2026年医保培训备考试题及答案解析

2026年医保培训备考试题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年我国城乡居民医保人均财政补助标准不低于（）元，个人缴费标准同步提高至不低于（）元。A.640；380B.670；410C.690；430D.700；4502.按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制落地要求，2026年统筹地区内在职职工在一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，起付线以上的统筹基金支付比例不低于（），退休人员支付比例相应提高不低于5个百分点。A.55%B.60%C.70%D.80%3.DRG付费（疾病诊断相关分组付费）的核心分组要素不包括以下哪一项（）A.主要诊断B.手术及操作等级C.患者年龄与合并症并发症D.患者医保参保类型4.按照全国统一异地就医结算管理规则，临时跨省外出就医人员办理异地就医备案后，备案有效期全国统一为不少于（），有效期内可多次在备案地直接结算就医费用，无需重复备案。A.30天B.90天C.180天D.365天5.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，群众举报欺诈骗保行为经查实的，最高可获得的奖励金额为（）A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元6.医保药品目录中，甲类药品的医保支付规则为（）A.由参保人员先自付一定比例后，再按基本医疗保险规定支付B.全额纳入基本医疗保险基金支付范围，按统筹地区政策规定比例支付C.全部由参保人员个人自费D.由个人账户全额支付7.集中带量采购中选的医用耗材，医保支付标准与中选价格的关系为（）A.医保支付标准高于中选价格10%B.医保支付标准与中选价格保持一致C.医保支付标准为中选价格的90%D.医保支付标准由统筹地区自行设定，与中选价格无关8.定点医疗机构医保医师实行年度积分管理制度，一个自然年度内医保医师积分累计扣满12分的，将面临的处罚不包括（）A.暂停医保服务资格6个月至1年B.取消当年医保相关评优评先资格C.直接吊销医师执业证书D.扣除相应绩效薪酬9.参保人员发生的以下门诊慢特病费用中，目前全国范围内已实现跨省直接结算的是（）A.高血压、糖尿病门诊用药费用B.恶性肿瘤门诊放化疗费用C.尿毒症透析费用D.以上均是10.城乡居民医保参保人员中，特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体参加居民医保的个人缴费部分，享受的资助政策为（）A.全额资助B.定额资助，资助标准不低于个人缴费标准的50%C.特困人员全额资助，其他困难群体分类定额资助D.不享受资助11.DIP付费（按病种分值付费）中，计算某医疗机构年度医保可结算费用的核心公式为（）A.（总病种分值×点值）×机构系数±考核调整金额B.（住院总费用×报销比例）×考核系数C.（总门诊费用+总住院费用）×统筹支付比例D.（病种数量×平均分值）×点值12.定点医疗机构出现以下哪种行为，不属于欺诈骗取医保基金行为（）A.为不符合住院指征的参保人员办理住院B.将自费药品串换为医保目录内药品上传结算C.为行动不便老年参保人员提供医保电子凭证代刷服务D.虚记护理、检查项目费用13.职工医保个人账户的使用范围不包括以下哪项（）A.支付参保人本人在定点医疗机构就医的自付费用B.支付参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品的自付费用C.支付参保人配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费D.支付参保人购买商业保健类产品的费用14.新生婴儿参加城乡居民医保的，在出生后（）天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受当年居民医保待遇。A.30B.60C.90D.18015.医保基金年度预决算管理的核心原则不包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.赤字运行16.按照长期护理保险制度试点扩面要求，2026年全国范围内长期护理保险参保人员覆盖范围优先面向（）A.城乡居民医保参保人员B.职工医保参保人员C.灵活就业人员D.退休人员17.定点零售药店凭医保电子凭证结算时，必须核对的信息不包括（）A.参保人员身份信息与凭证信息一致B.购买的药品属于医保目录范围C.参保人员本次购药处方（如需处方的药品）D.参保人员的医保缴费年限18.跨省异地就医直接结算时，执行的报销规则为（）A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、参保地政策、就医地管理19.DRG付费中，对于超出DRG组付费标准过高的病例，称为“极端病例”，一般采取的处理方式为（）A.全额按DRG组标准支付B.按项目付费全额支付C.实行特殊病例单独结算D.由医院全额自行承担20.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以在收到处罚决定书之日起（）内申请行政复议，或者提起行政诉讼。A.15日B.30日C.60日D.90日单项选择题答案及解析1.答案：B解析：2026年国家按照城乡居民医保筹资标准稳步提升的常规调整机制，人均财政补助较2025年提高30元至不低于670元，个人缴费同步提高30元至不低于410元，其中财政补助部分中央财政按规定对地方实行分档补助，重点向中西部地区、革命老区、民族地区倾斜。2.答案：C解析：按照国家医保局2024年印发的《关于进一步巩固完善职工医保门诊共济保障机制的通知》要求，2025年底前所有统筹地区需实现在职职工一级及以下医疗机构门诊报销比例不低于70%，二级医疗机构不低于60%，三级医疗机构不低于55%，退休人员相应提高5个百分点，2026年该标准已全面落地执行。3.答案：D解析：DRG分组核心要素包括患者主要诊断、实施的手术及操作等级、年龄、合并症与并发症情况、出院转归等，与患者参保类型无关，同一DRG组的付费标准不因参保类型不同存在差异。4.答案：C解析：2024年全国统一异地就医备案规则，临时跨省外出就医（含出差、旅游、探亲等）人员备案有效期统一为不少于180天，有效期内可多次在备案地享受直接结算服务，部分统筹地区已实现临时备案长期有效。5.答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确，举报欺诈骗保行为经查实的，按查实骗取金额的一定比例给予奖励，最高奖励额度不超过20万元，奖励金额不足200元的按200元发放。6.答案：B解析：医保药品目录分为甲、乙两类，甲类药品为临床必需、价格低廉、使用广泛的药品，全额纳入医保基金支付范围，按统筹地区政策规定比例报销；乙类药品需参保人员先自付一定比例（通常为5%-15%）后，剩余部分再按医保政策报销。7.答案：B解析：集中带量采购中选的药品、医用耗材，医保支付标准与中选价格保持一致，患者使用中选产品的，按医保政策规定报销后，个人负担部分不超过中选价格的个人自付比例。8.答案：C解析：医保医师积分扣满12分的，医保部门将暂停其医保服务资格6个月至1年，取消评优评先资格，建议医疗机构扣除相应绩效，吊销医师执业证书属于卫生健康部门的行政处罚权限，医保部门无该处罚权。9.答案：D解析：截至2025年底，全国已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，2026年慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病等更多慢特病病种已纳入跨省直接结算范围。10.答案：C解析：困难群众参保资助实行分类管理，特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口、监测对象等给予定额资助，资助标准由统筹地区根据本地经济水平确定，原则上不低于个人缴费标准的60%。11.答案：A解析：DIP付费核心结算公式为：医疗机构年度可结算医保费用=（医疗机构累计上报病例的总病种分值×统筹地区年度分值点值）×医疗机构等级系数±年度考核调整金额，考核调整金额与医疗机构医保管理质量、医疗服务质量等挂钩。12.答案：C解析：为行动不便、老年参保人员提供医保电子凭证代刷服务，在核实代领人身份及与参保人亲属关系的前提下属于合规服务，其余三个选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。13.答案：D解析：职工医保个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的自付费用，缴纳家庭成员参加居民医保的个人缴费、购买普惠型商业健康保险（惠民保），但不得用于购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗产品。14.答案：C解析：全国统一规定，新生婴儿出生后90天内办理居民医保参保缴费手续的，自出生之日起享受当年医保待遇；超过90天参保的，自缴费次月起享受待遇。15.答案：D解析：医保基金预决算管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严禁出现赤字运行，确保基金安全可持续。16.答案：B解析：长期护理保险制度扩面阶段优先面向职工医保参保人员，逐步将符合条件的城乡居民纳入参保范围，重点解决重度失能人员的长期护理保障需求。17.答案：D解析：定点零售药店结算时无需核对参保人员医保缴费年限，只需核实身份信息与凭证一致、购药品种类符合医保结算要求、需处方的药品已提供合规处方即可。18.答案：A解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即医保药品、诊疗项目、医用耗材目录执行就医地规定，报销起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地规定，就医地医保部门负责就医行为的监管。19.答案：C解析：DRG付费中对于费用超出组均费用2-3倍以上的极端病例，实行单独申请、专家评审、单独结算，避免医疗机构因收治重特大疾病患者出现过重的费用负担。20.答案：C解析：《行政复议法》明确，行政相对人对行政机关作出的行政处罚决定不服的，可在收到处罚决定书之日起60日内申请行政复议，或者在6个月内提起行政诉讼。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.职工医保门诊共济保障机制的核心内容包括（）A.统一个人账户划入标准，在职职工个人账户由个人缴费部分计入，单位缴费全部划入统筹基金B.建立普通门诊统筹，将参保人员普通门诊费用纳入统筹基金支付范围C.扩大个人账户使用范围，实现家庭共济D.取消个人账户，所有门诊费用全部由统筹基金支付2.以下属于欺诈骗取医保基金的行为有（）A.定点医疗机构为参保人员办理挂床住院B.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名住院使用C.定点零售药店串换药品名称，将生活用品按医保药品上传结算D.医保经办机构工作人员伪造报销材料，骗取医保基金3.DRG/DIP付费改革的核心目标包括（）A.规范医疗机构诊疗行为，控制不合理医疗费用增长B.提高医保基金使用效率，实现基金可持续运行C.促进医疗机构提升医疗服务质量，优先使用适宜技术、药品和耗材D.降低参保人员个人医疗费用负担4.跨省异地就医备案的办理渠道包括（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.国务院客户端小程序D.12393医保服务热线5.以下费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医发生的费用D.整形美容、养生保健发生的费用6.定点医疗机构开展医保服务时，需要履行的义务包括（）A.核验参保人员医保凭证，核实就医身份B.严格执行医保药品、诊疗项目、医用耗材目录和价格政策C.向参保人员出具医疗费用明细清单、结算单据D.优先为参保人员使用自费药品和高值医用耗材7.医保基金监管的方式包括（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查、智能监控C.社会监督、举报奖励D.信用监管、联合惩戒8.职工医保个人账户可以用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构发生的门诊自付费用B.参保人子女在定点零售药店购买医保目录内药品的费用C.参保人配偶参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人购买本地惠民保产品的保费9.以下关于城乡居民医保待遇享受的说法正确的有（）A.居民医保实行按年缴费，待遇享受期为缴费当年的1月1日至12月31日B.参加居民医保的孕产妇住院分娩费用纳入医保报销范围C.居民医保参保人员发生的急诊抢救费用，按住院待遇政策报销D.居民医保参保人员中断缴费的，补缴后即可立即享受待遇10.医疗保障信用评价的结果应用包括（）A.对信用等级高的定点医药机构，减少检查频次，给予政策倾斜B.对信用等级低的定点医药机构，增加检查频次，暂停医保结算资格C.对失信的医保医师，暂停医保服务资格，纳入失信联合惩戒名单D.对失信的参保人员，暂停其所有医保待遇多项选择题答案及解析1.答案：ABC解析：职工医保门诊共济改革并未取消个人账户，而是调整个人账户划入规则，在职职工个人账户按本人缴费基数的2%计入，单位缴费全部划入统筹基金用于建立普通门诊统筹，同时扩大个人账户使用范围实现家庭共济，因此D选项错误。2.答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员所有通过虚构、隐瞒、伪造等手段骗取医保基金的行为均属于欺诈骗保，四个选项均符合欺诈骗保的认定标准。3.答案：ABCD解析：DRG/DIP付费改革是医保支付方式改革的核心内容，目标是通过按病种付费的机制，规范诊疗行为、控制不合理费用、提高基金使用效率、降低参保人员负担，实现医保、医疗机构、参保人三方共赢。4.答案：ABCD解析：目前全国已实现异地就医备案多渠道办理，参保人员可通过国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序、12393热线、参保地线下经办窗口等多个渠道办理备案，部分统筹地区已实现异地就医备案“秒批”。5.答案：ABCD解析：《社会保险法》明确，应当从工伤保险基金支付的、由第三人负担的、公共卫生负担的、境外就医的费用，医保基金不予支付；整形美容、养生保健等非疾病治疗类费用属于医保目录除外责任，不予支付。6.答案：ABC解析：定点医疗机构需履行的义务包括核验参保人身份、执行医保目录和价格政策、出具费用明细等，需优先为参保人员使用医保目录内的适宜药品和耗材，确需使用自费项目的要提前履行告知义务，经参保人或家属签字同意后方可使用，因此D选项错误。7.答案：ABCD解析：目前我国已建立“日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控、社会监督、信用监管、联合惩戒”多位一体的医保基金监管体系，实现对医保基金使用全流程、全领域监管。8.答案：ABCD解析：职工医保个人账户家庭共济范围包括：支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的自付费用，缴纳家庭成员参加居民医保的个人缴费，购买普惠型商业健康保险（惠民保）的保费，四个选项均符合规定。9.答案：ABC解析：居民医保实行按年缴费，待遇享受期为自然年度，孕产妇住院分娩、急诊抢救费用均纳入报销范围，中断缴费的补缴后一般设置1-3个月的等待期，等待期内发生的费用不予报销，因此D选项错误。10.答案：ABC解析：医疗保障信用评价结果实行分级应用，对失信参保人员可暂停其医疗费用联网结算3-12个月，或在报销时降低报销比例，但不得取消其医保待遇资格，因此D选项错误。三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.2026年起，全国范围内所有统筹地区已实现职工医保普通门诊统筹全覆盖，参保人员普通门诊费用均可按政策报销。（）2.定点医疗机构可以将未实际发生的诊疗项目、药品费用上传至医保结算系统，只要总费用不超过医保付费标准即可。（）3.参保人员跨省异地就医前未办理备案的，发生的医疗费用全部由个人自费，不得回参保地报销。（）4.职工医保退休人员个人账户划入标准，2026年全国统一为统筹地区基本养老金平均水平的2%左右。（）5.定点零售药店可以用职工医保个人账户为参保人员结算购买的粮油、洗衣液等生活用品。（）6.医保基金飞行检查是指医保部门组织的不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场的监督检查方式。（）7.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金按政策予以报销。（）8.DRG/DIP付费下，医疗机构为降低成本可以减少必要的检查和治疗，推诿重病人。（）9.参保人员连续参加职工医保满一定年限（通常为男25年、女20年）的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。（）10.定点医疗机构可以为参保人员开具虚假的疾病诊断证明、医疗费用票据，用于参保人员商业保险报销，不涉及欺诈骗保。（）11.2026年全国范围内已实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，参保人员就医时只需支付个人自付部分即可。（）12.参保人员骗取医保基金数额较大，构成犯罪的，将依法追究刑事责任。（）13.城乡居民医保参保人员可以同时参加职工医保，享受双重医保待遇。（）14.医保智能监控系统可以实现对医疗机构过度检查、过度用药、串换项目等违规行为的实时预警。（）15.定点医药机构的医保服务协议有效期一般为1年，期满后经考核合格的可以续签。（）判断题答案及解析1.答案：√解析：按照国家要求，2024年底前所有统筹地区已全面建立职工医保普通门诊统筹制度，2026年该制度已稳定运行，所有参保人员普通门诊费用均按政策纳入统筹基金支付范围。2.答案：×解析：未实际发生的费用上传医保结算系统属于虚记费用的欺诈骗保行为，无论总费用是否超过付费标准，均属于违法违规行为，将面临行政处罚。3.答案：×解析：未办理备案的跨省异地就医费用，参保人员可以持相关票据回参保地经办机构申请报销，报销比例通常比备案后降低10-20个百分点，并非全部自费。4.答案：√解析：职工医保门诊共济改革明确，退休人员个人账户划入标准按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%左右定额划入，2026年该标准已在全国范围内统一执行。5.答案：×解析：职工医保个人账户不得用于支付非医疗产品费用，定点零售药店为参保人员结算生活用品费用属于串换项目的欺诈骗保行为。6.答案：√解析：医保基金飞行检查采用“四不两直”的工作方式，是打击欺诈骗保的重要手段，有效提升了监管的震慑力。7.答案：√解析：参保人员因急诊抢救无法到定点医疗机构就医的，发生的医疗费用按参保地政策予以报销，无需提前备案。8.答案：×解析：DRG/DIP付费下，医疗机构减少必要诊疗、推诿重病人属于违规行为，医保部门将通过考核机制进行约束，情节严重的将暂停医保服务资格。9.答案：√解析：职工医保最低缴费年限全国统一为男累计满25年、女累计满20年（部分统筹地区略有调整），退休后无需继续缴费，享受退休人员医保待遇。10.答案：×解析：开具虚假诊断证明、费用票据属于伪造医疗文书的行为，无论是否用于医保报销，均属于违规行为，情节严重的将追究法律责任。11.答案：√解析：截至2025年底，全国已实现基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，参保人员无需跑腿垫付。12.答案：√解析：《刑法》明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗罪，数额较大的将依法追究刑事责任。13.答案：×解析：参保人员不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受医保待遇，重复参保的需按规定清退其中一个险种的参保关系。14.答案：√解析：目前全国医保智能监控系统已实现对诊疗行为、费用结算的全流程实时监控，可对过度检查、过度用药、串换项目等违规行为进行自动预警。15.答案：√解析：定点医药机构医保服务协议有效期为1年，每年末医保部门对定点医药机构进行年度考核，考核合格的予以续签，不合格的按规定终止服务协议。四、案例分析题（共3题，共35分）1.（12分）案例：2026年4月，某统筹地区医保局在对辖区内二级公立人民医院开展DRG付费专项检查时发现，该院2026年一季度共有12例急性支气管炎住院病例，通过在病案中虚构“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“高血压3级（很高危）”等合并症诊断，将原本属于低权重DRG组的病例高靠到高权重DRG组，累计多套取医保基金18.7万元。检查同时发现，该院共有3名医保医师参与上述病例的病案修改，相关病例均无对应的合并症诊疗记录。请结合医保相关政策回答：（1）该院的行为属于什么性质？（2）医保部门应如何处理？（3）该案例对定点医疗机构的警示有哪些？2.（11分）案例：参保人王某为某市职工医保参保人员，2026年2月，王某的表弟李某因未参加医保，到该市某定点医院住院治疗胆囊结石，王某将本人的医保电子凭证借给李某办理住院手续，李某住院期间共计发生医疗费用9.6万元，其中医保基金支付7.2万元。2026年3月，医保部门通过人脸识别智能监控发现该冒名住院行为。请结合医保相关政策回答：（1）王某和李某的行为属于什么性质？（2）医保部门应如何处理？3.（12分）案例：2026年5月，某市医保局在对定点零售药店开展日常巡查时发现，辖区内某连锁零售药店存在两项违规行为：一是允许参保人用职工医保个人账户结算粮油、洗衣液、保健品等非医疗产品，累计涉及医保基金1.9万元；二是将参保人购买的非医保目录内的药品，串换为医保目录内的感冒类、降压类药品名称上传医保结算系统，累计涉及基金1.3万元，两项违规合计涉及医保基金3.2万元。请结合医保相关政策回答：（1）该药店的行为违反了哪些规定？（2）医保部门应如何处理？（3）定点零售药店开展医保服务应注意哪些合规要点？案例分析题答案及解析1.答案：（1）该院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出”的情形，同时属于DRG付费下的“高靠分组”典型违规行为。（2）医保部门的处理措施包括：①责令该院退回骗取的18.7万元医保基金；②按骗取金额的2-5倍处以罚款，结合情节可处37.4万元至93.5万元的罚款；③对涉案的3名医保医师，按医保医师积分管理规定扣除12分，暂停其医保服务资格6个月至1年，建议医院对相关责任人给予行政处分、扣除绩效等处理；④将该院的违规行为纳入医疗保障信用档案，下调其信用等级，增加后续检查频次；⑤约谈该院主要负责人、医保管理部门负责人，要求限期整改，整改期间暂停该院DRG付费结算资格，按项目付费进行结算，整改合格后方可恢复DRG付费。（3）警示：①定点医疗机构在DRG/DIP付费下要严格落实病案管理规范，如实填报诊断和手术操作信息，不得通过高靠分组、虚构诊