病例书写考试题目及答案

病例书写考试题目及答案一、选择题（8题，每题3分，共24分）

1.在病历书写中，以下哪项不属于主诉的内容？

A.发热三天

B.胸闷、气短

C.体重下降5公斤

D.近期工作压力大

2.病例记录中，以下哪项描述最符合现病史的书写要求？

A.患者自述头晕，持续一个月

B.患者于昨天开始出现发热，体温38.5℃，伴有咳嗽

C.医生诊断患者为感冒

D.患者曾服用感冒药，症状无缓解

3.在书写病程记录时，以下哪项内容通常不需要记录？

A.患者的生命体征变化

B.患者对治疗的反应

C.医生与患者的谈话内容

D.患者的家庭经济状况

4.以下哪项不是体格检查的组成部分？

A.一般状况检查

B.生命体征测量

C.专科检查

D.实验室检查结果

5.在书写出院记录时，以下哪项内容通常不需要详细记录？

A.患者的出院诊断

B.治疗方案及效果

C.出院后的注意事项

D.患者的身份证号码

6.病历书写中，以下哪项不属于医嘱的内容？

A.患者需卧床休息

B.饮食指导

C.患者需定期复查

D.患者的保险信息

7.在书写会诊记录时，以下哪项内容通常不需要记录？

A.会诊目的

B.会诊医生的意见

C.患者的过敏史

D.会诊结果及后续处理措施

8.病历书写中，以下哪项描述最符合出院小结的书写要求？

A.患者出院，一切顺利

B.患者出院诊断：高血压，冠心病

C.患者出院后需继续服药，定期复查

D.患者出院费用明细

二、（一）多项选择题（5题，每题4分，共20分）

1.以下哪些内容属于主诉的组成部分？

A.发热三天

B.头痛，持续一个月

C.体重下降5公斤

D.近期工作压力大

E.胸闷、气短

2.病程记录中，以下哪些内容需要详细记录？

A.患者的生命体征变化

B.患者对治疗的反应

C.医生与患者的谈话内容

D.患者的心理状态

E.患者的社会关系

3.体格检查中，以下哪些属于一般状况检查的范畴？

A.生命体征测量

B.发育营养状况

C.神经系统检查

D.皮肤黏膜检查

E.肝脏触诊

4.出院记录中，以下哪些内容需要详细记录？

A.患者的出院诊断

B.治疗方案及效果

C.出院后的注意事项

D.患者的出院日期

E.患者的联系方式

5.医嘱中，以下哪些属于治疗性医嘱？

A.患者需卧床休息

B.饮食指导

C.患者需定期复查

D.使用抗生素治疗感染

E.患者的保险信息

（二）判断题（5题，每题2分，共10分）

1.主诉应简明扼要，一般不超过三句话。（×）

2.现病史应详细记录患者发病以来的病情变化。（√）

3.体格检查应按照一定的顺序进行，一般从一般状况检查到专科检查。（√）

4.出院小结应简要记录患者出院后的随访安排。（√）

5.医嘱应明确具体，包括药物的名称、剂量、用法等。（√）

三、（一）填空题（5题，每题3分，共15分）

1.病历书写应遵循______、______、______的原则。

2.主诉通常包括______、______、______三个要素。

3.病程记录应详细记录______、______、______等内容。

4.体格检查包括______、______、______三个部分。

5.出院记录应包括______、______、______等内容。

（二）计算题（2题，每题5分，共10分）

1.患者体重60公斤，身高170厘米，计算其BMI值。

2.患者需要服用500毫克的药物，每天三次，每次服用多少？

四、综合题（1题，10分）

请根据以下病例信息，书写一份简短的入院记录：

患者，男性，45岁，主诉头痛、头晕三天，伴有恶心、呕吐。患者三天前无明显诱因出现头痛，以头部两侧为主，伴有头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者曾自行服用止痛药，症状无缓解。既往有高血压病史，未规律服药。否认吸烟、饮酒史。家族史阴性。

五、材料分析题（1题，21分）

请根据以下材料，书写一份出院小结：

患者，女性，62岁，因“发热、咳嗽、气短五天”入院。入院诊断为肺炎。入院后给予抗感染、止咳、平喘等治疗，患者症状好转，体温恢复正常，咳嗽、气短减轻。今日患者一般情况良好，生命体征平稳，复查胸片提示肺部炎症吸收。患者已无住院指征，今日出院。出院诊断：肺炎。出院后需继续口服抗生素治疗，定期复查。

答案部分：

一、选择题

1.D

2.B

3.D

4.D

5.D

6.D

7.C

8.B

二、（一）多项选择题

1.A,B,C,E

2.A,B,C,D

3.A,B,D,E

4.A,B,C,D,E

5.A,D

（二）判断题

1.×

2.√

3.√

4.√

5.√

三、（一）填空题

1.客观、真实、准确

2.症状、时间、程度

3.患者的病情变化、治疗反应、医生的处理措施

4.一般状况检查、系统检查、专科检查

5.出院诊断、治疗方案及效果、出院后的注意事项

（二）计算题

1.BMI=60/(1.7*1.7)≈20.76

2.每次服用剂量=500mg/3=166.67mg

四、综合题

入院记录：

患者，男性，45岁，因“头痛、头晕三天，伴有恶心、呕吐”入院。患者三天前无明显诱因出现头痛，以头部两侧为主，伴有头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者曾自行服用止痛药，症状无缓解。既往有高血压病史，未规律服药。否认吸烟、饮酒史。家族史阴性。体格检查：体温37.5℃，心率80次/分，血压130/80mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。神经系统检查：意识清楚，语言流畅，颅神经检查阴性，四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：血常规正常。初步诊断：高血压，头痛待查。入院后给予进一步检查及治疗。

五、材料分析题

出院小结：

患者，女性，62岁，因“发热、咳嗽、