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钟山县中小学幼儿园假期健康登记表学生基本信息姓名[学生姓名]性别[男/女]年龄[X岁]班级[具体班级]学校名称[学校全称]家庭住址[详细住址]家长姓名[家长姓名]联系电话[电话号码]假期每日健康信息日期体温情况（家中有体温计填度数，无则填是否正常）是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状（如有请简述采取的处理措施）接触对象情况（是否与确诊病例、疑似病例、疫情重点地区人员密切接触）外出情况（是否外出，若外出说明目的地及交通方式）[具体日期1][体温数值或正常与否][如有症状描述症状及处理方式，如无则填无][如有接触说明接触情况，如无则填无][如有外出说明目的地及交通方式，如无则填无][具体日期2][体温数值或正常与否][如有症状描述症状及处理方式，如无则填无][如有接触说明接触情况，如无则填无][如有外出说明目的地及交通方式，如无则填无][具体日期3][体温数值或正常与否][如有症状描述症状及处理方式，如无则填无][如有接触说明接触情况，如无则填无][如有外出说明目的地及交通方式，如无则填无]…………假期特殊情况说明是否离开本地：[是/否]，若选是，请填写出发时间：[具体日期]，目的地：[具体地点]，返程日期：[具体日期]，交通方式：[飞机（班次：）/火车（车次：）/汽车（发车时间：）/自驾/其他]本人或家庭成员是否去过中高风险地区：[是/否]，若选是，请注明人员、时间及路线：[详细说明]是否有生病或发烧经历：[是/否]，若选是，请说明何时因何发烧，多少度，医院诊断结论：[详细描述]本人郑重承诺，以上提供的健康信息真实有效。如因信息不实引起疫情传播和扩散

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