急性缺血性脑卒中的血管内(机械)取栓总结2026

通过再灌注治疗及时恢复脑血流是挽救尚未梗死的缺血脑组织的最有效方法，但治疗时间窗较窄，再灌注治疗的益处随时间推移而减小。本专题将总结急性缺血性脑卒中血管内取栓(endovascularthrombectomy,EVT,也称机械取栓)的应用。对于符合条件的急性缺血性脑卒中患者，一线治疗是阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗，但必须在最后知晓患者状况良好的4.5小时内启动治疗(表1)。由于治疗效果与时间相关，尽快开始治疗至关重要；即使考虑EVT,符合条件的患者也应立即接受静脉溶栓治疗。禁忌证内接受过颅内或椎管内神经外科手术；3个月内发生脊髓损伤；功能障碍(含“血液系统”项下定义的疾病)。(三)血液系统指标：血小板计数<100,000/mm³;正在使用抗凝药物，且国际标准化比值(INR)>1.7、凝血酶原时间(PT)>15秒或活化部分凝血活酶时间(aPTT)>40秒。(四)头颅计算机断层扫描(CT)表现：存在出血证据；广泛区域出现相对禁忌证△血清葡萄糖<50mg/dL(<2.8mmol/L)

;既往存在残疾；直接口服抗凝药(DOAC)暴露史；3个月内发生过缺血性卒中；既往有脑出血(ICH)病史；14天至3个月内发生重大非中枢神经系统(CNS)创伤；10天内接受过重大非CNS手术；21天内出现胃肠道或泌尿生殖系统出血；颅内动脉夹层；未治疗的颅内血管畸形；3个月内发生ST段抬高型心肌梗死(STEMI);急性心包炎；左心房或左心室血栓；活动性全身恶性肿瘤；妊娠及产后时期；7天内进行过硬膜穿刺；7天内进行过动脉穿刺；14天至3个月内发生中度至重度创伤性脑损伤；14天至3个月通常大于出血颈内动脉颅外段夹层；颅内轴外肿瘤；血管造影围手术期卒中；既往心肌梗死史(远期);诊断不确定(疑似卒中或卒中模拟病);风险的情况缺血性卒中；与已知镰状细胞病相关的急性缩略词说明ACS:急性冠脉综合征；aPTT:活化部分凝血活酶时间；DOAC:直接口服抗凝药；ECT:埃卡林凝血时间；INR:国际标准化比值；IVT:静脉溶栓；NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表；PT:凝血酶原时间；STEMI:ST段抬高型心肌补充度改善)的患者，若无禁忌证，应行静脉溶栓治疗。以下情况均属“致残性缺损”:完全性偏盲：NIHSS第3项评分≥2分；严重失语：NIHSS第9项评分≥2分；多模态严重半侧注意障碍或忽略：NIHSS第11项评分≥2分；任何对抗重力持续用力受限的肌力减弱：NIHSS第5项或第6项评分≥2分；总NIHSS评分>5分的任何缺损；经患者与治疗医师临床判断，认为可能致前循环和后循环大动脉闭塞[更常称为大血管闭塞(largevesselocclusion,LVO)]所致急性缺血性脑卒中患者好(即处于神经功能基线)24小时内接受治疗，则无论本次缺血性脑卒现有两方面问题可能限制EVT的广泛临床应用。首先，仅约10%的急性缺血性脑卒中患者存在前循环近端LVO,且就诊时间较早，符合6小时内EVT的指征，而在发病后6-24小时内就诊的患者中约9%可能符合EVT指征。其次，部分地区EVT资源有限，特别是中低收入国家。然而，如果就诊医院无法实施取栓，符合条件的患者应先接受标准静脉溶栓治疗，随后再将合适的LVO所致脑卒中患者尽量转至可行EVT的三级脑卒中中心，这种策略称为“溶栓后转诊或逐级转运筛选患者前循环近端LVO所致缺血性脑卒中患者适合接受EVT,但前提是就诊于或能迅速转至有资质认证、专长使用血管内技术治疗急性缺血性脑卒中的脑卒中中心。EVT可联合静脉溶栓治疗(阿替普酶或替奈普酶)。EVT应尽快开始，不能因评估静脉溶栓疗效而延迟。在静脉溶栓后行EVT也称为桥接治疗。适合EVT的患者-前循环和后循环急性缺血性脑卒中的治疗方法不同。前循环前循环急性缺血性脑卒中患者无论是否接受了静脉溶栓治疗，若满足以下条件，均推荐EVT:脑CT平扫或磁共振弥散加权成像(diffusion-weightedmagneticresonanceimaging,DWI)排除了出血，且Alberta脑卒中项目早期血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)证实前循环近端LVO是缺血性脑卒中的病因，包括颈内动脉(internalcarotid研究院脑卒中量表(NationalNIHSS)评分≥6分。上述推荐适用于在具备血管内治疗专业资质的脑卒中中心取栓。获益机会最大的是6小时内启动治疗的患者，以及6-24小时启动治疗且影像学检查证实存在可挽救脑组织的患者。pc-ASPECTS)≥6分对于LVO所致急性脑卒中患者，需确定有无可挽救的脑组织，即缺血面积(即低灌注脑组织)与梗死核心面积(即损伤不可逆转的脑组织)不匹配，前者相对较大而后者较小，据此可筛选其行EVT。脑卒中中心可使用CT灌注成像(CTperfusion,CTP)或DWI/PWI),并结合自动化软件成像分析确定梗死体积，从而识别不匹配。DAWN和DEFUSE3试验采用这些方法筛选发病后6小时以上的患在晚期(6-24小时)实施EVT,不再必须依赖CTP或DWI/如果LVO所致急性前循环缺血性脑卒中患者就诊的脑卒中中心无法开展CTP或不能自动化测量梗死体积，可通过以下几种循证方法来筛选患者行EVT:改良Rankin量表(modifiedRankinScale,mRS)评分为2或3分，先行静脉溶栓-许多适合EVT的患者会在EVT前接受阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。不适合静脉溶栓治疗的患者若满足此处及上文的其他标准，仍可接受EVT治疗。例如，感染性心内膜炎患者禁用静脉溶栓，但若符合其他条件，仍可接受EVT。不适合EVT的患者虽然自2015年以来，EVT的适用范围有所扩大，有试验显示使用几种不同的标准筛选患者在6-24小时内行EVT有益，但仍存在治疗无效甚至有害的情况。若患者存在以下任意临床和影像学表现，则不要FLAIRMRI显示有大范围高信号区域),超出了ASPECTS界定的早ASPECTS旨在提供一种简单可靠的方法来评估头颅CT所示缺血改变，目的是识别出溶栓治疗后不太可能恢复功能独立的急性脑卒中患时，CT平扫和DWI检测早期缺血改变的能力相似。ASPECTS值根据两个标准的轴位CT层面计算得出，一个位于丘脑和基底节水平，另一个刚好位于基底节以上。●ASPECTS评分法将MCA供血区划分为10个关注区。●皮质下结构占3分：尾状核、豆状核和内囊各占1分。●MCA皮质区域占7分：和后侧MCA皮质区域)各占1分。早期缺血改变(如局部肿胀或实质低密度)每累及一个界定区域，则减去1分。因此，无缺血改变的正常CT结果的ASPECTS值为10分，而弥散性缺血改变累及整个MCA供血区时，ASPECTS为0分。pc-ASPECTS对左右两侧的丘脑、小脑半球和大脑后动脉供血区各赋1分，对中脑和脑桥各赋2分，如果某个区域存在缺血灶，则减去该区域相应分值。pc-ASPECTS正常值为10分，分数较低提示梗死范对于明确LVO所致急性缺血性脑卒中，早期(24小时内)EVT可安全有效地减少残疾，且优于单用静脉溶栓的标准治疗。二代EVT装置行早期血管内治疗可以安全有效地减少残疾，且优于单用静脉溶栓的标准治疗。在这些试验中，额外使1例患者实现功能独立所需治疗人数(numberneededtotreat,NNT)为3-7.5。晚期(6-24小时)治疗：几种不同策略筛选出的患者在症状发生后6-24小时行EVT也有效。这些策略包括影像学检查证实存在可挽救的脑组织(如，根据DAWN或DEFUSE3试验标准存在组织不匹配),或显示梗死核心较大，或CTA显示缺血半球同侧有侧支血流。因此，可以单用CT平扫替代CTP或DWI/PWI等先进成像技术来筛选适合在晚期(6-24小时)行EVT的患者。颈动脉颅内段或MCA近端闭塞所致急性缺血性脑卒中患者若满足DAWN试验临床不匹配标准或DEFUSE3试验目标灌注不匹配标准，则EVT可改善患者结局。TESLA和LASTE这6项随机对照试验显示，对于有较大缺血核心(如ASPECTS<6分)的LVO所致急性前循环缺血性脑卒中患者，EVT可改善结局。尽管这些试验在设计、患者族群、地理位置和影像学标准方面存在差异，但一致显示，取栓术对在最后知晓状况良好24小时内接受治疗的大面积缺血性脑卒中患者有益。需注意，这些试验大多招募了基线时有非常严重脑卒中相关障碍的患者，并且很少招募或完全排除了80多岁患者。此外，虽然这些试验大多招募在最后知晓状况良好24小时内的患者，但大多数患者是在12小时内入组。虽然EVT有效，但接受该治疗的大梗死核心患者大多仍有较高的并发症发生率和死亡率；90日时，只有37%实现独立行走(mRS评分≤3分),31%的患者死亡。有新证据表明，即使梗死核心极大的患者(即基线ASPECTS为0-2分)也可能获益于EVT。这些数据提示，用于区分不可逆梗死核心与可挽救缺血半暗带的临床和成像参数(如ASPECTS、CTP)并不完美。还有一些方法可能有助于区分缺血性与细胞毒性脑组织并预测结局，如CT平扫测得的净水摄取、CT平扫测得的亨氏单位值，但临床上通常不测量这些指标。还需更多试验证实EVT对梗死核心极大患者的效果[85,86]。侧支血流MRCLEAN-LATE试验显示，对于CTA示缺血区域有侧支血流的患者，EVT可改善结局。该试验纳入535例在6-24小时就诊的LVO所致急性前循环脑卒中成人患者，单时相CTA或多时相CTA动脉相1:1比例随机分为EVT组或对照组(不接受EVT)。中位年中位NIHSS评分为10分，治疗组和对照组中位ASPECTS分别为9分和8分，随机分组的中位时间约为11.5小时。早期研究也表明，CTA显示侧支血流状态中等至良好可用于识别EVT潜在获益人群。基底动脉闭塞所致中至重度急性缺血性脑卒中患者若NIHSS评分≥10分且pc-ASPECTS≥6分，提示小范围缺血，可在最后知晓状况良好的24小时内行EVT。关于急性椎基底动脉脑卒中EVT的VERITAS系统评价/meta分析支持此观点，其纳入4项试验(ATTENTION、BAOCHE、BASICS和BEST),包含988例基底动脉闭塞或椎动脉闭塞延伸至基底动脉患者的个体数据。这些试验将患者随机分至EVT组(n=556)或单纯标准药物治疗组(n=432),大多数病例(91%)于估计脑卒中发病后12小时内接受治疗。90日时，取栓组实现功能状态良好(即mRS评分为0-3分)的患者比例高于对照组(45%vs30%,aOR2.41,95%CI1.78-3.26)。取栓组实现功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例也更高(35%vs21%,aOR2.52,95%CI1.82-3.48),死亡率更低(36%vs45%,aOR0.60,95%CI0.45-0.80),但sICH发生率增加(5%vs0.5%,aOR11.98,95%CI2.82-50.81)。VERITAS结果可能并不适用于所有基底动脉闭塞所致脑卒中患者。该meta分析中有少量患者(约10%)为轻度脑卒中(即基线NIHSS<10分);亚组分析并未显示血管内治疗对这些患者有益。该meta分析中有3项试验是在中国开展，中国患者占总受试者的70%。相对于其他人群，中国人群的颅内大动脉粥样硬化疾病(intracranialatheroscleroticdisease,ICAD)发生率较高，且这些试验中取栓组的许多患者还接受了基底动脉血管成形术和/或支架术。静脉溶栓治疗率相对较低(43%),这可能降低了良好结局率，尤其影响对照组(单纯药物治疗组),导致出现有利于取栓组的结果偏倚。不过，亚组分析显示，取栓对没有ICAD的患者和没有接受静脉溶栓治疗的患者有益。对于局限于椎动脉和大脑后动脉的闭塞，EVT的作用尚不确定。对于MeVO所致轻度急性缺血性脑卒中(如NIHSS评分<6)患者，推荐不要常规采用EVT治疗。虽然尚无统一定义，但MeVO一般是指MCA的非优势M2段、M2远段或M3段，大脑前动脉A2或A3段，以及大脑后动脉P2或P3段闭塞。但M2近段、A1段或P1段闭塞应归为LVO还是MeVO,专家之间存在分歧。文献中，“中等血管闭塞”与“远端血管闭塞”这两个术语也无一致区分，常作为同义词使用。DISCOUNT这3项试验发现无益且可能有害，而ORIENTAL-MeVO试验发现，尽管症状性出血有所增加，但取栓对基线者有益。研究结果有差异至少部分原因在于入组人群差异，尤其是脑卒中严重程度的差异。这3项阴性结果试验纳入脑卒中较轻的患者(基线中位NIHSS评分6-8分),而较轻脑卒中可能弱化治疗效果。相比之下，ORIENTAL-MeVO试验患者的中位NIHSS评分为10分，提示MeVO患者中取栓对脑卒中较重者有益。EVT采用导管和取栓装置，将动脉闭塞部位的血栓取出。根据当地偏好和经验，取栓可采用全身麻醉或清醒镇静。通常经股动脉或桡动脉入路置管，将导管引至ICA并延伸至颅内LVO部位，然后通过导管将支架取栓装置插入至血栓部位，展开支架取栓装置抓住血栓，再回拉装置取出血栓。初始目标是尽早实现再灌注，即扩展脑梗死溶栓血流分级(extendedThrombolysisinCerebralInfarction,eTICI)达到2b级、2c级或3级，2b级是指前向再灌注，下游目标动脉区域远端分支充盈≥50%;2c级是指近乎完全灌注，仅少数远端皮质血管血流缓慢；3级是指完全再灌注，所有远端血管充术后大多数中心会在ICU监测患者，直至情况稳定。EVT可使用支架取栓装置、导管抽吸装置或两者联合。具体选择主要依据当地条件和专业知识。支架取栓装置-美国和欧洲批准一些EVT装置用于清除LVO所致急性缺血性脑卒中患者的血栓，包括Solitaire血流恢复装置、Trevo取栓装置、Tigertriever、Emb导管抽吸装置-EVT也可选择导管抽吸装置。该方法采用导管抽吸血栓作为取栓的第1步；如果单用抽吸1次或多次后未实现再灌注，则可通过导管插入支架取栓装置完成取栓。越来越多的证据表明，导管抽吸装置可实现近似于第二代支架取栓装置的血运重建率和良好功能超大口径导管属于抽吸导管，内径为0.088英寸(大口径导管内径为0.070英寸)。这种更大直径的导管与动脉直径相匹配后，可完全吸除血栓，从而提高首次再通率。一项随机试验显示，对于前循环LVO患者，在使用指定器械实现成功再灌注(mTICI>2b)方面，超大口径导管不劣于常规大口径导管。EVT术中的程序镇静可采用监测麻醉(也称清醒镇静)或全身麻醉。应根据患者危险因素、偏好及机构经验选择麻醉方式。围术期使用抗血栓药的风险没有常规使用围术期抗血栓药的指征。根据MRCLEAN-MED试验的结果，因急性缺血性脑卒中而接受血管内治疗的患者，在围术期使用阿司匹林或普通肝素会增加症状性出血性转化的风险，并可能增加不良结局的风险。然而，某些情况下可能需要使用抗血栓药，例如置入支架或有远端栓塞时。入院血压-HERMESmeta分析纳入7项试验、1753例患者的个体数据，这些患者被随机分至EVT组或标准治疗组(对照组),结果显示再灌注前的管理-建议在再灌注前维持收缩压在140-180mmHg之间；在大动脉闭塞期间，保持收缩压≥150mmHg有助于维持足够的侧支血流。一些专家建议在再灌注前不要使用降压治疗，除非未接受静脉溶栓治疗的患者收缩压超过200mmHg,或适合静脉溶栓治疗的患者收缩压超过185mmHg。再灌注后的管理-建议大多数患者在成功再灌注治疗后让血压自动调节，仅对重度高血压(收缩压>180mmHg)或低血压者给予血压干预。MRCLEAN试验显示，相比未行血管内治疗，血管内治疗组在治疗后90日内更常出现其他血管分布区新发缺血性脑卒中的临床征象(5.6%装置相关严重并发症并不常见，包括穿刺部位血肿。血管并发症包括假性动脉瘤、动脉穿孔、动脉夹层及远端栓塞。术中一过性血管痉挛多由导管操作引起，取出装置后即可缓解。该情况与结局较差相关，通常采用血管扩张剂(如维拉帕米、尼莫地平)或取出装置进行处理。EVT一般不会增加sICH发生率或死亡率。一篇纳入5项试验的meta分析汇总了1287例受试者的个体层面数据，结果显示干预组与对照组的90日sICH发生率(4.4%vs4.3%)及死亡率(15%vs19%)无显有限的证据提示，近期使用口服维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist,VKA)进行抗凝可能增加EVT患者的sICH或死但使用直接口服抗凝药(directoralanticoagulant,串联病变处理方法在符合EVT条件的患者中有15%-30%存在串联病变，特征为颅外颈动脉狭窄或闭塞以及下游同侧颅内LVO。EVT旨在对颅内闭塞血管行血运重建，但颅外颈动脉病变的最佳处理方法尚不明确。选择包括通过置入支架(顺行或逆行)、单纯血管成形术或单纯血栓抽吸术对颅外颈动脉病变进行紧急治疗，或者是推迟或不对颅外颈动脉病变进行血运重建。推迟血运重建方案包括最终行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术。来自观察性研究的现有数据表明，对于接受EVT的串联病变患者，行紧急颈动脉支架术与不行支架术相比，90日时更可能获得良好结局。8%-30%的患者在EVT后未能实现有效再灌注，EVT失败定义为eTICI2a级或以下。在这种情况下，有时会尝试通过颅内血管成形术/支架术、静脉用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂或静脉用P2Y12受体抑制剂进行紧急挽救治疗。虽然观察性数据表明这些干预安全且可能有效，但来自ANGEL-REBOOT随机试验的有限前瞻性数据表明，挽救性血管成形术