2026年医保零售药店管理制度汇编版

2026年医保零售药店管理制度汇编版第一章总则第一条目的与依据为进一步规范医保零售药店（以下简称“药店”）的服务行为，保障参保人员合法权益，提升医保基金使用效益，促进医药服务高质量发展，依据国家及本市医疗保险相关法律法规及政策规定，结合当前医药卫生体制改革要求与行业发展实际，特制定本制度汇编。第二条适用范围本制度适用于本市行政区域内所有取得医疗保险定点资格，并开展医保药品销售服务的零售药店。第三条基本原则药店经营与服务应遵循以下原则：（一）合规经营，诚实守信；（二）保障基本，服务为本；（三）质量优先，安全第一；（四）规范结算，防范风险；（五）接受监督，持续改进。第四条管理主体市医疗保障行政部门负责全市药店医保服务的监督管理和政策制定。市医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）具体负责药店的协议管理、费用结算、日常核查等工作。相关行业主管部门依据职责协同监管。第二章定点资格与管理第五条定点申请与评估药店申请医保定点资格，应符合国家及本市规定的硬件设施、人员资质、管理制度、信息系统等条件。经办机构会同相关部门按规定程序进行评估，符合条件的，签订服务协议。第六条服务协议管理服务协议是规范药店医保服务行为、明确双方权利义务的法律文件。协议内容应包括服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等核心条款。协议有效期一般为两年，期满前应进行考核评估，合格的可续签。第七条信息系统要求药店应配备符合医保联网结算标准的信息系统，实现药品进销存管理、医保结算、处方流转、费用上传等功能，并确保系统安全稳定运行，数据真实准确。第八条定点退出机制药店出现以下情形之一的，经办机构可依据协议约定中止或解除服务协议：（一）提供虚假材料骗取定点资格的；（二）发生重大药品质量安全事件的；（三）严重违反医保政策规定，造成基金损失的；（四）年度考核不合格，经整改仍不达标的；（五）主动申请终止定点服务的；（六）法律法规规定的其他情形。第三章服务与经营管理第九条人员配备与管理药店应配备足够数量的执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员，负责处方审核、用药指导等工作。执业药师应在职在岗，履行岗位职责。药学技术人员应定期参加继续教育，提升专业服务能力。第十条药品质量管理药店应严格执行药品经营质量管理规范，建立健全药品采购、验收、储存、养护、销售等环节的质量管理制度。确保所售药品来源合法、质量合格，严禁销售假药、劣药及过期药品。第十一条医保药品管理（一）药店应根据医保目录及时配备和销售医保药品，满足参保人员基本用药需求。（二）严格执行国家药品价格政策，明码标价，医保药品按规定纳入医保支付范围。（三）建立医保药品台账，做到账实相符，确保可追溯。第十二条处方管理（一）凭处方销售的药品，必须由执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员审核处方后方可调配。（二）对有配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配，并指导参保人员咨询原处方医师。（三）处方应按规定留存，电子处方应符合相关规范。鼓励开展处方流转服务。第十三条医保结算管理（一）严格执行医保结算政策，准确核验参保人员身份，做到人证相符。（二）按规定进行医保费用结算，确保结算数据真实、准确、完整。（三）妥善保管医保结算相关凭证，接受经办机构的核查。第十四条服务规范（一）为参保人员提供合理用药咨询、医保政策解读等服务。（二）营造整洁、有序的购药环境，公示服务承诺、监督电话等信息。（三）尊重参保人员隐私，保护参保人员个人信息安全。第十五条反欺诈与风险防范药店应建立内部医保风险控制机制，加强对医保服务行为的自查自纠。严禁出现串换药品、虚开发票、伪造处方、过度销售等骗取医保基金的行为。第四章监督管理与考核第十六条日常监督检查经办机构及相关监管部门应通过日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控等方式，对药店医保服务行为进行监督检查。药店应积极配合，提供必要的资料和信息。第十七条考核评价经办机构应建立健全药店医保服务考核评价体系，考核结果与服务协议续签、医保支付政策挂钩。考核指标应包括服务质量、规范经营、费用控制、参保人员满意度等。第十八条信息披露与社会监督鼓励社会各界对药店医保服务进行监督。经办机构可定期向社会公布药店医保服务相关信息及考核结果。第十九条投诉举报处理药店应建立健全投诉举报处理机制，及时回应和处理参保人员的合理诉求。对涉及医保基金安全的举报线索，监管部门应及时核查处理。第五章法律责任第二十条违规处理药店违反本制度及服务协议约定的，经办机构可依据协议约定采取约谈、警告、通报批评、暂停结算、扣除违约金、中止或解除服务协议等处理措施。第二十一条法律追究对违反医保法律法规，造成医保基金损失的，由医疗保障行政部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第二十二条动态