感染性胰腺坏死的外科诊治总结2026

急性胰腺炎是常见的外科急腹症，目前其发病率大约为(4.9~73.4)/10万，并有逐年升高的趋势1。大约20%的急性胰腺炎患者会出现胰腺、胰周组织坏死和(或)器官衰竭等症状2l。感染性胰腺坏死(infectedpancreaticne坏死的胰腺组织和胰周液体聚集物都可能成为微生物的感染干预策略仍有较多争议。多种IPN外科清1准确识别需要外科干预的患者IPN的病原菌主要包括革兰氏阴性菌(大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌等),革兰氏阳性菌(金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌等)、厌氧菌及真菌(常见白念珠菌),尤其以肠源性细菌比例最高8。有研究⁹表至可使约1/3的患者避免后续有创干预11。首先，对于无菌性坏死患者织发生感染(胰腺坏死组织中出现气体、发热、脓毒症或一般临床情况恶化)的患者应经验性经静脉使用广谱抗生素治疗，并尽快进行体液细菌培林他唑巴坦)。一般情况下，至少治疗14d,并根据患者的临床反应、化验指标和影像学表现决定延长或停用抗生素[151。虽然约20%~50%的IPN情况19。有研究[20显示，56%的IPN患者仅需PCD就可治愈。当PCDPANTER研究21表明，以微创外科为核心的3清创路径少干扰、全方位、可复用可能“复位”,从而对清创路径产生干扰，此时可不必拘泥于沿PCD时指导IPN外科干预的角度出发，提出基于手术入路的IPN分区231。将胰腹膜后入路。对于广泛分布的病灶可通过联合不同路径进行全方位清创，如I+Ⅱa+Ⅱb区，采用正中联合左侧腹膜后入路，腹膜后入路的引流管再次手术，如再次清创、术后出血时的脓腔探查等，减少不必要的创伤。4以延迟干预为核心，准确把握干预时机清创的目的是清除感染灶并减少坏死负担，但促炎损伤，因此选择适当的手术时机至关重清创会增加并发症发生率和病死率。然而，目试验11探讨了有创干预时机的调整问题。在该试验中，22个中心的104例IPN患者被随机分配至立即引流组或延迟引流组。虽然两组并发症发生Meta分析l²7表明早期微创干预与住院时间延长及消化道穿孔有关。这些包裹后实施，避免早期手术坏死组织与正常组织底，并造成出血、肠瘘等严重并发症。但考虑到严格筛选，临床上遇到的患者个体差异较大进行PCD,以改善患者的全身情况，为后续治疗创造条件。PCD后同样使患者处于持续消耗中。一旦使用PCD后患者的一般情况稳定下来，何时采用下一步措施应有一个阈值，有学者28指出手术干预的决定应在4~7d内做出，在阈值内做出决定，以避免延误最佳干预时机。需指出，虽然IPN的“step-up”策略由荷兰胰腺团队于2010年提出，成为当今治疗IPN的重要策略之一。简而言之，“step-up”策略大致分为：抗生素等无创治疗—穿刺引流—多种以微创技术为核心的清创术—开放性清创术。情况，并为后续的微创治疗创造条件。作为“step-up”策略的第一步，症状，但约50%的患者仍需进一步手术治疗，因此关于PCD引流失败的IL-6和前白蛋白水平有助于PCD的疗效判断。有研究32报道，男性、多器官衰竭、胰腺坏死百分比增加和“干湿”混合性坏死是PCD引流失败的预测因素。前瞻性研究33显示，胰腺坏死>50%、PCD干预后1周内脓发病1周内的持续器官衰竭和PCD培养中大肠埃希菌阳性是IPN患者PCD失败后需行手术干预的有效预测因素。因此，“step-up”策略可能不适用于所有IPN患者，对于干性坏死为主、病情危重或缺乏安全有效的用“step-up”策略可能延误最佳治疗时机；此外，部分IPN患者坏死范的体质量指数、异质性包裹和引流前24h存在呼吸衰竭是引流后死亡或个性化治疗，不可机械化地生搬硬套“step-up”策略，并提出不同观点如“one-step”“step-jump”及“cross-back”等策略。最近的回顾据此，笔者将IPN的外科干预策略总结于图2,以供交流学习。视频辅助下腹膜后清创术(videodebridement,VARD)通过小切口腹膜后路径进入脓腔，在肾镜或腹腔术适用于单纯单/双侧肾周受累，或合并广泛腹膜后区域播散性渗出患腹膜后路径可与经小网膜囊路径联合应用治疗本中心报告的IPN位置与手术入路的关系，部分局限于I区及I+Ⅱa区后通常为内引流，胰瘘发生率低；(2)手胃入路术后常见并发症包括腹腔内感染(4.5%~11%)、出血(4.5%~6%)、胰瘘(4%),术后病死率为0~2%,2%~10%的患者需要再次手术清创。这些数据表明，外科经胃清创亦具有良好的放清创术后的高病死率数据主要来自未行“step-up”策一项三级中心的当代开放清创队列45表明90d病死率为22.9%,包裹后进行手术时病死率为10.6%。最