2026年病历书写规范自检试题及答案

2026年病历书写规范自检试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026版《医疗机构病历书写规范》明确规定，已归档的电子病历发现内容确有错误需修改的，应当遵循的流程是（）A.由经治医师直接在原文档上修改，修改后重新归档即可B.经治医师提交书面修改申请，注明修改原因、修改内容，由科主任审批通过后在系统内修改，修改痕迹全程留痕，同步上传至区块链存证平台，原内容不得删除C.由病案室工作人员直接修改，修改后告知经治医师即可D.由主治及以上职称医师直接修改，无需留存修改痕迹2.2026版规范调整了急诊留观病历的完成时限，要求急诊留观患者的留观病历应当在患者出观、转院或收入院后（）内完成书写并归档A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时3.医疗机构使用AI辅助工具生成的病历文书，对内容真实性、合法性承担最终责任的主体是（）A.AI工具服务商B.医院信息科工作人员C.签署该病历的经治医师D.医院质控部门负责人4.2026版规范调整了门急诊病历的保存年限，要求门急诊病历自患者最后一次就诊之日起，保存年限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久5.手术安全核查记录的三次核查节点中，手术开始前的核查应当由（）依次核对并签字确认A.巡回护士、手术医师、麻醉医师B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.麻醉医师、手术医师、巡回护士D.巡回护士、麻醉医师、手术医师6.患者昏迷且无法联系到近亲属、关系人，需紧急实施抢救性手术的，按照2026版规范要求，知情同意书应当由（）签署，同时同步全程录像存证，录像资料保存年限不得少于10年A.经治医师B.手术者C.医疗机构负责人或授权的负责人D.科室主任7.住院病历首页主要诊断的选择，2026版规范明确要求应当优先选择（）的疾病作为主要诊断A.患者入院时主诉对应的症状B.本次住院过程中消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长C.患者既往患有的慢性基础疾病D.导致患者出现并发症的疾病8.2026版规范要求电子病历使用的电子签名应当符合（）A.医院自行制作的电子签章图片即可B.经过医疗机构内部认证的电子签名C.符合《中华人民共和国电子签名法》要求的第三方权威机构认证的数字签名D.医师手写签名的扫描件9.2026版规范要求普通死亡病例的讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，涉及医疗纠纷、非正常死亡的病例应当在24小时内完成讨论A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日10.危重症患者入院后，2026版规范要求副主任医师及以上职称的上级医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天二、多项选择题（共6题，每题5分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版规范明确禁止的病历书写行为包括（）A.未经核对直接复制粘贴其他患者的病历内容，导致核心信息错误B.AI辅助生成的病历未经人工审核直接签署归档C.伪造、篡改检验检查结果、诊疗操作记录D.提前书写尚未实施的诊疗行为、尚未发生的病情变化E.转借个人电子签名账号给他人使用，允许他人以本人名义签署病历2.2026版规范对手术记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.原则上由手术者本人在术后24小时内完成书写B.特殊情况手术者无法及时书写的，可由第一助手代为书写，手术者需在3个工作日内审核签字确认C.手术记录中应当如实记录植入性耗材的名称、规格、批号、使用部位，对应的条形码应当粘贴在手术记录背面留存D.术中切除的标本去向、病理送检情况无需记录在手术记录中E.术中出现的意外情况及处理措施应当详细记录，不得遗漏3.2026版规范要求下列哪些诊疗行为必须提前告知患者或其授权委托人，签署知情同意书后方可实施（）A.临床试验性诊疗项目B.单价超过5000元的高值耗材使用C.自费项目累计金额占本次诊疗预计总费用10%以上的D.跨科室转院、转科诊疗E.临终关怀、姑息治疗方案的实施4.2026版规范对电子病历的存证管理要求包括（）A.电子病历数据必须同步上传至医疗区块链存证平台，所有修改、访问、调取记录全程留痕不可篡改B.电子病历数据应当实行异地备份，备份频率不低于每日1次C.每季度应当对电子病历数据的完整性、一致性进行校验，防止数据丢失、篡改D.电子病历存储系统应当符合国家网络安全等级保护三级以上要求E.患者本人查阅、复制本人病历的记录应当留存不少于10年5.2026版要求住院病历中必须包含的评估类文书包括（）A.入院24小时内营养风险筛查评估表B.压疮风险评估表C.静脉血栓栓塞症风险评估表D.抗菌药物使用指征评估表E.出院后生活自理能力评估表6.2026版规范明确的病历质控节点要求包括（）A.运行住院病历每3天开展一次环节质控，发现问题24小时内整改完毕B.归档住院病历应当在患者出院后72小时内完成终末质控C.急诊病历应当在诊疗结束后当日完成质控D.择期手术病历应当在手术前24小时完成术前专项质控E.死亡病历应当在讨论结束后24小时内完成专项质控三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.2026版规范明确规定，患者本人持有效身份证件，可以查阅、复制本人全部病历内容，包括病程记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等之前不予复制的文书内容。（）2.实习医师书写的病历内容只要内容真实，无需带教医师审核签字即可归档生效。（）3.急诊抢救记录可以在抢救结束后8小时内据实补记，补记时注明补记时间、补记人即可。（）4.患者因“腹痛待查”入院，入院后3天仍未明确病因，此时主要诊断可以选择“腹痛”作为主要诊断。（）5.已归档的电子病历发现错误后，可以直接删除原错误内容，替换为正确内容，无需留存修改痕迹。（）6.患者本人出具书面授权委托书后，可以委托任意具备完全民事行为能力的人员作为代理人签署知情同意书，包括朋友、同事等非近亲属人员。（）7.出院记录仅需医疗机构留存归档即可，无需交付给患者或其家属。（）8.多学科会诊记录仅需要主持会诊的医师签字即可，其他参与会诊的医师无需签字。（）9.病历书写应当使用中文通用规范字，药品、器械名称应当使用官方批准的通用名，无统一中文译名的可以直接使用外文缩写，无需标注中文含义。（）10.患者死亡后，医疗机构应当向家属书面告知尸检相关事宜，家属拒绝尸检的，应当在尸检告知书上签字确认，医务人员注明情况后留存归档。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：患者张某，男，62岁，2026年5月12日因“突发胸痛2小时”到某院急诊就诊，首诊医师李某为住院医师，接诊后使用医院配置的AI辅助病历生成工具，直接调用了上周接诊的同症状急性心梗患者的病历模板，未修改既往史内容（模板显示“无基础疾病史”，但张某实际有10年房颤病史，就诊时已告知李某），李某未对AI生成的内容逐字核对就签署电子签名归档。后急诊诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，行溶栓治疗，术后2小时患者出现左侧肢体偏瘫，头颅CT提示脑栓塞，家属调取病历时发现既往史记录错误，认为医院病历造假，追究医院责任。问题：（1）本案中医师李某的行为违反了2026版病历书写规范的哪些规定？（2）针对本次暴露出的问题，医疗机构应当采取哪些整改措施？2.案例背景：患者王某，女，48岁，2026年7月20日因“多发性子宫肌瘤”入住某院妇科，7月22日行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，手术者为副主任医师赵某，手术结束后赵某接到医务科通知需参加紧急公共卫生事件会诊，遂口头安排实习医师孙某代写手术记录，孙某写完后直接提交归档，赵某未返回审核签字。术后第3天患者出现腹痛、血压下降，急诊二次手术探查发现是子宫动脉结扎线脱落导致腹腔出血，经抢救后患者转危为安。家属查阅病历时发现手术记录中未记录子宫动脉结扎的操作步骤，也未记录术中使用的可吸收结扎夹的相关信息，认为医院伪造病历，要求赔偿。问题：（1）本案中存在哪些违反2026版病历书写规范的行为？（2）根据2026版规范，手术记录的书写要求有哪些？以下为答案--------------------------一、单项选择题答案1.B2.B3.C4.C5.D6.C7.B8.C9.A10.A二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE三、判断题答案1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.√四、案例分析题答案1.（1）李某的行为违反的规定包括：①违反了2026版规范第12条“AI辅助生成的病历内容必须由经治医师逐字核对，确认与患者实际情况、实际诊疗行为完全一致后，方可签署电子签名，签署医师对病历内容的真实性、完整性、合法性承担全部法律责任”的规定，李某未对AI生成的既往史内容进行核对，导致核心信息错误。②违反了第15条“病历书写应当客观、真实、准确，不得直接复制粘贴其他患者的病历内容，调用同类疾病病历模板的，必须根据患者实际情况逐一修改完善，不得出现错记、漏记患者既往史、过敏史、家族史等核心诊疗信息的情况”的规定，李某直接调用其他患者的模板未修改，遗漏了患者10年房颤病史的重要信息。③违反了第37条“接诊医师应当当面核实患者的既往史、过敏史等核心信息，对于影响诊疗方案制定的基础疾病，应当在病历中以红色字体标注，提醒后续诊疗医师注意”的规定，李某未核实既往史，也未对房颤病史进行标注，直接影响了溶栓治疗的风险评估。④违反了第22条“急诊病历应当在诊疗结束后1小时内完成书写、核对并签署归档，核心信息应当双人复核”的规定，李某未完成核对流程就直接归档。（2）整改措施：①人员处罚：对李某给予暂停执业3个月、扣发年度绩效30%的处罚，要求其参加2026版病历书写规范专项培训，考核合格后方可重新上岗。②系统优化：升级AI辅助病历生成系统，新增核心信息强制校验功能，对既往史、过敏史、诊断、治疗方案等核心模块设置人工确认弹窗，未经人工点击确认的病历无法提交归档，同时新增模板调用预警功能，调用其他患者病历模板的，系统自动高亮显示差异项，提醒医师修改。③制度完善：建立急诊病历当日质控机制，安排专职质控人员每日对所有急诊病历的核心信息进行逐一核查，发现问题1小时内推送至接诊医师整改，整改完成后方可归档。④培训警示：组织全院医师开展本次案例的警示培训，梳理AI辅助病历使用的风险点，明确AI仅为辅助工具，医师为病历第一责任人的要求，同时完善急诊核心诊疗信息复核机制，对涉及溶栓、手术等高危诊疗行为的患者，既往史、过敏史等信息需由两名医务人员核对确认后再实施诊疗。⑤纠纷处置：积极与患者家属沟通，按照法律规定承担相应赔偿责任，同时向家属告知病历修改流程，对错误的既往史内容按照规范要求进行修改，留存修改痕迹并同步告知家属。2.（1）存在的违规行为包括：①违反了2026版规范第42条“手术记录原则上应当由手术者本人在手术结束后24小时内书写完成，因紧急抢救、紧急会诊等特殊情况无法亲自书写的，可以由第一助手代为书写，但手术者应当在返回岗位后3个工作日内逐字审核，确认内容与实际手术过程一致后签署电子签名，对内容真实性承担全部责任”的规定，赵某安排实习医师代写手术记录，且未履行审核签字义务。②违反了第7条“实习医师、试用期医师、未取得执业医师资格的进修医师书写的病历文书，必须经过注册执业医师审核并签署电子签名后方可生效，上述人员不得独立书写手术记录、麻醉记录、抢救记录、死亡记录等核心病历文书”的规定，实习医师孙某不具备独立书写手术记录的资质，写完后也未经过带教医师审核就直接归档。③违反了第43条“手术记录应当详细记录手术全过程，包括切口选择、探查情况、每一步操作细节、术中出血、输血情况、标本去向、植入性耗材的名称、规格、批号、使用部位，所有可能影响患者预后的操作都应当如实记录，不得遗漏”的规定，手术记录遗漏了子宫动脉结扎的操作步骤，也未记录可吸收结扎夹的相关信息，属于核心内容遗漏。④违反了第67条“所有住院病历核心文书必须由具备相应资质的医师签署电子签名后方可归档，无有效签名的病历视为无效病历，病案室不得接收归档”的规定，未经过手术者签字的手术记录被违规归档，暴露出医院病案归档审核流程存在漏洞。（2）手术记录的书写要求包括：①主体要求：原则上由手术者本人书写，特殊情况可由第一助手代为书写，但手术者必须审核签字，对内容真实性负全部责任，实习医师等无独立执业资质的人员不得独立书写手术记录。②时限要求：手术记录应当在手术结束后24小时内完成书写，代为书写的，手术者应当在3个工作日内完成审核签字。③内容要求：应当包含患者一般信息、手术日期、手术起止时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉医师、麻醉方式、手术步骤、术中探查情况、术中出血、输血、输液情况、患者术中生命体征变化、标本处理及送检情况、植入性耗材的全部信息（名