颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识

颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识一、概述颅内夹层动脉瘤（intracranialdissectinganeurysm,IDA）是一种特殊类型的颅内动脉瘤，其病理本质为颅内动脉壁内膜撕裂后，血液进入血管壁内形成壁间血肿，导致动脉管腔狭窄、闭塞或动脉瘤样扩张。相较于常见的囊状动脉瘤，IDA在临床上相对少见，但因其独特的病理生理特点、复杂的临床表现以及较高的致残率和致死率，一直是神经外科和介入神经放射领域关注的难点和热点。随着神经影像学技术的进步和血管内治疗材料与技术的飞速发展，血管内治疗已成为IDA治疗的重要手段，甚至在部分病例中成为首选。然而，由于IDA的异质性强，临床表现多样，影像学特征复杂，治疗策略的选择及疗效判断仍存在诸多争议。为规范和提高我国颅内夹层动脉瘤血管内治疗的水平，造福广大患者，相关领域专家经过深入研讨，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，达成以下共识。二、诊断与评估（一）临床表现IDA的临床表现复杂多样，主要取决于夹层累及的部位、范围、管腔狭窄或闭塞的程度以及是否合并蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）。1.自发性蛛网膜下腔出血：是部分IDA，尤其是颅底动脉（如椎动脉、基底动脉）夹层动脉瘤的常见首发症状，起病急骤，表现为剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直，严重者可出现意识障碍甚至昏迷。2.缺血性症状：因夹层导致动脉管腔狭窄或闭塞，或继发血栓形成并脱落，可引起脑缺血或脑梗死，表现为肢体无力、麻木、言语障碍、眩晕、复视、共济失调等。后循环IDA更易出现缺血症状。3.占位效应：当夹层动脉瘤瘤体较大时，可对周围神经结构产生压迫，出现相应的神经功能缺损，如动眼神经麻痹、面部疼痛等。4.无症状：部分患者可因其他原因行影像学检查时偶然发现。（二）影像学诊断影像学检查是诊断IDA的关键。1.计算机断层扫描血管造影（CTA）：作为初步筛查手段，CTA可快速显示动脉管腔的异常，如双腔征、内膜片、动脉瘤样扩张、狭窄或闭塞等。其优点是无创、快速、空间分辨率较高，可清晰显示血管与骨性结构的关系。但对于细小分支和血流动力学改变的评估不及数字减影血管造影（DSA）。2.磁共振血管造影（MRA）及磁共振成像（MRI）：MRI可显示血管壁内血肿（T1加权像高信号），对诊断夹层具有较高特异性。MRA（包括3D-TOFMRA、CE-MRA）可显示血管形态学改变，与MRI结合能更全面评估病变。其优点是无创，无辐射，对血管壁病变显示佳。3.数字减影血管造影（DSA）：目前仍是诊断IDA的金标准。DSA可动态、多角度显示血管形态、血流动力学变化，明确夹层的部位、范围、累及分支情况、是否存在真假腔、瘤腔大小及载瘤动脉条件等。典型的DSA表现包括：双腔征、线样征（内膜片）、串珠样改变、瘤样扩张伴近端或远端狭窄（鼠尾征）、血管闭塞伴近端扩张等。必要时可行超选择性造影或三维重建。（三）分型与评估目前尚无统一的IDA分型标准，临床上常用的分型多基于影像学特征和病变部位，旨在指导治疗方案的选择和判断预后。1.基于形态学的分型：如Yamada分型将椎动脉夹层动脉瘤分为五型，主要依据是否存在动脉瘤样扩张及血流动力学改变。2.基于是否合并SAH的分型：这对于治疗策略的选择至关重要，合并SAH的IDA通常需要更积极的干预。3.基于病变部位的分型：如颈内动脉夹层、椎动脉夹层、基底动脉夹层等，不同部位的夹层在治疗策略和技术选择上有所差异。在评估过程中，还需综合考虑患者的年龄、全身状况、合并症、侧支循环情况以及病变的稳定性等因素。三、血管内治疗策略与技术（一）治疗指征与时机IDA的治疗决策需个体化，综合评估病变的自然史、临床表现、影像学特征及患者整体状况。1.绝对指征：*急性或亚急性SAH，由IDA破裂引起者。*症状性IDA（如进行性神经功能缺损、反复缺血发作），药物治疗无效，且病变具有明确可干预的血管形态学异常。2.相对指征：*无症状但影像学显示动脉瘤进行性增大或形态不稳定。*无症状但病变位于关键部位，预计自然史不良（如基底动脉主干夹层）。*存在较高出血或缺血风险的未破裂IDA。治疗时机方面，对于破裂出血的IDA，在病情允许的情况下，应尽早明确诊断并考虑干预，以防止再出血；对于缺血性症状为主的IDA，需评估缺血与夹层的直接关系，权衡干预的风险与获益，部分病例可能需要在充分抗血小板治疗基础上，根据病情进展情况决定是否干预及干预时机。（二）血管内治疗技术选择血管内治疗技术的选择应根据病变的部位、形态、大小、载瘤动脉直径、侧支循环、是否合并出血或缺血等因素综合决定。1.单纯弹簧圈栓塞术：适用于部分囊状突出明显、瘤颈相对明确、载瘤动脉无明显狭窄或闭塞的IDA。通过微导管将弹簧圈填入瘤腔，达到闭塞瘤腔、防止再出血的目的。但对于长段夹层、无明确瘤腔或载瘤动脉严重受累的病例效果有限，复发率较高。2.支架辅助弹簧圈栓塞术：通过在载瘤动脉内植入支架，为弹簧圈提供机械支撑，有助于更好地闭塞瘤腔，同时可能覆盖夹层入口，促进内皮化。适用于瘤颈较宽、单纯栓塞困难或易复发的IDA。支架的选择（如开环、闭环、自膨式、球扩式）需根据血管直径、弯曲度及病变特点决定。3.血流导向装置（FlowDiverter,FD）置入术：FD通过改变载瘤动脉血流方向，减少流入瘤腔的血流，促进瘤内血栓形成和瘤颈内皮化，同时重建载瘤动脉。适用于管径匹配的、复杂性、宽颈、梭形或长段夹层动脉瘤，尤其是位于颈内动脉岩段、海绵窦段及床突上段的未破裂或破裂后病情稳定的IDA。对于后循环IDA，FD的应用需谨慎评估血管条件和穿支风险。4.覆膜支架置入术：通过覆膜支架直接隔绝瘤腔，同时重建载瘤动脉管腔。理论上适用于有明确破口、载瘤动脉相对平直、无重要穿支发出的IDA。但其在颅内应用受限于血管直径、弯曲度及对穿支动脉的覆盖风险，目前应用相对较少。5.载瘤动脉闭塞术（伴或不伴颅内外血管搭桥术）：对于无法通过上述方法保留载瘤动脉，且侧支循环代偿良好的IDA，可考虑行载瘤动脉闭塞术。若侧支循环不足，为避免严重缺血并发症，可联合颅内外血管搭桥术，但该技术创伤较大，需严格掌握指征。（三）围手术期管理1.术前准备：*详细的病史采集和体格检查，完善相关实验室检查。*对患者全身状况及重要脏器功能进行评估。*对于计划使用支架或FD的患者，需术前给予抗血小板药物（通常为双联抗血小板药物），具体方案需根据患者是否合并出血、出血时间等情况个体化调整，权衡血栓与出血风险。*向患者及家属充分告知病情、治疗方案、预期效果及可能的风险和并发症，并签署知情同意书。2.术中管理：*全身麻醉，常规监测生命体征、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等。*建立静脉通路，必要时动脉压监测。*肝素化：通常在导管到位后给予全身肝素化，维持活化凝血时间（ACT）在适当水平。对于破裂出血急性期患者，肝素的使用需谨慎评估。*精细的微导管操作，避免血管损伤。*术中造影确认导管位置、支架/弹簧圈位置及栓塞效果。3.术后管理：*术后返回神经重症监护病房或普通病房，密切观察生命体征及神经功能变化。*穿刺部位压迫止血，预防血肿。*抗血小板药物的维持：根据所使用的器械类型，术后继续双联或单抗抗血小板治疗，疗程需个体化制定。*控制血压：尤其是破裂出血或行载瘤动脉闭塞术后的患者，需适度控制血压，避免过高导致再出血或过低加重脑缺血。*预防感染：酌情使用抗生素。*对症支持治疗，防治并发症。四、术后随访与并发症处理（一）术后随访IDA血管内治疗后存在一定的复发率，长期随访至关重要。1.随访时间点：建议术后早期（如3-6个月）、中期（如12个月）及长期（如每年或每两年）进行影像学随访。具体时间间隔可根据病变复杂程度、治疗方式及患者个体情况调整。2.随访内容：*临床评估：神经系统查体，了解症状改善情况及有无新发症状。*影像学评估：首选无创性检查如CTA或MRA，对于复杂病例或无创检查结果不确定者，建议行DSA复查，以更准确评估动脉瘤闭塞情况、载瘤动脉通畅性及有无支架内狭窄等。（二）并发症及其处理1.术中并发症：*血管破裂出血：多与微导管、微导丝操作不当或支架释放过程中血管损伤有关。一旦发生，需立即中和肝素，根据情况选择造影明确出血点，必要时行栓塞或覆膜支架封堵。*血栓栓塞事件：可表现为术中或术后急性缺血症状。预防重于治疗，规范的抗血小板方案、术中肝素化、轻柔操作是关键。发生后可考虑动脉内给予溶栓药物或取栓治疗。*支架相关并发症：如支架移位、成角不良、打开不全、断裂等，需根据具体情况决定是否补救或二期处理。2.术后并发症：*再出血：少见但严重，多与动脉瘤未完全闭塞、复发或新发破裂有关。需紧急影像学评估并决定进一步治疗方案。*脑缺血/脑梗死：可由血栓形成、支架内狭窄、穿支动脉闭塞等引起。需加强抗血小板治疗，必要时血管内干预。*支架内狭窄：多见于术后中期，轻度狭窄可密切观察，严重狭窄并导致缺血症状者需考虑球囊扩张或再次支架置入。*其他：如穿刺部位血肿、感染、对比剂肾病等，按常规处理原则进行。五、总结与展望颅内夹层动脉瘤的血管内治疗是一个不断发展和完善的领域。本共识基于当前的循证医学证据和专家经验，对IDA的诊断、评估及血管内治疗策略进行了梳理和推荐。由于IDA的复杂性和个体差异性，临床实践中仍需强调个体化治疗原则，结合多