非医务管理人员医疗质量基础管理指南

非医务管理人员医疗质量基础管理指南首诊接诊时哪怕接诊患者不属于本专业诊疗范围，也要先完成病史采集、体格检查、初步处理并记录在病历中，绝不允许以任何理由推诿急危重症患者，需要转科治疗时，必须整理好全部病历资料，当面跟接班科室值班医师交代清楚患者目前生命体征、已采取的处理措施、目前存在的风险点，陪送患者完成交接并签字确认，绝不允许让患者及家属自行前往转科科室。住院医师每日上班后必须先巡查自己分管的所有患者，重点查看新入院、术后、病情不稳定的患者，核对输液进度、观察伤口敷料渗血渗液情况、询问患者夜间睡眠饮食和症状变化，整理好昨夜生命体征和检验检查结果后再参加交班会，主治医师查房时要针对每一位新入院患者梳理诊断逻辑，核对下级医师病史采集是否遗漏阳性体征，调整治疗方案，亲自跟患者及家属交代病情和诊疗计划，主任查房每周至少开展两次，针对疑难危重病例要重新追问病史、补充体格检查，纠正不恰当的诊断和治疗方案，给下级医师梳理诊疗思路，同时抽查运行病历的书写质量，核对会诊意见是否落实到位，针对未按要求执行诊疗计划的情况及时提出整改要求。病历书写必须保证客观真实准确，抢救患者结束后必须在六小时内补完抢救记录，记录内容不能只笼统描述“患者病情稳定”，必须明确记录患者当日生命体征、症状变化、进食排便情况、辅助检查结果、调整的用药方案、患者及家属的诉求、会诊意见及执行情况，不能隐瞒或遗漏重要病情变化，修改病历只能用划线修改，签署修改人姓名和日期，不能涂黑涂改，更不能抽换病历页面，患者申请复印病历时必须按规定提供完整病历，绝不允许擅自删减内容。所有诊疗操作必须落实查对要求，给药、输液、输血时，不仅要呼叫患者姓名，还要核对腕带信息或身份信息，避免因患者误答应引发诊疗错误，手术操作前必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者姓名、性别、床号、手术部位、手术方式，术前、关闭体腔前、关闭体腔后必须三次清点手术器械、纱布、缝针的数量，确认无误后才能完成手术，输血必须由两名医护人员共同核对血型、血袋号、血液有效期、血液外观，确认无误后才能输注，输注结束后血袋必须保留二十四小时才能按规定处置，方便后续不良反应溯源。手术必须严格落实分级管理要求，对应级别的手术由对应资质的医师主刀，低资质医师开展高级别手术必须有上级医师全程在场指导，术前必须开展病例讨论，所有参与诊疗的医师都要发表意见，麻醉医师要提前评估患者基础疾病情况，确认血压、血糖等指标是否调整到适合手术的范围，明确麻醉风险和应对方案，绝不允许为了锻炼年轻医师让患者承担不必要的风险。急诊必须保持绿色通道畅通，急危重症患者到院后先抢救、后补办挂号缴费手续，绝不允许因费用问题延误抢救，创伤患者接诊后第一时间评估气道、呼吸、循环情况，先处理窒息、大出血等直接威胁生命的问题，再逐步完善检查明确诊断，急性ST段抬高型心梗患者从进门到球囊扩张必须控制在九十分钟内，急性缺血性脑卒中必须在四点五小时时间窗内完成溶栓评估和操作，所有环节不能无故拖延，急诊科必须保证值班人员在岗在位，绝不允许擅自脱岗。抗菌药物临床应用必须严格掌握指征，病毒性感染没有明确细菌感染证据的绝不允许使用抗菌药物，围手术期预防性用药必须在术前半小时到一小时输注，一类切口清洁手术术后预防性用药一般不超过二十四小时，绝不允许术前提前多日用药、术后长期用药，特殊使用级抗菌药物必须经过会诊，由高级别资质医师签字后才能使用，绝不允许上来就使用最高级别的广谱抗菌药物，避免引发细菌耐药。每个科室每周都要抽出固定时间开展质量分析，把本周出现的问题，比如病历书写不合格、查对疏漏、患者投诉、小的不良事件拿出来共同分析，不针对个人批评，重点找流程上的漏洞，比如之前转科交接时遗漏了凝血功能报告导致手术延期，就调整交接流程，要求转科时必须整理好所有已出的检验检查报告，双方核对签字后才能完成交接，从流程上避免同类问题再发生。跟患者及家属沟通病情必须如实告知，不能隐瞒病情也不能夸大风险，所有诊疗方案的获益、风险、费用都要讲清楚，让患者和家属自主选择，必须签署知情同意书，绝不允许替患者做决定，哪怕是近亲属，也要把不同方案的利弊讲清楚，不能只要求患者配合手术，不告知不手术的预后和可能的风险。医院感染防控必须落实到日常操作中，接触患者前后、进行无菌操作前后、脱手套后必须落实手卫生，不能因为麻烦就省略，侵入性操作必须严格遵守无菌原则，一次性医疗器械绝不允许重复使用，复用器械必须按规范完成清洗消毒灭菌，核对消毒浓度和作用时间，传染病患者必须按要求落实分区隔离，医护人员接触必须按规范穿戴防护用品，医疗废物必须按分类处置，锐器必须放入专用锐器盒，绝不允许满盒后继续装填，避免针刺伤发生。抢救设备和药品必须每日清点核查，除颤仪、呼吸机、吸引器这些抢救设备必须保证随时可以开机使用，抢救药品必须核对数量和有效期，缺药、过期必须及时补充更换，毒麻药品必须落实双人双锁管理，定期盘点，账物必须相符。发生不良事件后哪怕没有造成患者损害，也要及时按规定上报，不能隐瞒，上报不是为了处罚当事人，是为了让全科室、全院都梳理到风险，调整流程避免同类事件再发。低年资医师开展侵入性操作必须有上级医师带教，先看上级医师操作，再在上级医师指导下操作，考核合格后才能独立开展，操作前必须完成知情告知，签字确认后才能开展操作，所有医护人员每年都要完成抢救技能培训考核，心肺复苏、气管插管、电除颤这些常用抢救技能人人必须过关。门诊接诊每个患者都要详细询问病史、完成针对性体格检查，不能只靠检验检查结果下诊断，不能随意打发患者，复诊患者必须调阅既往病历，了解之前的诊疗经过和用药反应，再调整后续方案，门诊病历必须完整记录诊断、用药、医嘱要求，不能空白签字开单。值班医师必须在岗在位，绝不允许擅自脱岗外出，手机必须二十四小时保持畅通，