压力性损伤的预防与管理相关试题及答案

压力性损伤的预防与管理相关试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据美国国家压力性损伤咨询委员会（NPIAP）2019年的更新定义，压力性损伤的核心病理生理特征是：A.皮肤缺血缺氧B.骨骼肌突起处持续受压C.位于骨隆突处的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤D.软组织对压力和/或剪切力的耐受性受损2.关于1期压力性损伤的描述，下列哪项是正确的？A.指压时红斑不会褪色B.皮肤完整，表现为苍白、发凉C.通常伴有表皮脱落D.仅见于足跟部3.在Braden评分表中，感知能力评分为1分（完全受限）的表现是：A.对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或只有身体反应B.对疼痛刺激有反应，可以口头表达不适C.对疼痛刺激无反应D.大部分时间可以对指令做反应4.预防压力性损伤时，为了减少剪切力，护理人员应采取的最佳体位是：A.90度侧卧位B.30度侧卧位C.头高足低30度D.半坐卧位（床头抬高90度）5.下列哪种敷料最适用于渗出液较少的2期压力性损伤，以提供湿性愈合环境？A.藻酸盐敷料B.泡沫敷料C.水胶体敷料D.银离子敷料6.3期压力性损伤的临床特征是：A.全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱未暴露B.全层皮肤缺失，伴有骨骼、肌腱外露C.皮肤完整，出现非褪色红斑D.表皮部分缺失，真皮层暴露7.在风险评估方面，对于新入院的患者，首次进行压力性损伤风险评估的时间要求是：A.入院后8小时内B.入院后24小时内C.入院后48小时内D.入院后即刻8.关于医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI），最常见的部位是：A.骶尾部B.足跟C.面部、耳部或由于器械压迫的任何部位D.髋部9.营养支持在压力性损伤预防中至关重要，对于高风险患者，推荐的蛋白质摄入量通常为：A.0.8g/kg/dayB.1.0-1.2g/kg/dayC.1.25-1.5g/kg/dayD.2.0g/kg/day10.当患者使用气垫床时，以下哪项操作是错误的？A.定期检查气垫床的充气状态B.气垫床可以替代翻身操作C.确保气垫床的电源连接正常D.根据患者体重调节气垫床的压力参数11.深部组织损伤（DTI）的鉴别诊断中，最关键的区别于：A.瘀伤B.1期压力性损伤C.2期压力性损伤D.烫伤12.在清洗压力性损伤伤口时，目前公认推荐的溶液是：A.0.9%生理盐水B.聚维酮碘（碘伏）C.双氧水D.75%酒精13.不可分期的压力性损伤是指：A.缺乏了1期和2期的特征B.全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖C.损伤深达骨骼但未愈合D.只有皮下组织受损14.对于足跟部的压力性损伤预防，最有效的措施是：A.按摩足跟B.使用足跟保护器，使足跟悬空C.热水泡脚D.增加翻身频率至每小时一次15.下列哪种情况属于压力性损伤的“难以分期”特征？A.伤口表面有焦痂或腐肉覆盖B.伤口深度无法用尺子测量C.伤口发生在多个部位D.伤口伴有严重感染16.关于压力性损伤的疼痛管理，下列说法正确的是：A.1期压力性损伤通常无痛B.只有3期和4期损伤才需要镇痛药物C.疼痛评估应作为每次伤口评估的一部分D.按摩发红区域可以缓解疼痛17.在手术患者中，预防术中压力性损伤的关键措施不包括：A.术前评估风险B.使用高分子凝胶体位垫C.术中保持患者不动以避免手术偏差D.在允许情况下调整受压部位18.下列关于微气候管理的描述，错误的是：A.皮肤潮湿会降低皮肤对压力的耐受力B.应及时更换被尿液、汗液浸湿的床单C.使用皮肤保护剂可以减少尿液对皮肤的刺激D.为了保暖，应尽量使用不透气的橡胶中单19.缺血再灌注损伤在压力性损伤形成中的作用机制是：A.持续缺血导致细胞坏死B.血流恢复后产生的大量自由基加重组织损伤C.淋巴回流受阻D.细菌感染20.评估伤口愈合情况时，PUSH评分工具不包含以下哪个维度？A.伤口面积B.渗出液量C.伤口组织类型D.疼痛评分二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.压力性损伤发生的主要外源性因素包括：A.垂直压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿E.营养不良2.下列哪些患者属于压力性损伤的高危人群？A.老年痴呆患者B.脊髓损伤患者C.ICU危重患者D.长期坐轮椅的截瘫患者E.肥胖患者3.使用Braden量表进行评估时，下列哪些项目属于其评估维度？A.感知能力B.潮湿程度C.活动能力D.移动能力E.营养摄取能力4.关于2期压力性损伤的局部伤口护理，正确的措施包括：A.使用生理盐水清洗伤口B.保护伤口周围的皮肤C.选用适当的湿性愈合敷料D.频繁使用酒精消毒以防感染E.清除松动的坏死组织5.预防压力性损伤时，关于翻身计划的制定，正确的是：A.根据患者的风险评估结果确定翻身频率B.翻身时应将身体抬起，避免拖拽C.侧卧位时，背部与床铺的角度应尽量接近90度D.记录翻身时间和体位E.使用翻身辅助工具减轻护理人员负荷6.下列哪些敷料具有吸收渗液的功能，适用于渗出较多的压力性损伤？A.藻酸盐敷料B.泡沫敷料C.炭纤维敷料D.水胶体敷料E.透明薄膜敷料7.压力性损伤愈合过程中的TIME原则包括：A.T-Tissuenon-viable（清除坏死组织）B.I-Infectionorinflammation（控制感染或炎症）C.M-Moistureimbalance（管理湿平衡）D.E-Edgeofwound（处理伤口边缘）E.P-Paincontrol（疼痛控制）8.关于医疗器械相关性压力性损伤的预防，措施包括：A.每日检查皮肤及器械下方的皮肤B.确保器械佩戴合适，不紧绷C.在器械下方使用缓冲敷料D.尽可能减少器械佩戴时间E.固定器械时必须使用胶布直接缠绕9.下列关于压力性损伤患者营养支持的叙述，正确的是：A.纠正低蛋白血症B.补充维生素和微量元素（如维生素C、锌）C.监测血红蛋白和血清白蛋白水平D.对于不能经口进食的患者，尽早启动肠内营养E.限制水分摄入以减少出汗10.在压力性损伤的鉴别诊断中，需要与以下哪些疾病区分？A.裖疮B.皮肤撕裂伤C.动脉性溃疡D.静脉性淤积性溃疡E.糖尿病足神经性溃疡三、填空题（每空1分，共10分）1.压力性损伤形成的“三力”作用是指垂直压力、__________和__________。2.NPIAP将压力性损伤分为：1期、2期、3期、4期、__________和__________。3.正常毛细血管灌注压约为__________mmHg，如果外部压力超过此值，会导致局部组织缺血。4.对于高危患者，建议使用高规格的泡沫床垫或__________床垫来分散压力。5.在伤口评估中，使用__________法可以评估伤口渗出液的颜色、粘稠度和气味。6.当患者处于坐位时，椅面压力应尽可能降低，且坐骨结节下的压力应小于__________mmHg。四、判断题（每题1分，共10分。对的打“√”，错的打“×”）1.按摩骨隆突处的发红皮肤可以促进血液循环，有助于预防压力性损伤。（）2.所有的压力性损伤都会经历从1期到4期的发展过程。（）3.气圈垫（如橡胶气圈）是预防足跟压力性损伤的理想工具。（）4.4期压力性损伤常常伴有窦道或潜行，需要评估伤口的深度和范围。（）5.只要患者使用了减压床垫，就不需要再进行翻身。（）6.水胶体敷料在吸收渗液后会变成白色胶状，此时提示需要更换。（）7.糖尿病患者由于微循环障碍，发生压力性损伤的风险较低，但愈合较慢。（）8.深部组织损伤（DTI）在早期可能表现为紫色或栗色充血的水疱。（）9.对于无法翻身的患者，应使用头足交替抬起的微动体位管理策略。（）10.伤口清洁的目的是去除细菌和坏死组织，应使用强力杀菌剂彻底冲洗。（）五、名词解释（每题3分，共15分）1.压力性损伤2.剪切力3.难以分期的压力性损伤4.深部组织损伤5.湿性愈合六、简答题（每题5分，共25分）1.简述Braden量表评分法中“摩擦力和剪切力”维度的评分标准。2.简述1期压力性损伤与深部组织损伤（DTI）的主要区别。3.简述预防压力性损伤的“五步法”核心策略。4.简述在伤口评估中，如何测量潜行和窦道。5.简述营养不良对压力性损伤愈合的影响及营养支持的基本原则。七、案例分析题（共50分）案例一：患者李某，男，78岁，因“脑梗死导致右侧偏瘫”入院。患者意识清楚，但语言表达不清。大小便失禁，需长期卧床。入院时Braden评分为12分（高风险）。入院第3天，护士发现患者骶尾部皮肤出现一约5cm×5cm的紫色区域，局部皮温升高，伴有触痛，指压不变白。1.请判断该患者目前最可能的压力性损伤分期是什么？（5分）2.针对该伤口，护士应立即采取哪些护理措施？（10分）3.请为该患者制定一份详细的预防和管理计划，包括体位管理、皮肤护理、营养支持及器械使用。（15分）案例二：患者张某，女，65岁，糖尿病病史15年，因“左足跟溃烂2周”入院。查体：左足跟处可见一3cm×2cm的伤口，全层皮肤缺失，可见黄色腐肉覆盖50%伤口床，少量渗液，有异味，探针探查可触及跟骨。患者自诉疼痛评分（VAS）为4分。近期血糖控制不佳，空腹血糖波动在9-12mmol/L。白蛋白28g/L。1.请根据NPIAP分期标准，对该患者伤口进行分期。（5分）2.该伤口目前处于愈合的哪个阶段（基于TIME原则）？应如何处理？（10分）3.医生建议加强营养支持，请计算该患者（假设体重为60kg）每日所需的蛋白质和热量目标范围。（使用LaTex公式表示）（5分）参考答案与解析一、单项选择题1.【答案】D【解析】NPIAP定义强调压力性损伤是位于骨隆突处的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，其根本原因是软组织对压力和/或剪切力的耐受性受损，导致局部缺血缺氧。虽然A和B是过程，但D是定义的核心。2.【答案】A【解析】1期压力性损伤的特征是指压时红斑不褪色，皮肤完整。B项描述不正确，1期通常表现为局部皮温可能升高或降低。C项属于2期或皮肤撕裂伤。D项错误，1期可发生于任何部位。3.【答案】C【解析】Braden量表感知能力维度：1分（完全受限）指对疼痛刺激无反应；2分（极度受限）指对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或只有身体反应；3分（轻度受限）指对疼痛刺激有反应，可以口头表达不适；4分（无受损）指可以对指令做反应。4.【答案】B【解析】30度侧卧位是预防压力性损伤的推荐体位，利用三角垫使身体倾斜，可以有效避开骨隆突处直接受压，减少剪切力。90度侧卧位直接压迫髋部/股骨大转子，剪切力大。头高足低和半坐卧位若不配合防滑措施，易产生剪切力。5.【答案】C【解析】水胶体敷料具有自溶清创作用，闭合性环境，适用于渗出液较少的浅表伤口（如2期）。藻酸盐和泡沫敷料适用于中到大量渗液。银离子主要用于感染伤口。6.【答案】A【解析】3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱未暴露。B项描述的是4期。C项是1期。D项是2期。7.【答案】A【解析】大多数指南要求在入院后8小时内（部分指南为24小时，但8小时为最佳实践标准）完成首次风险评估，以及时识别风险并干预。8.【答案】C【解析】医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）是由于使用医疗器械导致的，最常见于器械接触部位，如面罩、氧气管、约束带等，而非传统的骨隆突处。9.【答案】C【解析】营养指南建议，对于压力性损伤高风险或已发生损伤的患者，蛋白质摄入量应提升至1.25-1.5g/kg/day，以促进组织合成和伤口愈合。10.【答案】B【解析】减压床垫（如气垫床）虽然能分散压力，但不能完全替代翻身。翻身不仅是为了减压，也是为了缓解剪切力、改善通气和舒适度。11.【答案】A【解析】深部组织损伤（DTI）在早期皮色改变（紫色/栗色）上容易与瘀伤、深色皮肤色素沉着或2期损伤混淆。最关键的区别在于DTI皮下组织损伤严重，且指压不变白、皮温改变等，常需与外伤性瘀伤鉴别。12.【答案】A【解析】生理盐水是等渗溶液，对伤口组织无刺激性，是公认的最安全、最通用的伤口清洗液。聚维酮碘、双氧水、酒精等细胞毒性物质，不推荐用于常规伤口冲洗。13.【答案】B【解析】不可分期压力性损伤是指全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法观察到真实的基底组织（是3期还是4期）。14.【答案】B【解析】足跟保护器可以使足跟悬空，彻底解除足跟部的垂直压力，是最有效的预防措施。按摩发红区域是禁忌。热水泡脚可能烫伤。每小时翻身虽好，但悬空更直接有效。15.【答案】A【解析】“难以分期”特指伤口表面覆盖焦痂或腐肉，导致无法看清底部组织，从而无法准确分期为3期或4期。16.【答案】C【解析】疼痛是压力性损伤的常见症状，尤其在2期及以上或感染时。疼痛评估应作为每次伤口评估的常规部分。1期可能无痛或有疼痛。按摩发红区域禁忌。17.【答案】C【解析】术中在允许情况下，在确保安全的前提下调整受压部位或微动体位是有益的。保持患者不动虽利于手术，但会增加压力性损伤风险，需权衡。18.【答案】D【解析】橡胶中单不透气，会导致皮肤潮湿，增加摩擦力，显著增加压力性损伤风险。应使用透气性好的床单或吸湿垫。19.【答案】B【解析】缺血再灌注损伤是指当压力解除，血液重新灌注时，产生的大量氧自由基和炎症介质，反而加重了组织的损伤和坏死，是压力性损伤扩大的重要机制。20.【答案】D【解析】PUSH评分包括：伤口面积（0-10分）、渗出液量（0-3分）、伤口组织类型（0-4分）。不包括疼痛评分（虽然疼痛很重要，但不在PUSH计算公式内）。二、多项选择题1.【答案】ABC【解析】外源性因素主要指压力、剪切力、摩擦力。潮湿是环境因素，常被视为外源性或促发因素，但核心力学因素是前三者。营养不良是内源性因素。2.【答案】ABCDE【解析】老年痴呆（感知受限）、脊髓损伤（移动受限）、ICU危重（病情重、强迫体位、灌注差）、长期坐轮椅（持续压力）、肥胖（骨隆突处压力大、翻身困难）均为高危人群。3.【答案】ABCDE【解析】Braden量表包含6个维度：感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力。4.【答案】ABC【解析】2期损伤需保护周围皮肤，选用湿性敷料（如水胶体、泡沫），生理盐水清洗。D项酒精刺激性大，禁忌。E项清除松动坏死组织是针对3/4期或感染伤口，2期真皮层暴露，过度清创可能加深损伤。5.【答案】ABDE【解析】侧卧位时，背部与床铺角度应为30度，而非90度，以避开大转子直接受压。其余选项均正确。6.【答案】ABC【解析】藻酸盐、泡沫、炭纤维敷料均具有较强的吸液性。水胶体吸液性有限。透明薄膜几乎不吸液。7.【答案】ABCD【解析】TIME原则是T（组织）、I（感染/炎症）、M（湿平衡）、E（边缘）。P（疼痛）虽然重要，但不属于经典的TIME首字母缩写中（有时扩展为TIMERS，R为修复，S为症状）。8.【答案】ABCD【解析】预防MDRPI需检查皮肤、确保合适、使用缓冲垫、减少佩戴时间。E项直接用胶布缠绕可能造成张力性损伤或阻碍循环，应使用专用固定装置。9.【答案】ABCD【解析】营养支持需纠正低蛋白、补充维生素微量元素、监测指标、尽早肠内营养。E项限制水分错误，充足的水分对维持皮肤弹性和血容量至关重要。10.【答案】ABCDE【解析】压力性损伤需与多种皮肤溃疡区分，包括：传统褥疮（术语更新）、皮肤撕裂伤、动脉溃疡（通常疼痛、皮温低）、静脉溃疡（通常下肢、水肿）、糖尿病足（神经性/缺血性）。三、填空题1.【答案】剪切力；摩擦力2.【答案】深部组织损伤（DTI）；不可分期3.【答案】324.【答案】动态交替压力（或交替压力）5.【答案】视诊、触诊、嗅诊（或“望闻问切”中的相关描述，标准答案为：伤口渗出液评估法）(注：此处标准答案倾向于描述方法，如“观察与测量”或具体评估工具，但根据题意，填“伤口清洗”不符合，更可能是填“观察”或“嗅诊”等。若指具体评分法，可填“PUSH”或“DESIGN”，但题干问的是方法。最准确的填空应为：视诊、触诊、嗅诊)(修正：题目问的是评估渗出液的方法，通常答案为：直接观察法、称重法、体积测量法等。但简答题语境下，可能指“观察颜色、性状、量”。此处填：视诊、嗅诊)(自我修正：最符合语境的填空为：观察与记录)(最终确定答案：视诊、触诊)6.【答案】60(注：部分标准建议尽可能低，通常低于60mmHg是坐垫减压的一个常见参考阈值)四、判断题1.【答案】×【解析】按摩发红区域（特别是1期损伤）会加重皮下组织损伤，导致组织缺血加重，是禁忌症。2.【答案】×【解析】压力性损伤不一定按顺序发展，深部组织损伤（DTI）可能在皮肤完整时皮下组织已严重坏死，迅速发展为3/4期，跳过1、2期。3.【答案】×【解析】气圈垫（橡胶圈）会导致局部血液循环受阻，中心区受压，边缘剪切力大，反而促进压力性损伤发生，已被淘汰。4.【答案】√【解析】4期损伤全层缺失，常伴有窦道、潜行，暴露骨骼、肌腱，需全面评估。5.【答案】×【解析】减压床垫不能替代翻身。翻身可缓解剪切力，且床垫也有失效可能。6.【答案】√【解析】水胶体敷料吸收渗液后变成白色、鼓起，是饱和及需要更换的指征。7.【答案】×【解析】糖尿病患者由于微血管病变、神经病变和免疫受损，发生压力性损伤的风险更高，且愈合极慢。8.【答案】√【解析】DTI早期表现为局部皮肤颜色改变（紫色、栗色）或充血水疱，类似瘀伤。9.【答案】√【解析】对于确实无法翻身的特殊患者（如严重血流动力学不稳定），微动体位管理（如抬高头/脚）是替代方案。10.【答案】×【解析】强力杀菌剂（如双氧水、碘伏、醋酸）具有细胞毒性，会破坏新生肉芽组织，应使用生理盐水或温和的冲洗液。五、名词解释1.【答案】压力性损伤：是指位于骨隆突处、医疗器具或其他器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。表现为完整的皮肤或开放性溃疡，常伴有疼痛。损伤是由强烈和/或长期的压力，或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织本身状况的影响。2.【答案】剪切力：是一种引起物体相对平行滑动的力。在人体中，当身体向下滑动时，骨骼随重力下降，但皮肤因摩擦力固定在床面，导致皮下组织中的血管被拉伸、扭曲甚至断裂，从而阻断血液供应，造成组织缺血坏死。3.【答案】难以分期的压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，造成伤口基底部无法被观察到。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能暴露出伤口基底部，从而确定分期（3期或4期）。4.【答案】深部组织损伤：皮下软组织（由于压力和/或剪切力）的局限性损伤，在完整的皮肤上表现为紫色或栗色，或表现为充血的水疱。与周围组织相比，该区域可能会先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿或皮温改变。在深色皮肤人群中，这些表现可能有所不同。这种损伤会迅速发展，暴露出真正的组织损伤程度（如皮下脂肪、肌肉甚至骨骼），即使给予及时治疗也难以逆转。5.【答案】湿性愈合：是指利用伤口敷料创造一个适度湿润、密闭、低氧、微酸的环境，这种环境有利于成纤维细胞和角质细胞的迁移，促进生长因子的释放，加速肉芽组织增生和上皮形成，从而不结痂地愈合伤口，同时减少感染机会和疼痛。六、简答题1.【答案】Braden量表中“摩擦力和剪切力”维度评分标准如下：1分（存在问题）：患者需要中等到大量的帮助才能移动身体。在移动过程中，皮肤与床单之间可能存在明显的摩擦力。患者经常在床或椅上滑动。2分（潜在问题）：患者在移动时需要轻微的帮助，或者偶尔会在床或椅上滑动。由于剪切力，骨骼肌只是部分得到支撑。3分（无明显问题）：患者能够独立在床上移动，且在移动时有足够的肌肉力量来完全抬起身体。患者在床上或椅上任何时候都能保持良好的体位。2.【答案】1期压力性损伤：皮肤完整。局部表现为指压不变白的红斑。通常皮温可能升高或降低，质地可能变硬或变软。损伤主要局限于表皮层。深部组织损伤（DTI）：皮肤完整或破损（表现为血疱）。局部皮肤颜色改变为紫色、栗色或暗红色。伴有疼痛、硬结、松软、皮温改变等。损伤深达皮下脂肪、肌肉等深部组织，比1期严重得多，且发展迅速。3.【答案】预防压力性损伤的“五步法”核心策略通常包括：1.评估：使用标准化工具（如Braden量表）进行风险评估，识别高危患者。2.翻身与体位摆放：制定个性化的翻身计划（如每2小时一次），使用30度侧卧位，正确使用翻身辅助工具，避免拖拽。3.支撑面管理：根据风险等级选择合适的床垫（如高规格泡沫床垫、交替压力床垫等）。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免使用碱性肥皂，避免按摩受压部位，使用润肤剂保护皮肤屏障。5.营养支持：评估营养状况，提供充足的热量、蛋白质、水分和维生素，必要时请营养科会诊。4.【答案】在伤口评估中，测量潜行和窦道的方法如下：潜行：指伤口边缘下方皮肤与皮下组织分离。使用无菌棉签，顺时针方向探查伤口边缘下方，插入棉签直到感觉到阻力，测量棉签插入的深度（通常以时钟方向描述，如“3点方向有2cm潜行”）。窦道：指深入组织深处的通道，通常只有一个开口通向皮肤表面。使用无菌探针或棉签轻轻插入窦道，注意方向和深度，测量其长度，并记录其走向（如“窦道深4cm，通向骶骨方向”）。注意：操作时动作要轻柔，避免造成人为损伤或疼痛。5.【答案】影响：营养不良是压力性损伤发生和愈合的主要危险因素。低蛋白血症会导致胶体渗透压降低，引起组织水肿，阻碍氧和营养物质运输，降低组织修复能力。维生素和微量元素缺乏会影响胶原蛋白合成和免疫功能。原则：1.评估：定期监测体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标。2.能量供给：提供充足的热量，一般建议30-35kcal/kg/day，避免负氮平衡。3.蛋白质补充：高蛋白饮食，建议1.25-1.5g/kg/day。4.水分补充：保证充足入量，防止脱水。5.微量元素：补充维生素C、锌、维生素A等促进伤口愈合。6.途径：首选经口进食，必要时通过肠内或肠外营养支持。七、案例分析题案例一1.【答案】深部组织损伤（DTI）。【解析】患者骶尾部出现紫色区域，皮温升高，有触痛，且指压不变白。虽然皮肤完整，但这些特征符合深部组织损伤（DTI）的表现，而非简单的1期红斑。1期通常是红色的，而DTI常呈现紫色/栗色，且提示深部组织已严重受损。2.【答案】立即采取的护理措施包括：解除压力：立即更换体位，避免该部位继续受压。采取完全侧卧位或俯卧位（如果病情允许），使骶尾部悬空。保护皮肤：避免对紫色区域进行按摩、摩擦或热敷，以免加重损伤。标记与记录：准确标记损伤范围、颜色、性状，并记录在护理记录单上，拍照存档。上报：通知主管医生或伤口造口专科护士（ET），共同制定管理方案。密切监测：每班至少评估一次，观察皮肤颜色变化、有无水疱形成、皮肤破溃等，警惕病情迅速恶化。3.【答案】预防和管理计划：体位管理：建立翻身卡