(新)2025年《病历书写基本规范》试题题库及答案

(新)2025年《病历书写基本规范》试题题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.按照2025年修订的《病历书写基本规范》要求，医疗机构的门（急）诊病历、住院病历的保存年限分别不得少于（）A.15年、30年B.20年、20年C.30年、30年D.30年、50年2.2025年《病历书写基本规范》要求，电子病历归档后因法定情形需修改的，修改痕迹应当（）A.保留至病历保存期限届满B.保留10年C.永久保留D.仅需保留修改后内容，无需留存痕迹3.对于因急危重症经抢救后收入院的患者，按照2025年《病历书写基本规范》，其入院记录的法定完成时限为入院后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.2025年《病历书写基本规范》要求，首次病程记录的诊疗计划模块中，涉及单次费用超过本机构规定阈值的特殊检查、高值耗材使用的，必须明确标注（）A.预估费用B.医保报销比例C.临床适用指征D.患者家属意见5.患者因意识障碍无法自行签署手术知情同意书，拟由其授权委托人签署的，按照2025年《病历书写基本规范》，除签署知情同意书外，医疗机构还应当将（）归入病历归档A.委托人身份证复印件B.授权委托书原件/电子签章版C.患者所在居委会证明D.主治医生的情况说明6.下列材料中，不属于2025年《病历书写基本规范》规定的病历归档范畴的是（）A.经接诊医师核实的患者自行上传的家用血压计监测数据B.远程多学科会诊的音视频转录文本C.患者与线上接诊医师的文字问诊交互记录D.患者家属拍摄的患者住院期间的私人视频记录7.患者接受四级手术治疗后，按照2025年《病历书写基本规范》要求，术后病程记录的书写频次要求为（）A.术后连续3天每日至少1次B.术后24小时内1次即可C.术后每2天至少1次D.术后仅需书写手术记录、术后首次病程记录即可8.按照2025年《病历书写基本规范》，经过符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签章的电子病历打印版，下列说法正确的是（）A.需额外加盖医疗机构公章后方有效B.需医务人员手写签名后方有效C.与手写签名的纸质病历具有同等法律效力D.仅能作为患者参考材料，不属于法定病历9.2025年《病历书写基本规范》要求，死亡记录应当在患者死亡后（）内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.12小时，3天B.24小时，1周C.24小时，2周D.48小时，1个月10.按照2025年《病历书写基本规范》，门急诊初诊病历中必须包含的内容是（）A.患者家族遗传病史B.法定传染病相关流行病学史询问结果C.患者既往疫苗接种全记录D.患者职业信息11.某医疗机构2025年第二季度共抽查住院病历120份，其中甲级病历102份，乙级病历15份，丙级病历3份，按照病历质量考核标准，甲级病历率≥85%为达标，病历合格率（乙级及以上为合格）≥98%为达标，下列关于该机构第二季度病历质量的说法正确的是（）A.甲级病历率达标，合格率达标B.甲级病历率达标，合格率不达标C.甲级病历率不达标，合格率达标D.甲级病历率不达标，合格率不达标12.2025年《病历书写基本规范》要求，急诊留观记录的完成时限为患者留观结束后（）内完成A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时13.下列人员中，具备独立书写入院记录资质的是（）A.未取得执业医师资格的实习医师B.在本机构注册的执业医师C.试用期执业医师D.进修医师（未完成本机构执业备案）14.2025年《病历书写基本规范》要求，术前讨论记录的参与人员至少应当包含（）A.手术医师、麻醉医师、护理人员各1名B.科主任或副主任医师以上职称人员、手术组医师、护理人员、麻醉医师C.仅手术组医师即可D.手术医师、患者家属、医院行政人员15.患者因良性疾病住院，出院记录的诊断部分应当按照（）顺序排列A.治疗花费从高到低B.疾病严重程度C.科室收治的主要疾病在前、其他疾病在后D.疾病发现的时间先后16.2025年《病历书写基本规范》要求，医嘱不得涂改，如需取消已开具的医嘱，应当使用（）标识，并签名注明时间A.红色墨水笔划线B.蓝色墨水笔划线C.黑色墨水笔划线D.直接删除17.下列关于病历修改的说法，符合2025年《病历书写基本规范》要求的是（）A.病历归档后患者要求修改既往病史内容的，医师可以直接修改B.修改病历时可以覆盖原始记录，仅保留修改后内容即可C.实习医师书写的病历存在错误的，可由其带教医师修改并签名D.因医保核查要求修改病历的，可以直接调整诊断内容以匹配医保目录18.2025年《病历书写基本规范》要求，输血治疗知情同意书应当明确告知的内容不包括（）A.输血的必要性B.输血可能发生的不良反应C.输血的费用D.血液提供机构的具体信息19.针对互联网诊疗的电子病历，2025年《病历书写基本规范》要求，线上问诊记录应当在问诊结束后（）内完成归档A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时20.下列哪种情形下，医疗机构可以不向患者提供病历查阅复制服务（）A.患者已结清全部住院费用B.患者存在未解决的医疗纠纷，司法机关尚未调取病历C.患者要求复制的内容涉及其他患者的隐私D.患者委托家属代为查阅，已提供授权委托书21.2025年《病历书写基本规范》要求，病重患者的病程记录书写频次至少为（）A.每日1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次22.下列不属于入院记录必填内容的是（）A.现病史B.既往史C.个人史、婚育史、家族史D.患者的医保账户余额23.2025年《病历书写基本规范》要求，多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时24.患者出院时，医疗机构应当在患者出院后（）内完成住院病历的全部归档工作A.3天B.7天C.15天D.30天25.下列关于病历书写语言要求的说法，正确的是（）A.可以使用网络流行语记录患者症状B.可以使用医疗机构自行约定的缩略语，无需统一释义C.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文D.可以使用方言词汇记录患者主诉二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年《病历书写基本规范》规定的病历书写基本原则包括下列哪些（）A.客观真实B.及时准确C.完整规范D.可溯源2.2025年《病历书写基本规范》明确，电子病历归档后，仅能在下列哪些法定情形下启动修改流程（）A.司法机关因办案需要要求更正病历错误内容B.医保经办机构核查发现病历诊断与费用明细不匹配需补充说明C.患者要求修改既往病史内容以符合医保报销条件D.医务人员发现病历存在笔误且可能影响诊疗决策的3.按照2025年《病历书写基本规范》，手术知情同意书的必备内容包括下列哪些（）A.手术名称、手术指征B.术中、术后可能发生的并发症及风险C.替代治疗方案及优劣对比D.手术预估费用及医保报销规则说明4.下列哪些人员可以作为病历书写的主体（）A.在本机构注册的执业医师B.完成本机构备案的进修医师C.经上级医师审核确认的实习医师D.注册护士5.2025年《病历书写基本规范》要求，下列哪些诊疗行为必须签署知情同意书（）A.手术治疗B.特殊检查、特殊治疗C.输血治疗D.常规血糖监测6.下列属于门急诊病历必填内容的是（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、体征C.诊断及治疗意见D.医师签名7.2025年《病历书写基本规范》新增的与DRG/DIP医保支付改革衔接的要求包括（）A.出院诊断必须明确主要诊断、次要诊断，主要诊断选择应当符合医保编码规则B.手术操作记录必须明确手术级别、手术入路、使用的高值耗材型号及适用指征C.病程记录中必须明确所有诊疗行为的临床依据，不得出现无指征诊疗记录D.病历中必须附患者医保报销凭证复印件8.下列关于抢救记录的说法，符合2025年《病历书写基本规范》要求的是（）A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录应当详细记录抢救时间、参与人员、抢救措施、患者生命体征变化C.因抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，无需注明补记标识D.抢救记录中应当明确记录抢救失败的原因分析9.下列属于不合格病历的情形包括（）A.病历内容存在明显涂改，无法辨识原始内容B.主要诊断选择错误，与患者实际诊疗情况不符C.缺少必备的知情同意书D.病历签名为电子签章，无手写签名10.2025年《病历书写基本规范》要求，电子病历系统的权限管理应当满足下列哪些要求（）A.不同级别医务人员设置不同的查阅、修改权限B.患者本人可以直接登录系统修改自身病历内容C.所有病历操作日志永久留存，可追溯操作人、操作时间、操作内容D.医务人员可以借用其他人员的账号登录系统书写病历11.下列关于出院记录的说法，正确的是（）A.出院记录应当包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等内容B.出院医嘱应当详细注明用药、饮食、运动、复诊时间等要求C.出院记录应当同时提供给患者及医疗机构留存归档D.出院记录无需患者签字确认12.2025年《病历书写基本规范》要求，死亡病例讨论记录应当包含下列哪些内容（）A.患者的疾病诊断、治疗经过、死亡原因分析B.参与讨论人员的发言要点C.讨论最终结论D.针对本次诊疗过程的经验教训总结13.下列哪些材料属于2025年《病历书写基本规范》规定的病历归档范畴（）A.患者的核酸检测报告B.患者的影像学检查胶片及报告C.护理记录单D.患者签署的授权委托书14.下列关于病历书写时限的说法，正确的是（）A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成C.手术记录应当在术后24小时内完成D.术后首次病程记录应当在术后即刻完成15.2025年《病历书写基本规范》要求，下列哪些情形下的病历修改需要额外提交情况说明并经医务管理部门审批（）A.修改已归档超过1年的病历B.修改患者的主要诊断内容C.因医疗纠纷处理需要修改病历D.修改手术记录的核心内容16.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是（）A.患者为完全民事行为能力人的，应当由本人签署B.患者为未成年人的，应当由其监护人签署C.患者因意识障碍无法签署的，可由其授权委托人签署D.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人批准可实施抢救，无需签署知情同意书17.下列属于病程记录内容的是（）A.患者的病情变化情况B.上级医师的查房意见C.诊疗措施调整的依据D.患者家属的意见及沟通记录18.2025年《病历书写基本规范》要求，病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用下列哪些表述（）A.“患者腹痛大概3天左右”B.“患者症状好像有所缓解”C.“患者血压约120/80mmHg”D.“患者既往有高血压病史5年，规律服用降压药”19.医疗机构应当对病历进行质量考核，考核内容包括（）A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性、准确性C.病历格式的规范性D.病历的可溯源性20.下列关于病历查阅复制的说法，符合2025年《病历书写基本规范》要求的是（）A.患者有权查阅复制自身的门急诊、住院病历B.司法机关因办案需要查阅病历的，应当出具法定证明材料C.商业保险机构可以不经患者同意直接查阅患者病历D.医疗机构应当为患者提供病历复制服务，可收取合理的工本费三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.2025年《病历书写基本规范》允许实习医务人员书写的病程记录直接归档，无需上级医师审核。（）2.急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。（）3.电子病历的可靠电子签章与手写签名具有同等法律效力。（）4.患者要求修改病历内容的，医疗机构应当配合修改。（）5.死亡病例讨论记录应当归入病历归档，患者家属有权要求复制。（）6.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容。（）7.2025年《病历书写基本规范》要求，病历中所有的日期记录统一使用公历，时间记录使用24小时制。（）8.进修医师只要取得执业医师资格，就可以在接收进修的医疗机构独立书写病历，无需备案。（）9.术后首次病程记录可以由手术医师书写，也可以由巡回护士书写。（）10.2025年《病历书写基本规范》要求，病历中不得出现涂改、刮擦、剪贴等痕迹，修改病历时应当保持原始记录清晰可辨。（）11.患者的门诊病历必须由医疗机构保管，不得交由患者自行保管。（）12.为节约时间，同一科室的多名患者的病程记录可以使用模板批量生成，无需调整内容。（）13.2025年《病历书写基本规范》要求，特殊检查、特殊治疗的知情同意书应当明确告知患者该项检查治疗的必要性、风险、替代方案等内容。（）14.病历归档后，任何人不得随意修改，确需修改的应当按照法定流程审批，修改痕迹永久留存。（）15.医疗机构可以拒绝为未结清住院费用的患者提供病历查阅复制服务。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2025年修订的《病历书写基本规范》相较于旧版，在电子病历管理方面的新增核心要求。2.简述2025年《病历书写基本规范》中主要诊断的选择原则。3.简述抢救记录的书写要求及核心内容。五、案例分析题（共1题，共5分）某三甲医院普外科医师李某，为一位急性化脓性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术（三级手术），术后仅在术后2小时书写了首次术后病程记录，之后未再书写术后病程记录，直至患者术后第3天出院时仅书写了出院记录。医疗机构病历质量抽查时判定该份病历为乙级病历。请结合2025年《病历书写基本规范》分析该医师的违规之处，并说明整改要求。答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】2025版规范统一调整病历保存年限，取消门急诊与住院病历保存年限差异，均要求不少于30年，满足医疗纠纷溯源、医保核查、公共卫生流调等多场景需求。2.【答案】C【解析】为保障电子病历的可溯源性，2025版规范明确电子病历所有修改痕迹需永久留存，不得覆盖或删除原始记录。3.【答案】A【解析】2025版规范针对急危重症患者的病历书写时限做出特殊规定，抢救后入院的患者入院记录需6小时内完成，普通患者仍执行24小时完成要求。4.【答案】C【解析】为衔接DRG/DIP医保支付改革，2025版规范要求高值耗材、特殊检查使用前需在首次病程记录（或术前讨论记录）中明确标注临床适用指征，作为医保核查的核心依据，避免无指征诊疗套取医保基金。5.【答案】B【解析】2025版规范明确授权委托行为需留存正式授权委托书，电子病历系统中可留存经电子签章的授权委托书，与纸质版具有同等法律效力。6.【答案】D【解析】2025版规范扩大了病历的覆盖范畴，明确经医务人员核实的患者自检数据、线上诊疗记录、远程会诊转录文本均属于法定病历材料，患者及家属自行拍摄的未经过医务人员核实的私人音视频材料不属于病历范畴。7.【答案】A【解析】2025版规范针对四级手术、新开展手术的患者新增术后病程记录频次要求，需连续3天每日书写病程记录，记录患者生命体征、术后并发症排查情况等内容。8.【答案】C【解析】2025版规范明确符合《电子签名法》要求的可靠电子签章的电子病历，无论电子版本还是打印版本，均与手写签名的纸质病历具有同等法律效力，无需额外加盖公章或手写签名。9.【答案】B【解析】死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，涉及传染病、医疗纠纷的特殊死亡病例讨论可延长至2周内完成。10.【答案】B【解析】为强化公共卫生风险防控，2025版规范将门急诊初诊患者的流行病学史询问列为必填项，无相关记录的判定为不合格病历。11.【答案】B【解析】甲级病历率计算公式为=，病历合格率计算公式为=，代入数据得=×100，刚好达标；12.【答案】B【解析】2025版规范要求急诊留观记录需在患者留观结束后6小时内完成，内容包括留观期间的病情变化、诊疗措施、离院或转归情况。13.【答案】B【解析】只有在本机构注册的执业医师具备独立书写入院记录的资质，实习医师、试用期医师、未备案的进修医师书写的入院记录需经上级注册医师审核签名后方可归档。14.【答案】B【解析】四级手术、新开展手术、疑难复杂手术的术前讨论需由科主任或副主任医师以上职称人员主持，手术组医师、麻醉医师、手术室护士、必要时邀请相关科室人员参与，讨论记录需所有参与人员签字确认。15.【答案】C【解析】出院诊断排序原则为：本次住院主要治疗的疾病在前，未治的其他疾病及陈旧性疾病在后；主要诊断的选择需符合DRG/DIP医保编码规则。16.【答案】A【解析】医嘱不得涂改，如需取消已开具的医嘱，应当使用红色墨水笔划线，注明“取消”字样并签名，注明取消时间。17.【答案】C【解析】实习医师书写的病历存在错误的，由其带教的注册医师修改并签名，注明修改时间；其他选项均属于违规修改病历的情形。18.【答案】D【解析】输血知情同意书无需告知血液提供机构的具体信息，只需告知输血的必要性、风险、费用、替代方案等内容。19.【答案】B【解析】线上问诊记录需在问诊结束后24小时内完成归档，内容包括患者主诉、病史、医师诊断、诊疗意见、处方信息等。20.【答案】C【解析】当患者要求复制的病历内容涉及其他患者的隐私时，医疗机构可以对相关内容进行遮挡后提供，不得直接拒绝提供患者自身的病历内容。21.【答案】B【解析】病危患者每日至少1次病程记录，病重患者每2天至少1次，普通患者每3天至少1次。22.【答案】D【解析】医保账户余额不属于入院记录的必填内容。23.【答案】C【解析】多学科会诊记录需在会诊结束后24小时内完成，内容包括各参与科室的意见、最终诊疗方案、参与人员签名。24.【答案】A【解析】2025版规范将住院病历归档时限从原来的7天缩短至3天，提升病历流转效率，满足医保及时结算的要求。25.【答案】C【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文，不得使用网络流行语、方言、未统一释义的缩略语。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】2025版在原有6项基本原则基础上新增“可溯源”原则，要求所有病历修改、补充操作均可追溯操作人、操作时间、修改内容。2.【答案】ABD【解析】C选项属于违规修改病历情形，医务人员不得应患者要求篡改病历内容以套取医保基金。3.【答案】ABCD【解析】2025版规范扩大了手术知情同意书的告知范畴，除常规诊疗风险告知外，需明确告知患者手术预估费用、医保报销规则，保障患者的费用知情权。4.【答案】ABD【解析】实习医师书写的病历需经上级注册医师审核签名后方可归档，不属于独立的病历书写主体。5.【答案】ABC【解析】常规血糖监测属于常规诊疗行为，无需签署知情同意书。6.【答案】ABCD【解析】门急诊病历需包含就诊时间、科别、主诉、现病史、体征、诊断、治疗意见、医师签名等内容。7.【答案】ABC【解析】医保报销凭证不属于病历归档范畴，其余选项均为2025版规范新增的与DRG/DIP衔接的要求。8.【答案】AB【解析】抢救记录补记时需注明“补记”标识，抢救失败的原因分析归入死亡病例讨论记录，不属于抢救记录的必填内容。9.【答案】ABC【解析】可靠电子签章的病历属于合格病历，无需手写签名。10.【答案】AC【解析】患者不得修改自身病历内容，医务人员不得借用他人账号登录电子病历系统。11.【答案】ABC【解析】出院记录需患者或其家属签字确认知晓出院医嘱内容。12.【答案】ABCD【解析】死亡病例讨论记录包含所有选项所述内容。13.【答案】ABCD【解析】所有选项所述材料均属于法定病历归档范畴。14.【答案】ABCD【解析】所有选项所述时限均符合规范要求。15.【答案】ABCD【解析】所有选项所述情形的病历修改均需经医务管理部门审批后方可进行。16.【答案】ABCD【解析】所有选项所述签署规则均符合规范要求。17.【答案】ABCD【解析】所有选项所述内容均属于病程记录的范畴。18.【答案】ABC【解析】病历书写应当使用准确的表述，不得使用“大概”“好像”“约”等模糊表述。19.【答案】ABCD【解析】所有选项所述内容均属于病历质量考核的范畴。20.【答案】ABD【解析】商业保险机构需经患者同意并出具法定证明材料后方可查阅患者病历。三、判断题1.【答案】×【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可归档。2.【答案】√【解析】急诊病历的就诊时间、抢救时间均需具体到分钟。3.【答案】√【解析】符合《电子签名法》要求的可靠电子签章与手写签名具有同等法律效力。4.【答案】×【解析】医疗机构不得应患者要求随意修改病历内容，确有错误的需经法定流程审批后方可修改。5.【答案】×【解析】死亡病例讨论记录属于主观病历，患者家属仅有权复制客观病历，无权复制死亡病例讨论记录。6.【答案】√【解析】每项医嘱只能包含一个内容，避免执行错误。7.【答案】√【解析】病历中的日期统一使用公历，时间使用24小时制，避免歧义。8.【答案】×【解析】进修医师需在接收进修的医疗机构完成执业备案后方可独立书写病历。9.【答案】×【解析】术后首次病程记录需由手术医师或第一助手书写，护士不得书写。10.【答案】√【解析】病历不得涂改、刮擦、剪贴，修改时需保持原始记录清晰可辨。11.【答案】×【解析】门急诊病历可以交由患者自行保管，也可由医疗机构保管。12.【答案】×【解析】病程记录需结合患者的实际病情书写，不得使用模板批量生成且不调整内容。13.【答案】√【解析】特殊检查、特殊治疗的知情同意书需明确告知患者相关风险、必要性、替代方案等内容。14.【答案】√【解析】病历归档后不得随意修改，确需修改的需