2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1.5分，共45分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。）1.2026年度医保定点零售药店服务协议管理中，核心强调的“进销存”一致性要求，其核心目的是为了（）。A.降低药店采购成本B.提高药店销售利润C.防止串换药品、倒卖医保药品等骗保行为D.简化药店报税流程【答案】C【解析】医保定点零售药店“进销存”一致管理是医保基金监管的核心手段。通过比对药品的采购、销售与库存数据，确保医保基金支付的商品与实际出库商品一致，从而有效防范串换药品（如将生活用品串换为药品刷医保卡）、虚假入库、倒卖医保基金支付药品等欺诈骗保行为，保障基金安全。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金支付。若发现此类行为，除退回资金外，还将面临骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下【答案】B【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等手段，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.2026年医保电子凭证全渠道应用推广中，对于老年人和行动不便等特殊群体，药店应提供的服务是（）。A.拒绝无电子凭证的实体卡交易B.仅允许家属代办，不支持本人实体卡C.协助激活医保电子凭证，并保留实体卡刷卡等其他结算方式D.要求必须去医保局线下激活【答案】C【解析】国家医保局在推广医保电子凭证的同时，明确要求坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。对于老年人等不擅长使用智能设备的群体，定点药店不得强制拒收实体社保卡，应提供协助激活服务，并保留实体卡、身份证等结算渠道，确保服务适老化。4.关于“双通道”管理药品，以下说法错误的是（）。A.是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障B.临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品通常纳入C.纳入“双通道”管理的药品，在定点零售药店购买时必须由定点医疗机构责任医师开具处方D.定点零售药店销售“双通道”药品时，无需上传处方审核信息，直接结算即可【答案】D【解析】“双通道”机制是为了保障国家谈判药品供应。D选项错误，定点零售药店销售“双通道”药品时，必须严格执行处方审核制度，确保处方来源合规（通常需由定点医疗机构医师开具），并需将处方信息、药品销售信息实时上传至医保信息系统，接受监管，不能直接结算。5.某定点药店在2026年专项检查中被发现，通过赠药、买药品赠生活用品等方式变相推销医保目录外药品，并诱导参保人使用医保个人账户支付。该行为属于（）。A.正常营销手段B.违规促销，但未涉及骗保C.欺诈骗保行为D.价格违规行为【答案】C【解析】利用医保个人账户，通过赠品、打折、返现等方式诱导参保人购药，或者诱导其购买不属于医保范围的物品，均被认定为“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”，属于欺诈骗保行为。2026年监管重点严查此类“诱导式”消费。6.医保目录内药品分为甲类和乙类，关于其个人自付比例，下列描述正确的是（）。A.甲类药品按比例报销，无自付比例；乙类药品需先自付一定比例，剩余部分按比例报销B.乙类药品全额报销；甲类药品需自付C.甲类和乙类药品都需要先自付10%D.甲类药品自付比例高于乙类药品【答案】A【解析】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，参保人使用时可按基本医疗保险规定全额纳入报销范围，按比例支付；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的，参保人使用时需先自付一定比例（如10%、20%等，具体由各地政策规定），剩余部分再按基本医疗保险规定比例支付。7.定点零售药店在医保结算时，必须对参保人身份进行核验。以下哪种情况可以拒绝刷卡结算？（）A.参保人忘记带密码B.参保人社保卡照片与本人不符，且无法提供其他有效身份证件C.参保人要求使用家人医保卡为自己购药D.参保人医保卡余额不足【答案】B【解析】定点药店有责任核验参保人身份。若发现持卡人与社保卡（或医保凭证）照片不符，且持卡人无法提供身份证等有效证件证明身份，药店应拒绝刷卡结算，以防止冒名就医购药。C选项中，部分地区允许“家庭共济”账户使用，但需符合当地政策且需确认关系，不能随意使用他人卡；B选项涉及冒名顶替风险，必须拒绝。8.2026年医保智能监控系统全面升级，要求定点药店在销售医保目录内药品时，必须实时上传的“追溯码”是指（）。A.药品的商品条形码B.药品的电子监管码（或药品追溯码），实现“一物一码”C.药店自编的内部编码D.药品批准文号【答案】B【解析】为实现药品全流程追溯，防止假药和回流药，2026年医保监管全面要求药品“一物一码”扫码销售。药店需上传药品的追溯码（通常为药品追溯体系中的唯一标识），确保每一盒销售出的药品都能追溯到具体的生产批次和流通环节。9.参保人张某在定点药店购买高血压药品，因医保个人账户余额不足，要求用现金支付部分费用。药店收银员操作正确的是（）。A.拒绝销售，要求必须全额刷卡B.将费用拆分，个人账户支付账户余额部分，剩余部分由现金支付，混合结算C.全额现金支付，不刷医保卡D.修改药品价格以适应账户余额【答案】B【解析】当个人账户余额不足时，支持“混合支付”模式。即先使用医保个人账户余额支付至零，剩余自付部分由现金、银行卡或移动支付等方式补足。这是符合医保结算规定的操作。修改价格属于违规行为。10.根据《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。一般情况下，处方最长不得超过（）日用量。A.15日B.30日C.60日D.90日【答案】B【解析】根据《处方管理办法》第十九条规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。通常医保经办机构在审核长处方时，最长允许不超过30日用量（部分地区针对高血压、糖尿病等慢病有特定长处方政策，可能放宽至12周，但一般标准上限为30日）。11.定点药店若发生暂停医保服务协议的处罚，在暂停期间，以下行为正确的是（）。A.暂停刷卡，但可以手工记账事后报销B.继续刷卡，等恢复协议后再上传数据C.停止医保结算功能，告知参保人现金购药D.将医保刷卡系统改为自费系统继续按医保结算【答案】C【解析】在暂停服务协议期间，药店必须停止医保刷卡结算功能。此时参保人购药需全额自费（现金或自费移动端支付）。手工记账事后报销、暂停期间继续刷卡或篡改系统数据均属于严重违规行为，会面临解除协议的处罚。12.关于医保药品目录中的“限定支付范围”，以下理解正确的是（）。A.仅是参考，药店无需严格执行B.只有当参保人诊断符合目录规定的适应症时，使用该药品才能报销C.只要药品在目录内，无论治什么病都能报销D.仅限医院使用，药店不适用【答案】B【解析】医保药品目录中的部分药品规定了“限定支付范围”（如限二级以上医院、限重症感染、限工伤保险等）。这意味着，只有当参保人的病情诊断、医疗机构级别等符合该限定条件时，该药品的费用才能纳入医保基金支付。若不符合限定支付范围，药店应告知参保人需自费。定点药店有责任审核处方的合规性，包括适应症是否在限定范围内。13.2026年，国家医保局进一步推进药品价格监测机制。定点药店在销售医保药品时，价格管理应遵循的原则是（）。A.随行就市，药店自主定价，无任何限制B.不得超过该药在本地公立医疗机构的销售价格（加价率或差价额管理）C.必须低于进货价格销售D.必须执行全国统一零售价【答案】B【解析】虽然零售药店拥有自主定价权，但对于纳入医保支付的药品，各地医保部门通常有价格管理要求。普遍原则是，定点零售药店销售医保药品的价格，不得高于该药品在本省（市）公立医疗机构的挂网采购价或销售价格（通常要求零差率或控制加价率），以防止医保基金支付过高价格。14.某定点药店药师在审核处方时，发现医师开具的药品剂量明显超出正常药典规定，且未注明理由。药师应（）。A.修改剂量后调剂B.拒绝调剂，并联系开具处方的医师进行确认或拒绝调配C.无条件调配，因为是医师开的D.让病人去别家药店【答案】B【解析】药师是处方审核的第一责任人。根据《处方审核规范》，对于不规范处方、用药不适宜处方（如剂量过大、配伍禁忌等），药师应当拒绝调剂，并及时告知处方医师，请其确认或重新开具。若药师违规调剂，将承担相应法律责任。15.参保人李某持医保卡要求购买大量“复方甘草片”（含特殊药品成分），且神情慌促。药店应警惕其可能涉及（）。A.慢性病正常用药B.套取医保基金购买管制药品进行非法倒卖或药物滥用C.家庭储备药D.正常商业购买【答案】B【解析】复方甘草片含吗啡，属于含麻黄碱类复方制剂或管制药品。此类药品是药贩子倒卖套取的重点对象。医保定点药店对于此类药品的购买必须严格执行实名登记和限量管理规定（通常不超过规定极量），对于异常大量购买行为，应高度警惕并上报医保部门或公安机关，防止套保及涉毒风险。16.2026年医保基金结算清单中，要求药店必须上传的“药店编码”是（）。A.药店自编的内部IDB.营业执照上的统一社会信用代码C.国家医保局颁发的医保定点医疗机构（药店）编码D.当地药监局的许可证编码【答案】C【解析】医保结算实行标准化管理。定点药店必须使用国家医保局统一分配的“定点医疗机构编码”（药店也属于广义的定点医药机构范畴，有特定编码）进行数据上传和结算，以确保资金流向准确。17.下列哪种情况，医保个人账户资金可以支付？（）A.购买营养保健品B.购买医用口罩、体温计等符合规定的医疗器械C.提取现金D.购买生活用纸【答案】B【解析】根据国家医保局规定，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。不得用于公共卫生费用、体育健身费用或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。但允许支付符合规定的医疗器械（如医用口罩、体温计等）。提取现金是严格禁止的（除特定情况如转移接续、注销等）。18.定点药店配合医保行政部门监督检查时，下列做法错误的是（）。A.提供真实的会计凭证、处方、药品出入库数据B.隐匿、伪造相关数据资料C.安排人员配合现场检查D.提供信息系统查询权限【答案】B【解析】定点药店有义务配合医保监督检查，并提供真实、完整的资料。隐匿、伪造数据属于严重的阻碍监管和骗保行为，将受到从重处罚。19.关于“互联网+医保”服务，定点药店开展网订店取、网订店送服务时，必须确保（）。A.物流速度最快B.可以使用任何人的医保卡支付C.配送过程中的药品安全，且医保支付环节合规，做到“人、证、货”一致D.送货上门时可以不需要患者签字【答案】C【解析】开展“互联网+医保”服务时，核心依然是合规。必须确保医保支付的是参保人本人，药品配送给参保人本人，防止冒名购药和回流药。配送时需核实身份并签收。20.某统筹地区医保政策规定，参保人员在定点零售药店享受门诊统筹待遇。这意味着（）。A.只能用个人账户余额买药B.超过起付线后，符合规定的费用可以由统筹基金按规定比例报销C.药店可以像医院一样给病人打针输液D.所有药品都能报销【答案】B【解析】门诊统筹改革将药店纳入了门诊统筹保障范围。参保人在定点药店购买医保目录内药品（特别是慢病用药），费用超过起付线后，不再仅限于消耗个人账户，而是可以由医保统筹基金进行报销。这大大减轻了参保人的负担，也对药店的处方管理和信息系统对接提出了更高要求。21.药店在处理医保退货时，正确的操作流程是（）。A.直接在系统里退货，退钱给现金B.必须凭原始购药小票和医保凭证，在原购药药店办理，且退回的资金应原路返回至医保账户或个人支付账户C.只要药品没拆封，随便退D.拒绝一切医保退货【答案】B【解析】医保退货有严格规定。必须凭原始凭证，在原购药点办理。最重要的是，资金流向必须合规，刷医保卡的部分必须退回医保账户（冲正），不能直接退现金，防止利用退货套取医保资金。22.2026年医保信用体系建设中，定点药店的医保信用等级通常分为（）。A.优秀、良好、合格、不合格B.A、B、C、DC.一级、二级、三级、四级、五级D.信用、无信用【答案】A【解析】医保定点医药机构信用评价体系一般将信用等级划分为优秀（A）、良好（B）、合格（C）、较差（D）或直接以优秀、良好、合格、不合格表示。信用等级与医保预付、稽核频次、协议续签等挂钩。23.关于医保目录中的“中药饮片”，下列说法正确的是（）。A.全部纳入医保目录，按甲类管理B.全部不予报销C.仅限医院使用，药店不报销D.只有标注了“医保”编码的才能报销，且需严格遵循炮制规范【答案】D【解析】并非所有中药饮片都在医保目录内。医保目录对中药饮片采用准入法，仅收录部分符合规定的饮片。且医保支付时，必须严格按照目录规定的名称和炮制规范执行。如果药店使用的是目录外的饮片或炮制方法不符，需自费。24.参保人持外配处方到药店购药，处方有效期一般为（）。A.当日有效B.3日有效C.开具之日起3-7日内有效（具体视当地政策）D.长期有效【答案】C【解析】根据《处方管理办法》，处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。但在实际医保结算操作中，部分地区放宽至3-7天，超过此期限处方需医师重新签字或重开。25.定点药店在营业时间内，必须保证（）。A.至少有一名执业药师在岗B.经理在岗C.收银员在岗D.只要有人卖药就行【答案】A【解析】根据《药品管理法》及GSP（药品经营质量管理规范）要求，销售处方药必须由执业药师审核处方。因此，定点药店在营业时间内，尤其是开展医保刷卡业务时，必须保证执业药师在职在岗，负责处方审核和合理用药指导。这是2026年飞检的重点项目。26.下列哪种药品属于医保严格管理的“重点监控药品”？（）A.阿司匹林肠溶片B.辅助性、营养性为主，且临床价值证据不充分的药品C.胰岛素D.阿莫西林【答案】B【解析】国家医保局建立了重点监控目录，主要针对辅助用药、营养类药物、临床易滥用的药品。这类药品在医保支付时往往有严格的支付限额或被调出目录，药店在销售此类药品时需特别关注其支付政策，防止因滥用导致医保拒付或处罚。27.医保基金支付给定点药店的费用，结算周期通常是（）。A.当天结算B.次日结算C.月度结算，并预留部分作为质量保证金D.年度结算【答案】C【解析】医保经办机构与定点医药机构的费用结算通常实行“按月结算、年终清算”的模式。每月拨付一笔费用，但同时会预留一定比例（如5%-10%）作为服务质量保证金，根据年度考核结果再行拨付或扣除。28.某药店为了吸引顾客，打出“进店刷医保卡，购买米面油享8折”的广告。该行为（）。A.属于正常商业促销B.属于扩大医保支付范围，诱导骗保C.属于惠民政策D.只要当地医保局不管就可以【答案】B【解析】医保卡个人账户资金仅限用于购买药品、医疗器械、耗材等医疗相关商品。米面油属于生活用品，严禁使用医保卡购买。药店通过促销诱导参保人刷医保卡购买生活用品，属于典型的串换项目骗保行为。29.2026年，跨省异地就医直接结算在零售药店层面将（）。A.全面暂停B.仅限特药C.逐步扩大覆盖范围，支持个人账户跨省直接结算D.只能回参保地结算【答案】C【解析】国家正在大力推进跨省异地就医直接结算改革。对于零售药店，重点是解决参保人个人账户的跨省直接结算（即“漫游”），使参保人在外省定点药店也能使用个人账户余额购药。30.定点药店若发现医保系统出现故障，无法刷卡，应（）。A.让病人先走，以后再说B.暂停医保结算，建议现金支付或待系统恢复后再购药，并做好解释工作C.手工记录卡号和密码，事后补录D.强行刷几次试试【答案】B【解析】系统故障时，严禁脱机操作或手工记录敏感信息（如密码）。正确的做法是暂停医保结算业务，向参保人做好解释，建议其现金支付或待系统恢复后再行结算。手工记录密码存在极大的安全隐患和违规风险。二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。错选、多选、少选均不得分。）31.定点零售药店出现以下哪些情形，医保经办机构可以解除服务协议？（）A.协议有效期内累计3次被暂停服务协议B.发生重大药品安全责任事故C.通过伪造票据、证明材料等方式骗取医保基金D.连续6个月未开展医保结算业务E.药店法定代表人变更【答案】ABC【解析】根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，ABC均为解除协议的硬性条件。D选项部分地区可能视为自动终止，但通常不是解除理由（可能是自动失效）；E选项变更法人只需备案，不一定解除协议。A、B、C属于严重违约或重大风险。32.医保智能审核系统在药店端主要审核哪些内容？（）A.进销存数据是否匹配B.处方合法性及用药合理性C.参保人缴费状态是否正常D.药品库存是否充足E.药店装修是否符合标准【答案】ABC【解析】医保智能审核系统主要聚焦基金安全。审核重点包括：参保人资格（C）、药品库存与销售一致性（A，防回流药）、处方合规性（B）等。库存充足度是药店内部管理问题，装修标准是行政事务，不属于医保基金智能审核的核心范畴。33.2026年医保政策强调的“家庭共济”功能，允许职工医保个人账户资金支付以下哪些人的费用？（）A.职工本人B.职工的配偶C.职工的父母D.职工的子女E.职工的朋友【答案】ABCD【解析】家庭共济（家庭账户）是指职工医保个人账户的结余资金，可以用于支付其参加基本医疗保险的配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内个人负担费用。E选项朋友不在直系亲属范围内，不可共济。34.药店在销售处方药时，必须审核的处方要素包括（）。A.处方开具日期B.医师签名/签章C.处方有效期D.药品名称、规格、用法用量E.患者姓名、年龄、性别【答案】ABCDE【解析】药师审核处方时，必须进行“形式审核”和“实质审核”。ABCDE均属于必须审核的形式要素。此外还需审核处方权限（如麻醉药品需专用处方）、临床诊断等。35.下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为？（）A.为非定点零售药店提供刷卡记账服务B.将医保目录外的药品串换为目录内药品刷卡C.虚开发票、虚记费用D.串换药品、医用耗材、诊疗项目E.收留参保人医保卡，通过刷卡套取现金【答案】ABCDE【解析】ABCDE均为典型的欺诈骗保手段。A是协助骗保；B、D是串换项目；C是虚记费用；E是套现。这些都是医保基金监管打击的重点。36.定点零售药店应当配合医保部门进行哪些方面的数据上传？（）A.药品采购明细（“进”）B.药品销售明细（“销”）C.库存变动明细（“存”）D.从业系统人员工资表E.药店每日营业额流水【答案】ABC【解析】为了监管“进销存”匹配和防止回流药，医保部门要求药店上传ABC三项核心数据。D和E属于企业内部经营秘密，与医保基金使用无直接关联，无需上传（税务另有规定）。37.参保人使用医保电子凭证购药的优势包括（）。A.不丢失，手机即用B.全国通用，跨省漫游C.可查询医保消费记录D.可以代替实体卡完全解决所有就医问题E.必须配合实体卡使用【答案】ABC【解析】医保电子凭证具有方便、安全、全国通用的特点，且可查询消费。D选项错误，在部分未完全升级系统或特定场景下（如部分异地就医专机），可能仍需实体卡配合，但趋势是全流程替代；E错误。38.关于门诊统筹在定点药店的报销政策，以下说法正确的有（）。A.需要凭定点医疗机构的电子处方或外配处方B.报销比例通常低于定点医疗机构C.起付线和封顶线由统筹地区规定D.仅限慢特病药品E.职工医保和居民医保均可享受【答案】ABCE【解析】门诊统筹在药店落地，通常需要处方（A）。报销政策（B、C）由各地制定，一般药店报销比例略低于医院。E正确，覆盖职工和居民。D错误，门诊统筹覆盖门诊常见病、多发病，不限于慢特病（慢特病有单独的门诊慢特病政策）。39.定点药店的执业药师在审核处方时，发现“用药不适宜”的情况包括（）。A.适应证不适宜B.遴选药品不适宜C.剂型与给药途径不适宜D.用法用量不适宜E.联合用药不适宜或有不良相互作用【答案】ABCDE【解析】根据《处方审核规范》，ABCDE均属于用药不适宜的情形，药师应拒绝调剂并告知医师。40.医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的（如交通事故）C.应当由公共卫生负担的（如疫苗接种）D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费【答案】ABCDE【解析】根据《社会保险法》第三十条，ABCDE均明确不属于医保基金支付范围。41.2026年针对定点药店的飞行检查（飞检），重点检查的领域有（）。A.虚假购药（串换、刷卡返现）B.进销存台账与实际库存不符C.销售倒卖医保药品D.执业药师“挂证”或不在岗E.药品价格虚高【答案】ABCDE【解析】2026年飞检继续保持高压态势，涵盖骗保（A、C）、数据真实性（B）、人员资质（D）和价格管理（E）等全方位监管。42.药店在处理“医保不予支付”的费用时，应（）。A.告知参保人并征得同意后，由个人自费支付B.强行从医保卡中扣除C.拒绝销售该药品D.在发票上单独列明自费金额E.修改药品类别使其变为医保内药品【答案】AD【解析】对于医保不予支付的费用（如乙类自付部分、全自费药），药店应履行告知义务，由参保人自费支付（A），并在结算票据中清晰列明（D）。强行扣费（B）和修改类别（E）违规。43.下列哪些信息属于参保人的个人隐私，药店应严格保密？（）A.参保人疾病诊断信息B.参保人医保卡号C.参保人联系电话D.参保人购药明细E.参保人医保账户余额【答案】ABCDE【解析】ABCDE均涉及参保人个人隐私及医疗数据。根据《数据安全法》和医保服务协议，药店必须建立信息安全制度，严禁泄露、买卖参保人信息。44.关于“国谈药品”在定点药店的供应，以下说法正确的是（）。A.定点药店应做到“应配尽配”B.对于临床急需的谈判药品，若暂无库存，应建立预约登记制度C.可以加价销售，不受限制D.销售数据需单独上传E.必须严格执行规定的支付标准【答案】ABDE【解析】国谈药品是保供重点。C错误，需遵守加价率限制或零差率。A、B是服务要求。D、E是监管要求，需单独统计并执行支付标准。45.医保经办机构对定点药店的考核指标通常包括（）。A.医保政策执行情况B.就医购药服务质量C.药品供应保障情况D.控制费用增长情况E.药店装修豪华程度【答案】ABCD【解析】考核指标主要围绕基金安全和服务质量。ABCD均为核心指标。E与医保服务无直接关系。三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）46.只要药品在医保目录内，定点药店就可以随意刷卡销售，无需审核处方。【答案】×【解析】错误。处方药必须凭处方销售并审核，非处方药及部分乙类药虽无需处方，但也要适应症审核。且目录内药品有“限定支付范围”，必须符合条件才能刷卡。47.参保人可以将其医保凭证借给亲朋好友使用，反正都是国家的钱。【答案】×【解析】错误。医保凭证仅限本人实名使用。将医保凭证借给他人使用（冒名就医）属于违法行为，可暂停医保结算甚至追究刑事责任。48.定点药店在销售医保药品时，必须做到“账物相符”，即系统库存与实际货架库存、仓库库存完全一致。【答案】√【解析】正确。这是防止虚假销售、串换药品的基础要求，也是飞检必查项目。49.职工医保个人账户余额可以提取现金自由支配。【答案】×【解析】错误。除参保人出国（境）定居、死亡等特定注销情形外，个人账户资金不得提取现金，只能专款专用。50.2026年，所有定点药店都必须配备能够扫描药品追溯码的设备，并实现“一物一码”扫码销售。【答案】√【解析】正确。这是国家医保局关于药品追溯体系建设的强制性要求，旨在打击回流药。51.药店为了留住顾客，可以偶尔给刷卡金额高的顾客赠送鸡蛋或大米。【答案】×【解析】错误。这是“诱导、协助他人骗取医保基金”的违规行为，严禁以赠送实物、返现等方式诱导刷卡。52.异地参保人员在本地定点药店购药，若该药店已开通异地联网结算，参保人可直接刷卡结算，享受参保地报销政策。【答案】√【解析】正确。这是异地就医直接结算的基本逻辑，执行“就医地目录，参保地政策”。53.执业药师不在岗时，药店可以暂停销售处方药，或者由有经验的店员代为审核处方。【答案】×【解析】错误。执业药师不在岗时，必须挂牌告知并停止销售处方药。店员无权审核处方，这是严重违法行为。54.医保目录中的“限制使用”药品，如果医师处方未注明符合限制的理由，药店应拒绝医保支付，建议自费或修改处方。【答案】√【解析】正确。不符合限定支付范围的费用，医保基金不予支付，药店应严格执行。55.定点药店可以将医保结算系统安装在非经营场所（如仓库、办公室），进行后台刷卡操作。【答案】×【解析】错误。医保刷卡必须在经营场所内，面对参保人进行实时交易。后台刷卡、虚假入库等均属违规。556.参保人在定点药店购买医疗器械（如血压计），可以使用医保个人账户支付。【答案】√【解析】正确。符合国家规定的医疗器械费用，属于个人账户支付范围。57.医保经办机构每年都会对定点药店进行年度考核，考核结果与医保预付款挂钩。【答案】√【解析】正确。建立绩效考核机制，考核结果决定预付金比例和保证金返还。58.药店发现医保系统结算金额错误（如多收了钱），可以私自留存，不予退还。【答案】×【解析】错误。多收的医保基金属于不当得利，必须主动退回医保经办机构，否则构成欺诈骗保。59.“双通道”药品是指可以在医院和药店两个渠道购买，且药店报销比例高于医院的药品。【答案】×【解析】错误。双通道药品报销比例通常执行就医地政策，一般与定点医疗机构的报销比例一致（或略有差异，视政策），并非一定高于医院。60.定点药店有义务保存医保结算原始票据、处方等资料，保存期限不少于5年。【答案】×【解析】错误。根据规定，会计凭证、账簿等保存期限通常为30年（商业会计要求），但医保相关的处方、结算清单等资料，服务协议通常要求保存不少于5年（部分地区要求10年或15年，视具体协议，但“不少于5年”是基本线，且会计账簿需30年）。此处判断为错是因为通常会计账簿要求30年，且医保检查往往追溯更久，具体以协议为准，但“不少于5年”虽符合最低线，严谨来说，会计资料要求30年。若按一般协议条款，5年算对，但考虑到严谨性，很多地方要求15年。修正：根据《会计法》会计凭证30年。医保协议通常不低于2-3年追溯期，但建议保存更长。通常考题中若写“不少于5年”在医保语境下常被判定为正确（作为最低要求），但若严格按《会计法》则是错误的。此处设定为错误，强调应遵循更严格的会计法或地方协议（通常要求10年以上）。（注：此题有争议性，但在严格考核中，往往要求遵循更高标准。在此判定为×，建议保存更久，如10-15年或按会计法30年。）61.参保人可以持医保卡购买阿胶、燕窝等滋补类保健食品。【答案】×【解析】错误。滋补保健、养生保健品类不属于医保支付范围。62.定点药店在暂停医保服务协议期间，可以继续为老顾客手工记账，等恢复后再补录。【答案】×【解析】错误。暂停期间不得发生任何医保结算业务，补录属于伪造数据。63.医保基金支付遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。【答案】√【解析】正确。这是医保基金管理的基本原则。64.药店销售“集采”中选药品，必须执行中选价格，且不得加价销售。【答案】√【解析】正确。国家集采药品在零售药店销售通常要求零差率，执行中选价。65.参保人投诉药店违规，医保基金监管部门在调查期间，药店可以销毁相关监控视频。【答案】×【【解析】错误。在调查期间，药店有义务保存并提供相关证据，销毁证据属于阻碍执法或隐匿证据，将加重处罚。四、填空题（本大题共10小题，每小题1.5分，共15分。请在横线上填写恰当的词语或数值。）66.医保定点零售药店应当严格执行________原则，确保将医保基金用于符合规定的医药服务。【答案】保基本【解析】医保制度定位为“保基本”，药店服务也应遵循此原则，优先保障参保人基本用药需求。67.2026年，所有统筹地区将全面开通________个人账户跨省直接结算服务。【答案】职工医保【解析】重点推进职工医保个人账户跨省直接结算，方便异地流动人员购药。68.定点药店销售处方药时，必须经________审核签字后方可调配。【答案】执业药师【解析】《药品管理法》明确规定，处方药必须经执业药师审核。69.医保智能监控子系统利用大数据分析，对定点药店的________行为进行实时抓取和预警。【答案】违规（或欺诈骗保）【解析】智能监控的核心功能是识别违规和骗保行为。70.医保目录内药品分为甲类和乙类，其中________类药品需要参保人先行自付一定比例。【答案】乙【解析】乙类药品有自付比例（先行自付），甲类无。71.参保人员使用医保凭证在定点药店购药，其资金来源主要由________和统筹基金（门诊统筹）构成。【答案】个人账户【解析】药店购药主要支付方为个人账户（历年账户/当年账户），部分地区门诊统筹开通后，统筹基金也可支付。72.飞行检查（飞检）是指医疗保障行政部门组织和委托第三方，对定点医药机构进行________的监督检查。【答案】不预先通知的突击【解析】飞检的特点是“四不两直”，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场。73.定点药店若发生串换药品行为，将面临追回资金、处以________倍罚款、暂停甚至解除协议的处罚。【答案】2-5【解析】《条例》规定，骗取基金金额的2倍以上5倍以下罚款。74.医保药品追溯码是药品的________身份证，用于实现来源可溯、去向可追。【答案】电子（或数字）【解析】追溯码即药品的电子身份证。75.2026年医保服务协议新增条款，要求定点药店对________类药品实行实名登记和限量销售管理。【答案】含特殊药品复方制剂（或重点监控/高风险）【解析】针对含麻黄碱等特殊药品及易滥用药品，必须严格实名登记和限量。五、计算题（本大题共1小题，共10分。请写出计算过程和结果，使用LaTex公式。）76.某统筹地区职工医保门诊统筹政策规定：定点药店起付线为500元，起付线以上至最高支付限额以下部分，报销比例为60%（退休人员为65%）。参保人老王（退休人员）在定点药店购买药品，发生符合规定的医药费用总额为1000元，其中甲类药品费用600元，乙类药品费用400元（乙类药品先行自付比例为20%）。请计算：老王本次购药，医保统筹基金支付多少元？个人实际支付（含个人账户和现金）多少元？【答案与解析】解题步骤：1.计算乙类药品先行自付金额：乙类药品费用为400元，先行自付比例为20%。自付金额=400×2.计算纳入统筹基金支付的费用（合规费用）：总费用=甲类+乙类=600+纳入统筹金额=总费用-乙类自付金额纳入统筹金额=1000−3.计算起付线扣除：起付线为500元。因为920>超过起付线部分=920−4.计算统筹基金支付金额：老王为退休人员，报销比例为65%。统筹支付=超过起付线部分×报销比例统筹支付=420×5.计算个人实际支付金额：个人支付=总费用-统筹支付个人支付=1000−（或者：个人支付=乙类自付80+起付线500+(420-273)=727元）计算公式表示：设总费用为，乙类费用为，乙类自付比例为，起付线为D，报销比例为R。ia==代入数值：ia==答：老王本次本次购药，医保统筹基金支付273元，个人实际支付727元。六、案例分析题（本大题共2小题，每小题20分，共40分。请结合所学知识进行分析回答。）77.案例一：某市医保局在对“康民大药房”进行2026年度专项稽核时发现以下问题：1.该药店2025年12月的“进销存”系统中，高血压常用药“氨氯地平片”进货1000盒，系统显示销售1200盒，但实际库存盘点为50盒。2.执法人员在调取监控视频时发现，在12月15日下午，店员王某在参保人李某未出示任何处方的情况下，直接刷医保卡为其销售了处方药“罗红霉素胶囊”，且在POS机小票上将该药品打印为“维生素C咀嚼片”（非处方药）。3.该药店在收银台张贴告示：“刷医保卡满100元，赠送20元话费”。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，分析康民大药房存在哪些违规行为？应面临何种法律后果？【答案与解析】康民大药房存在的违规行为分析：1.“进销存”数据造假，涉嫌虚假销售或串换药品：分析：进货1000盒，系统销售1200盒（多卖了200盒），实际库存却还有50盒（总货物流转应为：1000-50=950盒可售）。系统销售数量（1200）远大于理论可售数量（950）。定性：这说明该药店存在严重的“虚假入库”（录入虚假进货数据）或“虚假销售”（通过刷医保卡销售实际不存在的药品，即空刷医保）行为，或者存在严重的串换行为（将其他药品串换为氨氯地平刷卡）。这属于典型的欺诈骗取医保基金行为。2.无处方销售处方药及串换项目：分析：店员王某在无处方情况下销售处方药“罗红霉素胶囊”，违反了《药品管理法》和处方药管理规定。更为严重的是，在医保结算时，将“罗红霉素胶囊”（处方药，可能报销比例高或受限制）的票据信息篡改为“维生素C咀嚼片”（非处方药，通常为乙类或甲类，且易购买）。定性：这是串换药品（诊疗项目