输血科考核标准（500分）

输血科考核标准（500分）

医疗考核标准（300分）

评价标准1评价要点分值1扣分标准扣分原因得分

输血管理与持续改进

一、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用人管理办法（试行〉》和《临床愉曲技术成翘§等有关法律烷范.完善临床用血的组织管理.

依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（U1无制度扣分未设科室扣分

行）》和《临床坳血技术规范B等有关法律和规范,制定相关管理制

度.设输血科或者血库.

有临床输血管理殂织和职能管理部门，粗行时全院临床输血监管无管理组双扣分.无追踪、改进、

指导工作职能.对存在问跑进行追踪与改进成效评价,有记录评价扣分,无记录扣分

（一）依据输Hl

有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录培训记录决一项扣分

管理的法律、

有“临床粕血管理实施细则”和考核办法.无扣分

法现和临床

科室按照输■工作的相关管理要求，开展质疑管理工作，对存在未执行扣分

输血技术规

问题有改进措施并得到落实.

范制定输■管

输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率》，并严格版不合格扣分

理文件.

职.

有全院输血管理工作的定期总结、分析.反馈和持续改进输血工无总结、分折，反馈和改进机制扣

作的机制分

有临床输■相关具体制度与规范：映•项扣分

（）有输血不良反应处理规范。

（）有应急用血顼案.

（二）医院有喘

（）实用而申请流程.用血流程和输血管理流程.

床输电反应处

（）有采集血标本的流程.

理规范和应急

有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。无培训或法教育扣分.记录不完！>

用血Hl案、采爱

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部m川分

血标本等制度

按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度，未执行扣分

与流程，并遵

4.对职能部门仔导、枕查、反愦的资料保存完整，井有整改措施.

循，资料不完里扣分，无整改措施扣

输血科考核标准

评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分

分

二、具品为临床提供小㈣服务的能力，满足临床I:作麻妥，无非法白米、白佻血液行为.

输血科独立设置,人员数量符合规定要求（人床比例为未独立设况扣分

或者人与年发・员比）.人员配备不符合要求扣分

工作人员具侪输血、检验、医疗、护抻等5业知识,并接受相关・人不合格扣分

理论和实践技能的培训和考核.

工作人员无影烟世行输血专业职费的疾病或者功能附碍，一人不合格扣分

建造与设地符合C实验室生物安全通用要求》.业务■■项不符合要求扣分

区域与行政区域分开，用房面枳达到相关要求。房屋设置远离污染两项以上不合格扣分

（一）输血科源，投近手术室和病区，采光璀璨、空气流通，布局应符合卫生学

（血库）人员苗要求，污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液

构、房屋设施和标本处理区、储血室、发血室'和咨性检测实验室，有必要的消毒

仪器设备均符设施,缺一项扣分缺两项以上扣

合规定要求.必符基本设品：C储血专用冰箱,C以卜储血浆专用低分

温沐箱、C、9试剂储存专用冰箱、匕标本储存专用冰箱、

血小板保存箱、专用■浆解冻箱（溶浆机）.血型・清学离心机、、

用取血箱、恒温水浴箱、标本底心机、显微镜、计算机及信息管理

系统等。

血液保存环境条件符合规定.不符合规定扣分

输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格.从事临床输血不符合规定扣分

治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

与指定供血单位签订供血协议.无扣分

（二）具符为临

有血液库存量的管理要求，能小时为备床提供供血眼务不能提供扣分

床提供小1

有急救用血的应急协商机制（通信、人员、交通）.无扣分

时供血服务的

无非法定集道用血和自采、自供血的行为.发现一次扣分

能力，满足临床

有输血信息管理系统。无扣分

工作需要，

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作前遨程度.未执行扣分少一次扣分

三、加强临床用血过程笆理，严格拿握输■适应证，促进临床安全、有效、科学用血.

输血科考核标准

评价标准评价妾点分值扣分标准扣分原因得分

对输血适应证有严格管理规定，定期评诧与分析用血趋势无规定扣分

未定期讨价分折扣分

医务人员掌我输血适应证相关现定，用11合埋，随机抽变同答不熟练扣分

（一）严格掌握

给血科（血阵）对等六床科室（室各手术科室、急诊科、血液科未执行扣分

输血适应证.Hj

等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导

血合理.

检查,对存在问遨催促整改.

合理用血相关评价指标（如输血申请、月血适应证合格率、成份一项不达标扣分

输血比例、自体输血率等）均达到相关标准.

为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次不执行扣分少一次扣分

（二）开展对啼

将临床俣师合理用血的评价结果用于个人业纽!考核与用血权网认无此规定川分不执行扣分

床医师输血知

定.

识的教百与培

各喷床科室和输血科（■军）每月对医师合理用血情况进行评价.不执行扣分缺一次扣分

训，促进临床合

对职能部门关于祗季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评不执行扣分缺一次扣分

理用血.价,并用于科室质量管理评定和俣师个人用血权限的认定。

四、开展血液全程管理，落实临床用血中请审核制度，履行用血报批手续,执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

实用血申报登记、血液入山昨管理、如液核对、血液代存及相容缺•项拉分一•项不合格招

性检测的制度.服务项目经卫生行政部门核准.分

（）血液的出入库记录完整率为。

（）供、受血者血型以置率为°

（一）实用血中<）■液有效期内使用率为.

批登记、血液入（）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信刖

出库管理、血液记录完整.

核时、血液贮存（）临床用全血或者红细胞超过履行报批手续，需经输血科工L

的制度.用）医师会诊，由科主任雉名后报医务科批准（急诊用血除外）。

使用检测技术为核准可合用的检测技术。不合格扣分

科空按照制度和流程要求桧15落实情况，对存在问题及时整改无整改指他扣分

4.对职能部门1BF耳、检有、反馈的资料保存完整,并有整改措施.资料不完壑扣分，无整改指拖扣

分

输血科考核标准

评价标准评鲤点分值扣分标准扣分原因得分

无此制度扣分

有输血前的检脸和核对制度.实施记录及时、规范,且保存.

无实施记戏扣分

()凡遇输血史、妊娠史或者短期内需要接受多次输血的患者,应

记录不先普扣分

告知患者.并建议筛选不规则抗体.

()按照要求现施开展输血前检蛤项「1：・型(包括)交叉配

(二)有输血前

血、输加感染性疾病免疫标志物等指标.

的检胎和核对

()交叉配血必须采用能检查不沏底抗体的介析或者实船方法，

制度,实施记录

()血液发出后，受血者和依血血标本十C保存至少天

及时、规范,并

()输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内

保存,

容,执行双人、双核对、签字制度。

不合格扣分

临床输血记录合格率和保存完整率为。

无整改措施扣分

按照制度和流程要求检资落实情况，对邛在问题及时整改

资料不完装扣分，无整改措加扣

对职能陶门督导.检自、反馈的资料保存完整.并有整改措筮.

分

医院有紧急用血预案，有具体保障措施，无预案扣分无措施扣分

()有紧急用血的应对预案文件.

()有关城设备故障的应急措施.

(三)医院有埼

相关人员知晓木部门、本岗位的股职要求。的机抽查回答不熟练扣分

急用血预案.并

输■科(血库)能按照制度和流程要求检杳落实情况，并彳i持续无改进措施扣分

能得到落实.

改进措施，

通过访谈(急诊科、手术定、产房等部门)，证实紧急用血的执行不符合规定扣分

情况(重点夜间、节假日).与医院规定的要求保持一致.与医院要求不•致扣分

五、开展血液质仪管理监控，制订、实施控制输血严iR危古()(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效》的方案，严格执行输血技术操作规范，

有血液贮存妩盘监测规范与信息反馈的制度.制度缺一项扣分

(一)有血液贮()有计算机管理设施用于血液管理，资料保存不完整扣分

存政技监测«()有血液出入木的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完

他与信息反f!整(电子文档有安全备份).

的制度.(*)使用血液存放环境符合规定,有监测记录，一项不合格扣分

()不同血型的全血、成份血分型分层存放或者在不同冰箱存放，$监测记录少一份扣分

输血科考核标准

评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分

识明显，

()铭血冰箱有不问断的温度监测与记基，

()血液保存温度和保存期符合要求，

()贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

()贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整.

输血器械符合国家标准，“三证”齐全，缺一证扣分

血袋按规定保存、销毁，有记录，无记录扣分记录不完善扣

分

一•次性输血耗材进行无害化处理，仃记或.无记录扣分记录不完善扣

分

科空能按照制度和流程要求，检衣落实仰况，时存在问题及时整无整改措施扣分

改。

对职能部门修片、检出、反愦的资料保存完整，井有整改措施"侨网不完费扣分，无整改措施扣

分

无书面确认扣分

按照规定的流程检查从前本领山向液，饮到准晚无误.

()按规定检查从血库领取的血液必须核咐已和受血者作过交叉

配血试验的血袋，并确认受血者是否正确，

()■液发出前,必须书面确认用于输血的■液,及供血者和受・

者的血型无误

(二)对血库颈

()血液发出前,还要检查全血和成份血是否发生溶血、是否有细

出Hn液进行检

菌污奥迹象，以及其他肉眼可见的任何弁常现象，

查核对.(★)不核对扣分少一方签字执

由输血科发血者和临床科室领血者共同按烧定流程执行核对。

分

始血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问

无整改措殛扣分

时及时整改.

对职能部门僧导、检杳、反愦的资料保存完整,并行整改措施.

资网不完壑扣分，无整改指拖扣

分

(三)有鸵床输医院仃粕血前和谕血期间的■液管理制度：无血液管理制度扣分

输血科考核标准

评价标准泞价要点分值扣分标准扣分原因得分

血过程的质瑕()淡院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血我、输血无此流程扪分

管理触控及效中和他■后的监测中的女生.

果评价的制唆()输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须丁输血前在患无记录扣分少一人签字扣

与流程.者的床旁进行，必须有记录.由两名工作人员来核对.分

()明确规定从发Jill3输血结束的最长时限.无此规定扣分

()制定使用输血潜和蝴助设备(如血液受湿和细胞过谑修)的操未制定扣分

作规范与流程.

()若使用血液女温系统在温度超出允许范用时.要用报警来提醒未执行扣分

使用者,

()明确规定惟独法规明确可以加到血液中的药物或者已有证据无此现定扣分

表明加到血液中是安全的、不会对血液及份造成不良影响的某种

药物

才可以加到■中.否叫.普通惟独的ii(化钠可以加到血液或者由

液成份中，不执行扣分

()为患者怆加的护士须经怆皿过程的全方位培调.不执行扣分

()输血前、输血中和输血后要全程监测患者,以及时发现输血不

良反应的征兆，记条在病历中.少一项记录扣分

()验血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成份类型和数量、少两项以上扣分

监测患者的证据，以及任何蛤血不良反应都要记录在病历中无整改措殛扣分

按照制衣和流程饕求检变落实情况,对学在问题及时整改资料不克里扣分，无整改拾族扣

对职能部“仰导、检食、反馈的资料保存完整•井有整改措施.分

无此方案扣分

有控制输血感染的方案：()记录不完善扣分

(四)有控制给

()有落实控制输血照染方案的执行记录，()无制度扣分，无流程执

血寒染的方窠

()有报废血液处理的制度与流程，并记录，记戢不完善扣分

与实地情况记

()无制度扣分，

()开展输血感染疾病的登记、报告和调育处理工作制度和执行记记录不完善拉分

录.()无制度扣分，

()有辎血感染疾防登记、报告英相美制f明舒记记录规范、完整。

输血科考核标准

评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分

记录不完善扣分

（）爻血否输血前按照像关规定对经血液传播病原体的检音达（）不认杯扣分

（）对谕血醇染病例进行调查与处理.记录符合规定。（）记录不规范扣分

（）当引起或者可能己经引起输血传播性疾病时，要有通知血站（）无制度扣分，无流程扣分，

并随访的制度与流程.还应说明是如何通知和随访输入r可能有无说明川分

传染性疾病血液的受血者。

科室能按照制度和流程要求，检查落实侍况,对存在问磔及时整无整改措施扣分

改.

对职能部门倡导、检查、反馈的资料保存完整,并行整改措施.烧料不完装扣分，无整曲措施扣

分

有输血不良反应及其处理预案,记录及时、烧他.无预案扣分

（）监测输血的医务人员经培训.能识别皆在的输血不良反应症记录不规范扣分

状。

（）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施，

（）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应即将向输血科和

患者的主管医师报告.

（）一旦浮现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超

（五）有输血不

负荷），即将住手输血,并调查其原因.要仃刑查时临床及时处理患

良反应及其处

者的规范，

理预案，记录及

（）输血利应根据既定流程调电发生不良反应的原因.确定是否发

时、规范.（★）

生了溶血性输血反应，即将性证：

）患者和血袋标签确认输给患者的血是与愚者进行过交叉配血的

血，）在石床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或者血源不错,

）肉眼观察受血杆发生输血反应后的血清或者血浆是否溶血.如果

可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较，）用受血者发

生输血反应后的标本做百.接抗人球蛋白试验.

（）实脍室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标

输血科考核标准

评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分

准。

()怆血科主任负贡解择上述试粕结果井水久记录到受血省的检床

病历中。

()当怆血反应刑查结果显示存在血液成份管理不当等系统向应

时，输血科主任应积极参预解决。

()输血后献血员和受血者标本何依法至少保存天、以便浮现粕

血反应时衣新进行测试，

()职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为

输血科(血库)应报据既定流程调查发生不良反应.有记录.无记录扣分

相关人员知哓本同位的履职要求。随机抽在何1谷不熟练扣分

按照制度和流程要求检连落实情况,对存在何时及时熨改.无整改措诙扣分

有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。无培训记录扣分

对职能部门督导，检查.反馈的资料保存完整.并有整改精施.资料不完空扣分，无整改措施扣

分

六、落实输11L相容性检测的管理制度，做好相容性检测实骁比吊管埋，确保输血安全.

(-J落实输41

相容性检测的

有输血相容性检测的管理制度与程序。少•项扣分

管理制度,做好

有相容性检测实验照员管理制度与程序,少-■项扣分

相容性检测实

相关人员均知晓本岗位职费,并由专人负责.地机抽查回答不熟练扣分

验质反管理，确

保愉血安全.

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程.应包括：无流程扣分不完善扣分

(-)开展室内()质控品的技术规则定义.未实施扣分

顺盘控制,参加()侦控品常规使用前的确认.

输・相容性检()实施砥控的频次.

测室间防评。()限控品检测数据的适当分析方法.

()质控规则的选定。

输血科考核标准

评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分

()试验彳f效性判断的标准.

()火拄的判定标准'调查分析、处理和记录

参加木地区的富间质M评价机构组织的竿血前相关■液检测空间不合格拉分

质量评价，成绩合格.

参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检泅标本同时进不符合规范扣分

行,不得另选检测系统.保证检测结果的真实性.

输血科对于室内失控项目和空间版量评价不合格的项目，及时杳无改正措施扣分

找原因,采取纠正措施.

参加省税空间顺后评价机构殂锐的输血讦相关血液检测空间质W不合格扣分

评价，成绩合格.

七、输・前向患者、家属或者授权委托人告知输血的目的和风险,并签署“输血治疔允许书”.

(一)准篇输也按照卫生行政部门的规定，有对准需输山的患者进行检查血型及无规定扣分

的患者必须检查感染筛近(肝功能、乙肝五项、、、梅毒抗体)的相关规定.

血型及停免，[医务人员熟悉并执行该规定。随机抽有P]答不熟练扣分

5.该现定执行率.不合格扣分

仃相关规定要求医师向患者、近亲典或者授权委托人充分说明使无规定扣分

用■与血制品的必要性,使用的风险和利弊及可选择的其他办法.

并

(-)由医师向记录在病历中，

患时.家属或者()取得患者与法定代埋人知情允许，签詈“输血治疗允许书

授权委托人充()允许书中可明确允许输血次数.

分说明使用血()£怆血治疗知情允许书》入病历保存.

与血制品的必()无近亲属、校权委托人签字、无自主怠识患者的常急输血,以

要性，使用的患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或拧主管领导

风险和利弊&同意、饴案,并记入病历。无规定扣分无流程扣分

可选择的其他对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程，随机抽查回答不熟练扣分

办法.医务人G熟悉并执行该规定，不合格拉分

林皿治疗知tfi冗汗不珞落率

八、科主任、护上长与具备奥斯的场曼控制人员汨成质量与安全管理小田,能用步量与安全管理核心制度向位侬光、诠疗规范与航量安全指林,保障尊老的安全.

输血科考核标准

评价标准评价要点