心理咨询服务协议书范本

欢迎您选择心理咨询服务。为了明确双方在心理咨询过程中的权利、义务和责任，保障咨询的顺利进行及双方的合法权益，营造一个专业、尊重、安全的咨询环境，甲方（来访者）与乙方（心理咨询师/机构）本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：一、服务内容与目标1.服务形式：乙方将为甲方提供专业的心理咨询服务，具体形式包括但不限于个体咨询、伴侣咨询、家庭咨询或团体咨询（请根据实际情况选择并注明）。2.咨询目标：双方将在咨询初期共同探讨并明确咨询目标。咨询目标应具有建设性、可操作性，并根据咨询进展进行调整。3.咨询取向：乙方将依据其专业训练背景及甲方的具体情况，采用相应的心理咨询理论与技术方法提供服务。乙方会向甲方简要介绍其主要咨询取向。二、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：*有权了解乙方的专业背景、资质证书及咨询工作的相关理论和方法。*有权对咨询过程、咨询目标、咨询方案提出自己的意见和建议，并与乙方共同商讨。*有权在咨询过程中，对自己不愿谈论的内容向乙方说明。*有权在认为咨询不适合自己或无法达到预期目标时，提出终止咨询或转介的要求。*有权获得专业、尊重、保密的心理咨询服务。2.义务：*应向乙方如实提供与心理困扰相关的个人信息、经历及感受（甲方有权决定信息的披露程度，但这可能会影响咨询效果）。*应遵守咨询时间约定，准时到达咨询地点（或登录线上咨询平台）。如确有特殊情况需变更或取消，应提前通知乙方。*应积极配合乙方的咨询工作，努力实践双方共同商定的咨询计划和homework（如适用）。*应尊重乙方的专业意见和劳动，按照约定支付咨询费用。*在咨询室外，甲方的个人行为及由此产生的后果由甲方自行负责。乙方不对咨询室外甲方的生活决策或行为结果承担直接责任。（二）乙方的权利与义务1.权利：*有权了解与咨询目标相关的甲方个人信息（甲方有权决定信息的披露程度）。*有权根据专业判断，制定和调整咨询方案。*有权按照约定收取咨询费用。*当甲方的行为可能对自身或他人造成严重伤害时，有权在法律和伦理框架内采取必要措施。*有权拒绝甲方提出的超出心理咨询专业范畴或违反伦理规范的要求。2.义务：*应向甲方出示有效的专业资质证明，并说明自己的专业背景和主要咨询取向。*应遵守国家法律法规及心理咨询师职业道德规范，为甲方提供专业的心理咨询服务。*保密原则：乙方将严格遵守心理咨询专业伦理规范及相关法律法规规定，对甲方在咨询过程中透露的个人信息、谈话内容及相关资料予以严格保密。保密范围包括但不限于乙方的助理、督导（督导过程中会隐去可识别甲方身份的信息）。*保密例外：在以下特殊情况下，乙方有权打破保密承诺，并在法律允许的范围内采取必要措施，包括但不限于：*甲方明确表示或有证据表明将对自身或他人实施严重暴力伤害行为；*涉及未成年人、老年人、残疾人等弱势群体遭受虐待或遗弃的情况；*法律、法规规定需要披露的其他情形。在此情况下，乙方会在尽可能小的范围内披露必要信息。*应努力维护咨询关系，尊重甲方的价值观和文化背景，避免将个人价值观强加于甲方。*应在咨询开始前或初期与甲方明确咨询的大致流程、费用、时间安排等事项。*如乙方因故无法继续提供咨询服务，应提前通知甲方，并根据情况协助甲方进行转介。三、咨询安排1.咨询形式：□面对面咨询□视频咨询□语音咨询（请勾选或填写）2.咨询频率：通常为每周一次，具体频率由双方根据甲方情况协商确定。3.咨询时长：每次咨询时长通常为分钟（一般为50-60分钟/次，团体咨询或特殊情况除外）。4.咨询地点：（如为面对面咨询）。（如为线上咨询）将通过平台进行。甲方应确保网络环境稳定及咨询环境私密安全。四、咨询费用及支付方式1.咨询费用：每次咨询费用为人民币元（大写：）。2.支付方式：□单次支付□按周期预付（如：一次性支付次费用）（请勾选或填写）3.支付时间：。4.预约与取消：*甲方如需预约咨询，应提前与乙方或其助理联系。*若甲方需要取消或更改已预约的咨询，应至少提前小时通知乙方。*对于未经提前通知的缺席（爽约）或未按规定时间提前通知的取消，乙方有权收取本次咨询费用的作为违约金，或扣除一次预付的咨询次数。特殊情况（如突发疾病等不可抗力因素）除外，具体由双方协商处理。*若乙方因故需要取消或更改咨询，将至少提前小时通知甲方，并与甲方协商安排补课或退还相应费用。五、协议的生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.咨询关系的终止可由以下情况导致：*双方共同商定咨询目标已达成或取得阶段性成果，咨询关系可告一段落；*甲方认为咨询目标未达成或因其他原因希望终止咨询，可提前告知乙方；*乙方认为自己无法有效帮助甲方，或咨询过程中出现无法调和的矛盾，可提前告知甲方并协助转介；*任何一方严重违反本协议条款，另一方有权提出终止协议。3.咨询终止时，乙方可根据甲方需求，提供简要的总结或转介建议（如需要）。六、其他事项1.咨询记录：乙方会对每次咨询内容进行专业记录，这些记录将被视为甲方的隐私资料，由乙方负责妥善保管。甲方如需查阅自己的咨询记录，应提前与乙方协商。2.本协议未尽事宜，由双方本着友好协商的原则解决。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。4.本协议的任何修改、补充，均须经双方协商一致并以书面形式确认。5.因本协议引起的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方（来访者签名）：日期：年月日乙方（心理咨询师签名/机构盖章）：执业资格证书编号（如有）：日期：年月日---使用说明：*本协议为范本，甲乙双方可根据实际情况进行调整和补充。*方括号`[]`及其中的内容为提示性或可选择/