：D10.DRG付费中，医院实际费用低于支付标准的结余部分，按政策可留用比例最高为（）A.30%B.50%C.70%D.85%答案：C11.国家组织药品集中带量采购中选品种，医保基金按不低于采购金额的（）预付给医院A.10%B.30%C.50%D.70%答案：B12.参保人使用“互联网+”医保复诊，处方流转至定点药店取药，医保结算时执行（）A.线下三级医院支付比例B.线下基层支付比例C.互联网医院单独比例D.不予支付答案：A13.职工医保单位缴费部分全部纳入统筹基金的起始年份是（）A.1998年B.2009年C.2019年D.2021年答案：C14.医疗救助对象在年度限额内，对政策范围内个人自付费用救助比例原则上不低于（）A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B15.医保基金监管行政处罚中，对个人骗保金额超过4000元即可移送（）A.卫生健康部门B.市场监管部门C.公安机关D.审计机关答案：C16.参保人住院期间因病情需要到院外检查，其费用纳入本次住院费用结算须满足的条件不包括（）A.经医院医保办审批B.检查项目在本院无法开展C.检查报告单加盖外院公章D.由患者先行垫付后回院报销答案：D17.城乡居民医保集中缴费期结束后出生的新生儿，在出生后（）内参保缴费，自出生之日起享受待遇A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C18.职工医保关系从甲市转移到乙市，其个人账户资金处理方式为（）A.随关系转移B.一次性发给本人C.清零D.转入居民医保账户答案：A19.医保目录中“乙类药品”个人先行自付比例由（）确定A.国家医保局统一B.省级医保部门C.医疗机构D.医生答案：B20.参保人伪造医疗票据报销，医保部门追回基金并给予（）倍罚款A.1倍B.2倍C.2倍以上5倍以下D.10倍答案：C21.门诊统筹保障水平原则上不低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C22.医保支付方式改革中，DIP指的是（）A.按人头付费B.按病种分值付费C.按床日付费D.总额预付答案：B23.参保人同时参加职工医保和居民医保，其待遇享受原则为（）A.就高不就低B.就低不就高C.不得重复享受D.可叠加享受答案：C24.医保药品目录调整周期原则上为（）A.半年B.一年C.两年D.三年答案：B25.参保人住院押金实行（）A.医保基金预付B.医院自主减免C.信用支付D.个人垫付答案：D26.跨省异地长期居住人员备案后，其门诊慢特病待遇（）A.自动转入居住地B.需重新认定C.暂停享受D.仅享受住院答案：B27.医保基金监管飞行检查启动前，检查组成员名单属（）A.主动公开B.依申请公开C.国家秘密D.工作秘密答案：D28.参保人使用“医保移动支付”需完成（）级实名认证A.一B.二C.三D.四答案：B29.职工医保中断缴费不超过（）个月的，补缴后连续计算缴费年限A.1B.2C.3D.6答案：C30.医保基金社会监督员任期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形医保基金不予支付（）A.在国外就医B.非急救抢救使用救护车C.工伤事故已认定D.体检费用E.参保人醉酒就医答案：ABCDE32.参保人依法享有的权利包括（）A.知情权B.选择权C.隐私权D.申诉权E.监督权答案：ABCDE33.门诊共济保障机制改革后，职工医保普通门诊费用可由（）支付A.个人账户B.统筹基金C.医院减免D.医疗救助E.商业保险答案：ABDE34.医保基金监管“双随机一公开”中的“一公开”指公开（）A.抽查事项清单B.抽查计划C.抽查结果D.查处结果E.执法人员家庭信息答案：ABCD35.下列属于医保谈判药品“双通道”供应药店必须满足的条件（）A.医保协议药店B.配备执业药师C.与医院信息系统对接D.冷链能力E.营业面积超5000平米答案：ABCD36.参保人可通过（）渠道查询个人医保参保信息A.国家医保服务平台AppB.支付宝小程序C.微信医保电子凭证D.自助终端E.拨打12393答案：ABCDE37.医疗救助对象包括（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭E.支出型困难家庭答案：ABCDE38.跨省异地就医直接结算住院费用时，执行（）A.就医地目录B.参保地起付线C.参保地支付比例D.就医地封顶线E.参保地封顶线答案：ABCE39.医保支付方式改革目标包括（）A.控制成本B.提升质量C.促进分级诊疗D.增加基金结余E.减轻患者负担答案：ABCE40.参保人对医保经办机构作出的不予报销决定不服，可（）A.申请行政复议B.提起行政诉讼C.申请调解D.信访E.直接向法院申请强制执行答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）41.国家医保局成立于________年，首任局长为________。答案：2018，胡静林42.职工医保单位缴费率原则上控制在职工工资总额的________%左右，个人为________%。答案：6，243.城乡居民医保人均财政补助标准2025年达到每人每年不低于________元。答案：67044.医保目录内药品分为________、________、________三类。答案：甲类，乙类，丙类45.参保人丢失社保卡，应在________小时内挂失，挂失渠道包括________、________、________。答案：24，银行网点，12333电话，手机App46.跨省异地就医住院直接结算项目编码采用________版，统一使用________标准。答案：V2.1，医保版ICD-1047.医保基金监管举报奖励金额上限为________万元，最低不少于________元。答案：20，20048.DRG付费中，病例入组后实际费用高于支付标准________%的视为极高费用病例，可申请________。答案：3，特病单议49.门诊慢特病待遇认定所需材料包括________、________、________。答案：病历资料，检查报告，认定申请表50.医保移动支付采用________技术实现实名认证，交易过程符合________规范。答案：电子凭证+人脸识别，金融安全四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.参保人可同时在两个统筹区参加职工医保并享受待遇。（）答案：×52.医保基金先行支付后，有权向第三方责任人追偿。（）答案：√53.医保目录外药品可通过谈判直接纳入甲类。（）答案：×54.职工医保个人账户余额可继承。（）答案：√55.跨省异地门诊费用暂不能直接结算。（）答案：×56.医保药品通用名相同、剂型不同，医保支付标准一定相同。（）答案：×57.参保人对医保经办机构投诉处理结果不服，可提起行政诉讼。（）答案：√58.医院诱导住院套取医保基金，可对医院处以2倍以上5倍以下罚款。（）答案：√59.新生儿出生90天内参保，自出生之日起享受医保待遇，但须补缴个人缴费部分。（）答案：√60.医保基金监管飞行检查可提前3日书面通知被检单位。（）答案：×五、简答题（每题6分，共30分）61.简述医保患者知情权的具体内容。答案：患者有权知晓医保政策、目录范围、支付标准、报销流程、个人权益、投诉渠道；医院须公示收费项目、药品价格、耗材价格；医生须告知治疗方案及医保支付情况；经办机构应提供个人权益记录查询。62.简述门诊共济保障机制改革后职工医保普通门诊费用报销流程。答案：参保人持医保电子凭证或社保卡就医，医院上传费用，系统自动区分个人账户与统筹基金支付段，起付线以上部分由统筹基金按比例支付，年度封顶；个人账户余额不足时现金自付；医院按月与医保经办机构结算。63.简述医疗救助“一站式”结算的实现路径。答案：医保系统与民政、乡村振兴部门数据共享，自动识别救助对象；医院端即时结算，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障同步计算；个人只需支付剩余自付费用；资金由医保经办机构分别与医院、财政部门清算。64.简述DRG付费下医院控制成本的三项措施。答案：规范诊疗路径，减少不必要检查与用药；缩短平均住院日，加快床位周转；加强成本核算，优先使用带量采购中选药品与耗材。65.简述参保人跨省异地就医门诊慢特病待遇申请步骤。答案：在参保地完成慢特病认定→登录国家医保服务平台提交异地就医备案→选择就医地已开通门诊慢特病联网结算的定点医院→持医保电子凭证就医→医院直接结算。六、应用题（共50分）66.计算分析题（12分）职工医保参保人刘某，2025年度在本地三级医院首次住院，政策范围内费用18万元，目录外自费2万元。已知：起付线1200元，统筹段支付比例80%，年度封顶线30万元；大病保险起付线1.2万元，支付比例65%，无封顶。求：（1）基本医保统筹支付额；（2）大病保险支付额；（3）刘某个人自付总额。答案：（1）可纳入统筹=180000-1200=178800元，统筹支付=178800×80%=143040元＜300000，实付143040元。（2）大病保险段=基本医保目录内个人自付=178800-143040=35760元＞12000，进入大病段35760元，大病支付=35760×65%=23244元。（3）个人自付=自费20000+起付线1200+基本段自付35760-大病支付23244=20000+1200+35760-23244=33716元。67.案例分析题（12分）某医院与A药店签订“医保返现”协议：医院医生将患者处方引导至A药店，药店按销售额10%返给医生个人。一年内涉及医保基金支付金额120万元。问：该行为违反哪些法律法规？应如何处罚？答案：违反《社会保险法》第八十七条、第九十四条，《基本医疗卫生与健康促进法》第三十九条，《刑法》第二百六十六条。医保部门责令医院退回120万元，并处2倍罚款240万元；吊销A药店医保协议；对医生没收违法所得12万元，并处2倍罚款24万元；移送公安机关追究诈骗罪刑事责任。68.综合设计题（13分）B市拟开展“医保政策进万家”宣传月，请设计一套面向老年群体的宣传方案，要求：渠道、内容、形式、评估指标。答案：渠道：社区健康驿站、老年大学、广播电视台方言栏目、广场舞集中点、家庭签约医生微信群。内容：门诊共济报销比例、慢特病认定流程、异地就医备案、电子凭证