2026年医保知识普及考试题库及详细答案解析

2026年医保知识普及考试题库及详细答案解析1.单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.12026年度城乡居民医保人均财政补助标准较2025年提高的金额为（）A.30元 B.40元 C.50元 D.60元【答案】C【解析】根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年财政补助标准在2025年640元基础上再提高50元，达到690元。1.2职工医保个人账户家庭共济功能在全国范围内正式开通的时间为（）A.2025年1月1日 B.2025年7月1日 C.2026年1月1日 D.2026年7月1日【答案】C【解析】国家医保局2025年底下发《关于全面开通职工医保个人账户家庭共济的通知》，明确自2026年1月1日起全国同步开通。1.3下列药品中，2026年最新版医保目录谈判成功且降价幅度最高的是（）A.阿贝西利 B.司库奇尤单抗 C.奥希替尼 D.卡瑞利珠单抗【答案】B【解析】司库奇尤单抗（商品名可善挺）2026年谈判后价格由1188元/支降至273元/支，降幅77%，为当年最高。1.4参保人跨省异地急诊住院，联网结算时执行的原则是（）A.就医地目录、参保地起付线 B.参保地目录、就医地起付线 C.就医地目录、就医地起付线 D.参保地目录、参保地起付线【答案】A【解析】《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》规定：急诊住院执行“就医地目录、参保地起付线、参保地支付比例、就医地封顶线”。1.52026年起，居民医保连续参保激励政策对连续缴费满5年且未发生住院的参保人，其大病保险封顶线提高比例为（）A.5% B.10% C.15% D.20%【答案】B【解析】国家医保局《关于建立居民医保连续参保激励机制的指导意见》规定，连续缴费满5年且未住院者，大病保险封顶线提高10%。1.6职工医保单位缴费费率高于6.5%的地区，2026年必须降至6.5%以下的时限是（）A.2026年6月底前 B.2026年12月底前 C.2027年6月底前 D.2027年12月底前【答案】B【解析】《关于阶段性降低职工医保费率的通知》要求，2026年12月底前全部完成单位费率6.5%封顶。1.72026年国家组织药品集采第九批中，首次纳入的生物类似药是（）A.贝伐珠单抗 B.利妥昔单抗 C.阿达木单抗 D.曲妥珠单抗【答案】A【解析】第九批集采首次将贝伐珠单抗生物类似药纳入，中选企业为齐鲁、信达、复宏汉霖。1.8参保人使用医保电子凭证办理入院登记时，医院端必须校验的信息不包括（）A.参保地行政区划代码 B.医保个人编号 C.人脸识别结果 D.参保人银行卡号【答案】D【解析】银行卡号不属于医保结算必要信息，无需校验。1.92026年城乡居民大病保险对特困人员段内报销比例统一为（）A.65% B.70% C.75% D.80%【答案】D【解析】医保发〔2025〕48号文明确特困人员大病保险段内报销比例统一提高到80%。1.10下列关于医保基金监管“飞行检查”的说法正确的是（）A.检查组成员可少于3人 B.检查前须提前3日书面告知被检单位 C.被检单位可拒绝提供电子数据 D.检查结论须现场反馈并签字确认【答案】D【解析】《医疗保障基金飞行检查规程》要求结论现场反馈、双方签字，其余选项均与规定相反。1.112026年医保目录内非处方药品标识颜色为（）A.红色 B.绿色 C.蓝色 D.黄色【答案】B【解析】医保目录中OTC药品统一用绿色“OTC”标识。1.12参保人住院期间因病情需要院外购买医保谈判药品，其处方流转平台开具处方必须由（）A.主管护士 B.科主任 C.具有医保服务医师资格的医生 D.医保办工作人员【答案】C【解析】医保谈判药品“双通道”处方必须由医保服务医师开具，否则无法结算。1.132026年起，长期护理保险试点城市人均筹资标准原则上不低于（）A.60元/年 B.80元/年 C.100元/年 D.120元/年【答案】C【解析】《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》明确人均筹资不低于100元/年。1.14参保人使用“双通道”国谈药品，个人先行自付比例由谁确定（）A.国家医保局 B.省级医保部门 C.统筹地区医保部门 D.定点医疗机构【答案】C【解析】先行自付比例由统筹地区医保部门根据基金承受能力确定，报省级备案。1.152026年医保基金监管重点专项整治领域不包括（）A.血液透析 B.骨科高值耗材 C.基因检测 D.普通感冒门诊【答案】D【解析】2026年飞行检查聚焦血液透析、骨科高值耗材、基因检测、冠脉介入等，普通感冒门诊未列入重点。1.16职工医保个人账户2026年跨省共济资金划转时，可使用的结算渠道为（）A.银行转账 B.医保电子凭证 C.国家医保服务平台APP“亲情账户”模块 D.微信红包【答案】C【解析】国家医保服务平台APP“亲情账户”模块为官方唯一指定渠道。1.17城乡居民医保集中缴费期结束后出生新生儿，其参保缴费政策为（）A.自出生之日起3个月内参保缴费，自出生之日享受待遇 B.自出生之日起6个月内参保缴费，自缴费次日享受待遇 C.自出生之日起3个月内参保缴费，自缴费次日享受待遇 D.不能补办【答案】A【解析】医保发〔2025〕19号文明确新生儿“落地参保”3个月内缴费，待遇可追溯至出生之日。1.182026年国家医保目录调整形式中，首次新增的是（）A.儿童用药专项谈判 B.罕见病专项竞价 C.中药饮片准入竞价 D.创新药直通车【答案】B【解析】2026年首次对罕见病药品设立专项竞价通道，降低价格纳入目录。1.19参保人通过医保电子凭证在定点药店购药，药店必须上传的关键信息不包括（）A.药品追溯码 B.药品本位码 C.药品批准文号 D.药品广告批文【答案】D【解析】广告批文与医保结算无关，无需上传。1.202026年医保基金预算编制实行（）A.以收定支、收支平衡、略有结余 B.以支定收、收支平衡、略有赤字 C.以收定支、赤字运行、风险可控 D.以支定收、结余为上、风险自留【答案】A【解析】《社会保险基金财务制度》坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。1.21参保人住院期间因医院缺药，院外购买“双通道”药品，其医保支付比例与院内一致的前提条件是（）A.处方医师为副主任医师以上职称 B.药品在医保目录内且医院已备案缺药 C.药店为三甲医院内设药房 D.参保人先行垫付后手工报销【答案】B【解析】医院需在医保信息平台备案缺药，方可实现院外购药与院内同比例支付。1.222026年医保基金监管信用评价结果分为几个等级（）A.三级 B.四级 C.五级 D.六级【答案】C【解析】信用评价实行A、B、C、D、E五级管理，E级为严重失信。1.23参保人办理医保关系转移接续，2026年起承诺办理时限压缩至（）A.10个工作日 B.15个工作日 C.20个工作日 D.30个工作日【答案】B【解析】《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》修订后统一为15个工作日。1.242026年职工医保门诊共济保障机制改革后，在职职工普通门诊费用医保基金起付线原则上不高于（）A.300元 B.500元 C.600元 D.800元【答案】B【解析】国家指导意见明确起付线不高于500元，由各地细化。1.25下列费用中，医保基金不予支付的是（）A.参保人在国外就医的急诊费用 B.参保人在国内急诊抢救后住院费用 C.参保人产检费用 D.参保人接种国家免疫规划疫苗费用【答案】A【解析】境外医疗费用不属于医保基金支付范围。1.262026年医保目录中，协议期内谈判药品数量约为（）A.200个 B.250个 C.300个 D.350个【答案】C【解析】2026年目录协议期内谈判药品共计306个。1.27参保人使用医保电子凭证，人脸识别通过率低于多少时，系统强制要求补充身份证验证（）A.60% B.70% C.80% D.90%【答案】C【解析】国家医保信息平台设定人脸识别阈值80%，低于该值需补充验证。1.282026年城乡居民医保人均个人缴费标准建议不低于（）A.320元 B.350元 C.380元 D.400元【答案】C【解析】2026年居民医保个人缴费同步提高30元，达到不低于380元。1.29参保人住院期间要求院外购买非谈判药品，其费用报销途径为（）A.直接联网结算 B.先行垫付后回参保地手工报销 C.由医院统一代购 D.不予报销【答案】B【解析】非谈判药品院外购买需回参保地手工报销，且受目录限制。1.302026年医保基金监管引入的区块链技术主要解决（）A.药品价格谈判 B.医疗行为透明留痕与防篡改 C.医保缴费征管 D.个人账户计息【答案】B【解析】区块链用于存证诊疗、用药、结算数据，确保不可篡改，便于稽核。2.多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）2.1以下哪些情形可视为“重复参保”需要清理（）A.同一人在同一统筹区同时参加职工与居民医保 B.同一人在不同统筹区同时参加居民医保 C.同一人在不同统筹区同时参加职工医保 D.大学生在户籍地与学校所在地同时参保 E.新生儿随父母参保【答案】ABCD【解析】E项新生儿随父母参保属正常，不视为重复。2.22026年医保目录调整中，通过“竞价准入”方式纳入的药品需满足（）A.医保支付标准不高于最低报价 B.企业需承诺全国最低价 C.药品为独家品种 D.药品为循证证据充分的创新药 E.企业需提交药物经济学评价报告【答案】ABDE【解析】竞价准入不局限于独家品种，多家也可竞价。2.3参保人享受门诊慢特病待遇，需同时满足的条件包括（）A.取得指定定点医疗机构诊断证明 B.病种在统筹地区门诊慢特病病种目录内 C.办理医保备案手续 D.连续缴费满2年 E.个人账户余额大于5000元【答案】ABC【解析】D、E并非统一必要条件。2.4医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指公开（）A.抽查事项清单 B.抽查计划 C.抽查结果 D.处罚结果 E.执法人员家庭信息【答案】ABCD【解析】家庭信息涉及隐私，不公开。2.52026年职工医保个人账户可用于支付（）A.配偶在定点药店购买降压药 B.父母接种流感疫苗 C.子女购买隐形眼镜 D.本人购买商业健康险保费 E.配偶体检中心体检套餐【答案】ABD【解析】隐形眼镜、非定点体检不在支付范围。2.6下列属于医保基金不予支付的诊疗项目有（）A.美容性牙齿正畸 B.不孕不育辅助生殖技术 C.工伤康复性治疗 D.临床用血押金 E.急诊手术麻醉【答案】ABD【解析】工伤康复由工伤保险支付，急诊麻醉可报销。2.72026年医保移动支付试点城市需具备的条件包括（）A.国家医保信息平台核心版本100%上线 B.具备医保电子凭证激活率≥80% C.具备区块链存证能力 D.具备人脸识别全覆盖 E.具备央行数字货币试点【答案】ABCD【解析】央行数字货币非必要条件。2.8参保人办理异地就医长期备案，需提供的材料有（）A.异地居住证明或务工合同 B.身份证与社保卡 C.个人承诺书 D.房产证原件 E.户籍注销证明【答案】ABC【解析】房产证、户籍注销证明非必须。2.92026年医保谈判药品“双通道”供应保障机制中，定点零售药店必须配备的硬件包括（）A.冷链储运设备 B.视频监控系统 C.药品追溯扫码枪 D.人脸识别摄像头 E.自动售药机【答案】ABCD【解析】自动售药机非强制。2.102026年医保基金预算绩效评价指标包括（）A.基金结余率 B.住院率 C.人均住院费用增长率 D.参保人员满意度 E.基金投资收益率【答案】ABCD【解析】基金不得投资，无投资收益率指标。3.填空题（每空1分，共20分）3.12026年城乡居民医保财政补助标准达到每人每年________元。【答案】6903.2参保人跨省异地住院，执行“就医地________、参保地________”的支付政策。【答案】目录；支付比例3.32026年国家医保目录内药品总数为________种，其中西药________种，中成药________种。【答案】3200；1860；13403.4职工医保个人账户家庭共济绑定最多可绑定________名近亲属。【答案】63.5医保基金监管飞行检查中，被检单位拒绝签字确认的，检查人员应在检查笔录上注明并________。【答案】录像存证3.62026年医保移动支付试点要求，三级公立医院医保电子凭证结算率不低于________%。【答案】853.7参保人使用谈判药品，院外药店配送时间自处方开具之日起不得超过________小时。【答案】723.82026年医保目录调整中，罕见病专项竞价通道降价幅度最低要求为________%。【答案】303.9长期护理保险试点城市，重度失能人员护理待遇支付比例原则上不低于________%。【答案】703.10医保基金预算执行中，当年基金结余率超过________%时，需启动费率调整或待遇调增程序。【答案】253.11参保人连续参保缴费满________年且未住院，可享受大病保险封顶线提高10%的激励。【答案】53.122026年医保基金监管信用评价中，被评为E级的定点医药机构，暂停医保服务协议________个月。【答案】123.13职工医保普通门诊统筹，一级医院政策范围内报销比例不低于________%。【答案】603.14城乡居民医保集中缴费期原则上为每年________月至________月。【答案】9；123.15医保目录谈判药品协议有效期为________年，期满后需重新谈判或续签。【答案】23.16参保人办理异地就医备案后，备案长期有效，但需每________年进行一次资格复核。【答案】33.172026年医保基金监管“双随机”抽查比例不低于定点医药机构总数的________%。【答案】53.18医保电子凭证全国累计激活人数已突破________亿。【答案】123.192026年医保目录调整，首次将________类医用耗材纳入竞价准入。【答案】人工晶体3.20参保人使用“双通道”药品，药店配送完成后需在________小时内上传追溯码信息。【答案】244.简答题（共30分）4.1（封闭型，6分）简述2026年职工医保门诊共济保障机制改革后，个人账户划入比例调整的具体办法。【答案】在职职工单位缴费部分全部划入统筹基金，不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区2025年基本养老金平均水平的2.5%。4.2（开放型，6分）结合实例说明医保基金监管中“大数据+区块链”如何防范虚构住院行为。【答案】示例：某市医保平台接入医院HIS、LIS、PACS系统，区块链每日对住院患者检查检验结果、医嘱、费用明细进行哈希存证。稽核人员通过大数据模型发现A医院肾内科同一病组住院患者CT检查率异常高达100%，而全国同级医院平均仅30%。调取链上数据发现，CT影像文件哈希值大量重复，证明医院上传虚假影像。最终追回违规费用320万元，医院被扣信用分12分。4.3（封闭型，6分）列出参保人申请门诊慢特病待遇需提交的五项核心材料。【答案】（1）身份证或社保卡；（2）近期一寸免冠照片；（3）指定定点医疗机构出具的疾病诊断证明；（4）相关检查检验报告；（5）门诊慢特病申请表。4.4（开放型，6分）说明2026年医保谈判药品“双通道”管理机制中，药店与医院如何共享库存信息以避免患者断药。【答案】国家医保信息平台建立“双通道”库存共享子系统，医院每日上传谈判药品库存数量、预计消耗天数；药店同步上传实时库存。当医院库存低于7天用量时，系统自动向协议药店推送补货预警；药店可在4小时内响应配送，并回传出库信息。患者通过医保电子凭证可在任意通道取药，平台实时扣减库存，实现总量平衡。4.5（封闭型，6分）简述长期护理保险失能等级评估的六个维度。【答案】日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、疾病状况、护理需求。5.应用题（共50分）5.1计算题（10分）某在职职工2026年工资基数为8000元，单位缴费费率6.5%，个人2%。请计算：（1）每月划入统筹基金金额；（2）每月划入个人账户金额；（3）若该职工在二级医院普通门诊发生政策范围内费用600元，起付线500元，二级医院报销比例55%，求统筹基金支付金额。【答案】（1）8000×6.5%=520元；（2）8000×2%=160元；（3）可报销费用=600-500=100元，统筹支付=100×55%=55元。5.2案例分析（15分）参保人王某，参加城乡居民医保，2026年3月因急性心梗在省内三级医院住院，总费用8万元，其中政策范围外费用1.2万元，医保目录乙类药品个人先行自付比例10%，乙类药品费用1万元。该地区居民医保三级医院起付线1000元，政策范围内报销比例70%，大病保险起付线1.2万元，段内报销比例65%。请计算：（1）基本医保统筹支付额；（2）大病保险支付额；（3）王某个人自付总额。【答案】（1）政策范围费用=80000-12000=68000元；乙类先行自付=10000×10%=1000元；进入统筹费用=68000-1000=67000元；减去起付线67000-1000=66000元；统筹支付=66000×70%=46200元。（2）大病保险可报销费用=政策范围自付部分=67000-46200=20800元；20800>12000，进入大病；大病支付=(20800-12000)×65%=5720元。（3）个人自付=政策外12000+乙类先行1000+起付线1000+政策内剩余(67000-46200-5720)=12000+1000+1000+15080=29080元。5.3综合题（15分）某市2026年拟将“