CSCO滤泡上皮来源甲状腺癌诊疗指南（2025版）

CSCO滤泡上皮来源甲状腺癌诊疗指南（2025版）本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会制定，基于最新临床研究证据、国内诊疗现状及专家共识，聚焦滤泡上皮来源甲状腺癌的规范化诊疗，涵盖疾病分类、诊断、分期、治疗及随访等核心内容，为临床医师提供可操作的诊疗建议，兼顾诊疗的规范性、科学性和实用性，同时注重精准治疗与个体化方案的结合，助力提升滤泡上皮来源甲状腺癌的诊疗水平，改善患者预后。第一章概述1.1疾病定义与分类滤泡上皮来源甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮细胞的恶性肿瘤，是甲状腺癌的主要类型之一，占所有甲状腺癌的90%以上，主要包括分化型甲状腺癌（DTC）和未分化型甲状腺癌（ATC），其中分化型甲状腺癌又分为乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC），两者生物学行为较为温和，预后较好；未分化型甲状腺癌恶性程度极高，预后极差，临床较为罕见。2025版指南结合世界卫生组织（WHO）最新甲状腺肿瘤分类标准，对滤泡上皮来源甲状腺癌的亚型进行了细化，明确了各亚型的病理特征，其中滤泡状癌进一步分为微小浸润性滤泡状癌和广泛浸润性滤泡状癌，为后续治疗方案的选择提供病理依据。1.2流行病学特征近年来，全球范围内滤泡上皮来源甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中分化型甲状腺癌的增长尤为明显，这与影像学检查技术的普及、筛查力度的加大密切相关。该病女性发病率高于男性，男女发病比例约为1:3，发病高峰年龄为40-55岁，未分化型甲状腺癌多见于60岁以上老年患者。我国滤泡上皮来源甲状腺癌的发病率存在地域差异，沿海地区发病率高于内陆地区，可能与碘摄入、环境因素、遗传因素等有关。分化型甲状腺癌的5年生存率可达90%以上，未分化型甲状腺癌的1年生存率不足20%，早期诊断、规范化治疗是改善患者预后的关键。1.3发病危险因素滤泡上皮来源甲状腺癌的发病危险因素主要包括以下几类：一是碘摄入异常，碘缺乏或碘过量均可增加发病风险，其中碘缺乏与滤泡状癌的发病关联更为密切；二是遗传因素，约5%-10%的患者存在家族遗传倾向，如家族性甲状腺非髓样癌；三是环境因素，长期接触电离辐射（如颈部放疗史）是重要危险因素，尤其是儿童时期接触辐射，发病风险显著升高；四是其他因素，包括甲状腺良性疾病（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤）病史、肥胖、雌激素水平异常等。第二章诊断2.1临床表现滤泡上皮来源甲状腺癌的临床表现缺乏特异性，早期多无明显症状，常通过体检或超声检查发现甲状腺结节。随着病情进展，可出现以下症状：一是甲状腺局部肿块，多为无痛性，质地较硬，边界不清，活动度差，部分患者可出现颈部淋巴结肿大；二是压迫症状，肿瘤增大可压迫气管、食管、喉返神经，引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等；三是转移症状，分化型甲状腺癌多转移至颈部淋巴结、肺、骨等部位，未分化型甲状腺癌转移速度快，可早期出现远处转移，引起相应部位症状，如肺转移可出现咳嗽、咯血，骨转移可出现骨痛、病理性骨折。需要注意的是，滤泡状癌与乳头状癌的临床表现差异较小，但滤泡状癌更易发生血行转移，颈部淋巴结转移发生率低于乳头状癌；未分化型甲状腺癌进展迅速，可在短期内出现甲状腺明显肿大、疼痛，伴随全身症状如发热、消瘦等。2.2实验室检查2025版指南推荐的实验室检查项目主要用于辅助诊断、评估病情及监测复发，具体包括：1.甲状腺功能检查：包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），主要用于评估甲状腺功能状态，TSH水平升高可能与肿瘤复发风险相关，也是术后TSH抑制治疗的重要监测指标。2.甲状腺肿瘤标志物检查：甲状腺球蛋白（Tg）是分化型甲状腺癌的特异性标志物，用于术后复发监测和疗效评估，Tg水平升高提示可能存在肿瘤复发或转移；降钙素（Ct）主要用于排除甲状腺髓样癌，与滤泡上皮来源甲状腺癌无关联；癌胚抗原（CEA）可作为未分化型甲状腺癌的辅助监测指标。3.其他检查：血常规、肝肾功能、电解质等检查，用于评估患者全身状况，为后续治疗方案的选择提供依据；对于疑似远处转移的患者，可根据转移部位进行相应检查，如骨转移患者需检测碱性磷酸酶。2.3影像学检查影像学检查是滤泡上皮来源甲状腺癌诊断、分期及疗效评估的重要手段，2025版指南推荐以下检查项目，根据患者病情合理选择：1.甲状腺超声检查：作为首选检查方法，可清晰显示甲状腺结节的大小、形态、边界、内部回声、血流信号等，判断结节的良恶性风险，同时可评估颈部淋巴结肿大情况，为穿刺活检提供定位指导。超声检查的恶性征象包括：低回声、微钙化、边界不清、形态不规则、纵横比大于1、血流信号丰富等。2.颈部增强CT/MRI检查：用于评估肿瘤的大小、侵犯范围，判断肿瘤是否侵犯气管、食管、大血管等周围组织，同时可清晰显示颈部淋巴结转移情况，为手术方案的制定提供依据。对于晚期患者，可评估远处转移情况。3.放射性核素检查：包括甲状腺静态显像和全身碘131扫描，甲状腺静态显像可判断结节的功能状态，“冷结节”的恶性风险较高；全身碘131扫描主要用于分化型甲状腺癌术后复发和转移的监测，以及评估肿瘤的碘摄取能力，为放射性碘治疗提供依据。4.其他影像学检查：对于疑似肺转移的患者，推荐胸部CT检查；疑似骨转移的患者，推荐骨扫描或磁共振成像（MRI）检查；对于未分化型甲状腺癌，可进行PET-CT检查，评估肿瘤代谢情况及远处转移范围。2.4病理学诊断病理学诊断是滤泡上皮来源甲状腺癌的确诊依据，2025版指南强调病理诊断的规范性，明确了各亚型的病理诊断标准：1.穿刺活检：对于超声检查提示恶性风险较高的甲状腺结节，推荐进行细针穿刺细胞学检查（FNAC），操作简便、创伤小，可明确结节的良恶性。对于滤泡状结节，FNAC难以区分良恶性，需结合术后病理检查确诊。2.术后病理检查：手术切除标本需进行常规病理检查，明确肿瘤的组织学类型、分化程度、肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移情况等，为分期和后续治疗提供依据。滤泡状癌的病理诊断要点是存在包膜浸润或血管侵犯，这是与滤泡性腺瘤的主要区别。3.分子检测：2025版指南推荐对所有滤泡上皮来源甲状腺癌患者进行分子检测，尤其是晚期、复发或转移性患者，检测靶点包括BRAF、RAS、RET、NTRK等，分子检测结果可用于指导靶向治疗、免疫治疗等精准治疗方案的选择，同时可评估患者的预后。例如，BRAFV600E突变多见于乳头状癌，RAS突变多见于滤泡状癌，NTRK融合阳性患者可选择针对性的靶向药物治疗。2.5诊断流程2025版指南明确了滤泡上皮来源甲状腺癌的诊断流程，具体如下：1.筛查与初步评估：通过体检、超声检查发现甲状腺结节，结合患者的病史、危险因素，对结节的良恶性风险进行初步评估。2.进一步检查：对疑似恶性的结节，进行细针穿刺细胞学检查，必要时进行分子检测；同时完善甲状腺功能、肿瘤标志物等实验室检查，以及颈部CT/MRI等影像学检查，明确肿瘤范围及全身状况。3.确诊与分期：结合病理检查结果，明确肿瘤的组织学类型和分化程度，根据国际TNM分期系统（第8版）进行分期，同时结合患者的年龄、肿瘤特征等进行风险分层，为治疗方案的选择提供依据。第三章分期与风险分层3.1国际TNM分期（第8版）滤泡上皮来源甲状腺癌的TNM分期主要基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移情况（N）、远处转移情况（M），具体分期标准如下（适用于分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌，未分化型甲状腺癌分期更为严格）：1.原发肿瘤（T）：T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内；T2：2cm＜肿瘤最大径≤4cm，局限于甲状腺内；T3：肿瘤最大径＞4cm，局限于甲状腺内，或肿瘤虽≤4cm但侵犯甲状腺被膜外；T4：T4a（肿瘤侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经等）、T4b（肿瘤侵犯椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔血管等重要结构）。2.区域淋巴结（N）：N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移，其中N1a为同侧颈部淋巴结转移，N1b为双侧颈部或纵隔淋巴结转移。3.远处转移（M）：M0：无远处转移；M1：有远处转移。结合TNM分期和患者年龄，分化型甲状腺癌分为Ⅰ-Ⅳ期，未分化型甲状腺癌均为Ⅳ期（Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc），分期越高，患者预后越差。3.2风险分层2025版指南在TNM分期的基础上，结合肿瘤的组织学类型、分化程度、分子特征、手术切除情况等，将分化型甲状腺癌患者分为低危、中危、高危三个风险层次，用于指导术后辅助治疗和随访方案的选择：1.低危组：肿瘤局限于甲状腺内，分化良好，无淋巴结转移，无血管侵犯，分子检测无高危突变，手术完整切除肿瘤。2.中危组：肿瘤侵犯甲状腺被膜外，或存在少量颈部淋巴结转移（＜5个），或存在血管侵犯，或分子检测存在中危突变。3.高危组：肿瘤侵犯周围重要组织（如气管、食管、大血管），或存在大量颈部淋巴结转移（≥5个），或存在远处转移，或分化较差，或手术未完整切除肿瘤，或分子检测存在高危突变（如BRAFV600E突变）。未分化型甲状腺癌均归为极高危组，需采取积极的综合治疗方案。第四章治疗2025版指南强调滤泡上皮来源甲状腺癌的规范化治疗，根据肿瘤的组织学类型、分期、风险分层、患者全身状况等，制定个体化的治疗方案，治疗方式主要包括手术治疗、放射性碘治疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、化疗等，其中手术治疗是首选治疗方式，分化型甲状腺癌以手术治疗为主，结合术后辅助治疗；未分化型甲状腺癌采取综合治疗方案。4.1手术治疗手术治疗的核心目标是完整切除肿瘤，同时尽可能保留甲状腺功能，清扫转移的颈部淋巴结，降低复发风险。2025版指南明确了不同类型、不同分期患者的手术方式选择：1.分化型甲状腺癌：（1）低危组患者：肿瘤≤2cm，局限于甲状腺内，无淋巴结转移，推荐行甲状腺单侧叶+峡部切除术；（2）中危、高危组患者：推荐行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，同时根据淋巴结转移情况，行颈部淋巴结清扫术（中央区淋巴结清扫是常规操作，侧颈区淋巴结转移患者需行侧颈区淋巴结清扫）；（3）对于肿瘤较大、侵犯周围组织的患者，需在保证安全的前提下，尽可能完整切除肿瘤，必要时联合气管、食管等周围组织的重建手术。2.未分化型甲状腺癌：对于Ⅳa期患者，若肿瘤可切除，推荐行手术切除，尽可能减少肿瘤负荷；对于Ⅳb、Ⅳc期患者，手术多为姑息性切除，主要用于缓解压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难），提高患者生活质量。手术并发症的预防和处理是手术治疗的重要环节，常见并发症包括出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等，2025版指南强调术中精细操作，减少并发症的发生，术后密切监测患者生命体征和相关指标，及时处理并发症。4.2放射性碘治疗放射性碘治疗（碘131治疗）主要用于分化型甲状腺癌术后辅助治疗，以及复发、转移性分化型甲状腺癌的治疗，其原理是利用甲状腺滤泡上皮细胞对碘的摄取能力，放射性碘释放的β射线可杀伤肿瘤细胞，达到治疗目的。2025版指南明确了放射性碘治疗的适应症和禁忌症：1.适应症：（1）中危、高危组分化型甲状腺癌患者，术后需行放射性碘治疗，降低复发风险；（2）复发、转移性分化型甲状腺癌患者，肿瘤具有碘摄取能力，可通过放射性碘治疗控制肿瘤进展；（3）全甲状腺切除术后，Tg水平持续升高，提示存在残留肿瘤或转移灶，且肿瘤具有碘摄取能力。2.禁忌症：（1）妊娠、哺乳期妇女；（2）严重肝肾功能不全、骨髓抑制患者；（3）肿瘤无碘摄取能力（放射性碘难治性分化型甲状腺癌）；（4）未分化型甲状腺癌（肿瘤无碘摄取能力，放射性碘治疗无效）。放射性碘治疗前需进行甲状腺功能抑制，使TSH水平升高，提高肿瘤细胞对碘的摄取能力；治疗后需密切监测患者的甲状腺功能、Tg水平、血常规等指标，评估治疗效果，及时处理治疗相关不良反应（如放射性甲状腺炎、唾液腺损伤、骨髓抑制等）。4.3内分泌治疗内分泌治疗主要用于分化型甲状腺癌术后辅助治疗，通过抑制TSH水平，减少TSH对肿瘤细胞的刺激，降低肿瘤复发风险，同时可补充甲状腺激素，维持患者正常的甲状腺功能。2025版指南推荐的内分泌治疗方案如下：1.药物选择：首选左甲状腺素钠片（L-T4），口服给药，剂量根据患者的年龄、体重、甲状腺功能状态、风险分层等进行调整。2.治疗目标：根据风险分层确定TSH抑制目标，低危组患者TSH控制在0.5-2.0mU/L；中危组患者TSH控制在0.1-0.5mU/L；高危组患者TSH控制在＜0.1mU/L，治疗过程中需定期监测TSH水平，调整药物剂量，避免出现甲状腺功能亢进或减退。3.治疗时长：低危组患者内分泌治疗时长为5-10年，中危、高危组患者需长期（终身）治疗，定期随访，根据病情调整治疗方案。4.4靶向治疗靶向治疗主要用于晚期、复发、转移性分化型甲状腺癌（尤其是放射性碘难治性分化型甲状腺癌）和未分化型甲状腺癌的治疗，2025版指南结合最新临床研究证据，更新了靶向治疗的推荐方案，强调基于分子检测的精准靶向治疗：1.分化型甲状腺癌：（1）放射性碘难治性分化型甲状腺癌，若存在NTRK融合阳性，推荐拉罗替尼（I级推荐），这是2025版指南的重要更新，拉罗替尼可特异性抑制NTRK融合基因编码的蛋白，发挥抗肿瘤作用，临床疗效显著；（2）存在BRAFV600E突变的患者，推荐达拉非尼联合曲美替尼治疗；（3）存在RAS突变或其他驱动基因突变的患者，推荐索拉非尼、仑伐替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗。2.未分化型甲状腺癌：未分化型甲状腺癌恶性程度高，进展迅速，推荐采用靶向治疗联合化疗、放疗的综合治疗方案，常用靶向药物包括安罗替尼、阿帕替尼等多靶点TKI，可延缓肿瘤进展，延长患者生存期。靶向治疗过程中，需密切监测患者的不良反应，如高血压、蛋白尿、手足综合征、腹泻等，及时调整药物剂量或停药，同时定期评估治疗效果，若治疗无效，及时更换治疗方案。4.5免疫治疗免疫治疗是近年来滤泡上皮来源甲状腺癌治疗的研究热点，主要用于晚期、复发、转移性患者，尤其是靶向治疗无效或不耐受的患者。2025版指南推荐的免疫治疗方案主要为免疫检查点抑制剂，包括PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂等，可单独使用或与靶向治疗、化疗联合使用。目前，免疫治疗在分化型甲状腺癌中的临床研究仍在进行中，对于放射性碘难治性分化型甲状腺癌，免疫检查点抑制剂联合靶向治疗可提高治疗效果；在未分化型甲状腺癌中，免疫治疗联合化疗、放疗可改善患者预后，延长生存期。免疫治疗的不良反应主要包括免疫相关性肺炎、肝炎、肠炎等，治疗过程中需密切监测，及时处理。4.6放疗与化疗1.放疗：主要用于未分化型甲状腺癌的治疗，以及分化型甲状腺癌术后残留、复发或转移灶的局部治疗，可分为外照射放疗和近距离放疗。外照射放疗用于控制局部肿瘤进展，缓解压迫症状；近距离放疗主要用于颈部淋巴结转移灶的治疗。放疗过程中需注意保护周围正常组织，减少放疗相关不良反应（如放射性皮炎、口腔黏膜炎等）。2.化疗：主要用于未分化型甲状腺癌的治疗，以及晚期、复发、转移性分化型甲状腺癌的姑息治疗，常用化疗药物包括紫杉醇、多西紫杉醇、顺铂、卡铂等，可单独使用或联合使用。化疗的不良反应主要包括骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等，治疗过程中需密切监测患者血常规、肝肾功能等指标，及时处理不良反应。对于未分化型甲状腺癌，化疗联合放疗、靶向治疗可提高治疗效果。4.7不同分期患者的治疗方案选择1.分化型甲状腺癌：（1）Ⅰ期（低危）：手术治疗（甲状腺单侧叶+峡部切除术），术后行内分泌治疗，无需放射性碘治疗，定期随访；（2）Ⅱ期（中危）：手术治疗（全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术），术后行内分泌治疗+放射性碘治疗，定期随访；（3）Ⅲ期、Ⅳa期（高危）：手术治疗（全甲状腺切除术+颈部淋巴结清扫术），术后行内分泌治疗+放射性碘治疗，必要时联合靶向治疗；（4）Ⅳb期（远处转移）：若肿瘤具有碘摄取能力，行放射性碘治疗+内分泌治疗；若为放射性碘难治性，行靶向治疗或免疫治疗，必要时联合化疗、放疗。2.未分化型甲状腺癌：（1）Ⅳa期：手术治疗（尽可能完整切除肿瘤），术后行放疗+化疗，必要时联合靶向治疗；（2）Ⅳb、Ⅳc期：姑息性手术（缓解压迫症状），联合放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。第五章随访随访是滤泡上皮来源甲状腺癌治疗的重要环节，通过定期随访，可及时发现肿瘤复发、转移，评估治疗效果，调整治疗方案，改善患者预后。2025版指南明确了不同风险层次患者的随访方案，随访内容主要包括临床检查、实验室检查、影像学检查等。5.1随访频率1.低危组患者：术后第1年，每3-6个月随访1次；术后第2-5年，每6-12个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次。2.中危组患者：术后第1-2年，每3个月随访1次；术后第3-5年，每6个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次。3.高危组、未分化型甲状腺癌患者：术后第1年，每1-3个月随访1次；术后第2-5年，每3-6个月随访1次；术后5年以上，每6-12个月随访1次，若出现不适症状，及时就诊。5.2随访内容1.临床检查：包括甲状腺及颈部淋巴结触诊，评估有无局部复发、淋巴结转移；询问患者有无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、骨痛等症状，判断有无远处转移。2.实验室检查：包括甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体（TgAb），评估内分泌治疗效果及肿瘤复发风险；血常规、肝肾功能等，评估患者全身状况及治疗相关不良反应。3.影像学检查：术后第1年，推荐行颈部超声检查，必要时行颈部CT/MRI检查；对于中危、高危组患者，术后第1年可考虑行全身碘131扫描，评估有无残留肿瘤或转移灶；后续随访中，根据患者病情，定期行颈部超声、胸部CT、骨扫描等检查，及时发现复发、转移。4.其他检查：对于接受靶向治疗、免疫治疗、化疗的患者，需定期监测相关不良反应指标，如高血压、蛋白尿、骨髓抑制等；对于未分化型甲状腺癌患者，需定期行PET-CT检查，评估肿瘤代谢情况及治疗效果。5.3复发与转移的处理随访过程中发现肿瘤复发或转移，需根据复发/转移部位、肿瘤特征、患者全身状况等，制定个体化的治疗方案：1.局部复发：若复发灶可切除，推荐行手术切除，术后根据风险分层，行放射性碘治疗、内分泌治疗等辅助治疗；若复发灶无法切除，可考虑行放疗、靶向治疗、免疫治疗等。2.颈部淋巴结转移：若转移灶可切除，行颈部淋巴结清扫术，术后行放射性碘治疗、内分泌治疗；若转移灶无法切除，可考虑行放疗、靶向治疗等。3.远处转移：根据转移部位、肿瘤碘摄取能力、分子特征等，选择放射性碘治疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗等综合治疗方案，缓解症状，延长生存期。第六章特殊人群的诊疗6.1儿童与青少年患者儿童与青少年滤泡上皮来源甲状腺癌以分化型甲状腺癌为主，多为乳头状癌，发病与电离辐射暴露密切相关，颈部淋巴结转移发生率较高，但预后较好。治疗方案以手术治疗为主，推荐行全甲状腺切除术+颈部淋巴结清扫术，术后行放射性碘治疗+内分泌治疗。内分泌治疗的TSH抑制目标可适当放宽，避免长期甲状腺功能亢进影响生长发育。随访频率需高于成人患者，密切监测病情变化。6.2老年患者老年患者（≥65岁）滤泡上皮来源甲状腺癌的发病率较高，其中未分化型甲状腺癌多见于老年患者，分化型甲状腺癌的恶性程度相对较高，预后较差。治疗方案需结合患者的全身状况、合并症情况，个体化制定，手术治疗需谨慎评估患者的手术耐受性，避免过度治疗；对于无法耐受手术的患者，可选择放射性碘治疗、内分泌治疗、靶向治疗等保守治疗方案。随访过程中，需密切监测患者的全身状况及治疗相关不良反应。6.3妊娠与哺乳期患者妊娠期间发现的甲状腺结节，若疑似恶性，可在妊娠中期（4-6个月）行细针穿刺细胞学检查，明确诊断。若确诊为分化型甲状腺癌，可在妊娠中期行手术治疗；若肿瘤较小、进展缓慢，可推迟至产后手术，期间密切监测病情变化。放