2025 基础护理实践指南（中文版）+ 护理操作流程与评分标准

2025基础护理实践指南（中文版）+护理操作流程与评分标准第一章总则1.1制定目的为规范各级医疗机构基础护理操作行为，夯实临床护理工作基础，保障患者就医安全与舒适，提升基础护理服务质量与专业水平，依据中华护理学会2023版《基础护理实践指南》、国家卫生健康委员会《医疗机构护理核心制度》及2023-2024年最新循证医学证据，结合我国临床护理实践特点，制定本指南。本指南旨在为临床基础护理工作提供科学、统一、可操作的标准及量化评分依据，适用于各级各类医疗机构从事基础护理工作的相关人员，推动基础护理向规范化、精细化、人性化、循证化发展，切实落实以患者为中心的护理理念。1.2适用范围本指南适用于各级各类医疗机构（含医院、社区卫生服务中心、诊所、康复机构、养老机构等）中从事基础护理工作的注册护士、护理员及相关护理人员，涵盖患者入院至出院全流程基础护理服务，包括生命体征监测、晨晚间护理、无菌技术操作、给药护理、皮肤护理、排泄护理、舒适护理、急救基础护理等核心操作，同时包含操作流程、评分标准、安全管理及并发症防控等相关内容，为基础护理操作培训、考核及质量控制提供重要依据。1.3核心原则1.安全优先：始终将患者安全放在首位，严格执行查对制度、无菌技术操作规范，防范基础护理相关安全风险；2.人文关怀：尊重患者的人格、隐私及就医感受，关注患者生理、心理需求，提供个性化、有温度的基础护理服务；3.循证实践：所有基础护理操作均基于GRADE循证证据分级体系，优先采用强推荐、高等级证据支持的操作规范，确保操作的科学性与实用性；4.规范统一：统一基础护理操作流程、操作标准及评分细则，确保各级医疗机构基础护理服务同质化；5.全程管控：对基础护理操作的评估、实施、观察、反馈等全流程进行规范管控，及时发现问题、优化流程；6.持续改进：结合临床实践及循证证据更新，定期修订操作规范与评分标准，持续提升基础护理质量。1.4循证依据与评分说明本指南采用GRADE循证证据分级体系，将推荐强度分为强推荐（1级）和弱推荐（2级），证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）三级，所有操作规范均基于≥B级证据制定。评分标准采用百分制，分为优秀（90-100分）、合格（70-89分）、不合格（＜70分）三个等级，评分维度涵盖操作前准备、操作过程、操作后整理、沟通告知、无菌观念、安全防护6个核心方面，扣分点明确具体，可直接用于临床操作考核与培训。第二章术语与定义2.1基础护理指为满足患者基本生理、心理需求，保障患者舒适与安全，促进患者康复而开展的一系列最基本、最常规的护理操作与服务，是临床护理工作的基础核心内容。2.2生命体征指反映人体基本生命状态的各项指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压，是评估患者病情变化的重要依据。2.3无菌技术指在护理操作过程中，严格控制微生物污染，防止病原微生物侵入患者体内，确保护理操作安全的一系列操作规范与技术。2.4晨晚间护理指每日晨起及睡前为患者提供的基础护理服务，包括整理床单位、口腔护理、皮肤护理、排便护理等，旨在保持患者清洁、舒适，预防并发症。2.5压疮指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤及皮下组织破损、坏死的现象，又称压力性损伤。2.6给药护理指按照医嘱，准确、安全地将药物送达患者体内的护理操作，包括口服给药、皮下注射、肌内注射、静脉注射等。2.7排泄护理指协助患者完成排尿、排便等生理需求的护理操作，包括导尿护理、便秘护理、腹泻护理等，保障患者排泄通畅，预防排泄相关并发症。2.8舒适护理指通过调整患者体位、环境、心理状态等，缓解患者不适，满足患者舒适需求，提升患者就医体验的护理服务。第三章基础护理操作前评估3.1患者评估3.1.1一般状况评估全面评估患者年龄、性别、病情、意识状态、自理能力（采用Barthel指数评估）、营养状况、心理状态及配合度。对于老年患者，重点评估听力、视力、活动能力及认知功能；对于儿童患者，评估年龄、体重、配合度及心理反应；对于危重患者，重点评估生命体征、意识状态及病情危重程度。3.1.2专科相关评估结合患者病情，开展针对性专科评估：皮肤评估（有无破损、压疮、皮疹、水肿等）、排泄评估（排尿排便情况、有无尿潴留、便秘等）、疼痛评估（疼痛部位、程度、性质等）、口腔评估（口腔黏膜、牙龈、舌苔等情况），为基础护理操作提供依据，制定个性化护理方案。3.1.3个体特殊因素评估评估患者药物过敏史、既往护理操作史、宗教信仰、生活习惯及隐私需求。对于有过敏史的患者，重点标注过敏药物及消毒剂；对于有宗教信仰的患者，尊重其饮食、护理相关禁忌；对于隐私需求较高的患者，采取相应的隐私保护措施。3.2用物与环境评估3.2.1用物选择与评估根据护理操作类型，选择合适的用物，确保用物齐全、完好、符合无菌要求。基础护理常用用物包括：生命体征监测设备（体温计、血压计、听诊器等）、无菌用品（无菌盘、无菌手套、消毒剂等）、给药用品（注射器、药杯、服药碗等）、皮肤护理用品（温水、毛巾、润肤露等）、排泄护理用品（导尿管、集尿袋、便盆等）。所有用物需在有效期内，无破损、潮湿、污染，设备性能良好。3.2.2环境评估与准备操作环境需清洁、安静、通风，温度控制在22-26℃，湿度控制在50%-60%；进行无菌操作时，环境需符合无菌要求，空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），避免无关人员进入操作区域。操作前清理环境杂物，确保操作空间充足，保护患者隐私（如拉隔帘、关闭门窗）。3.3护士自身评估护士需评估自身资质、操作能力及身体状态，确保具备开展相应基础护理操作的资质；操作前需严格执行手卫生规范，穿戴好个人防护用品（帽子、口罩、手套等），调整状态，避免疲劳、情绪波动影响操作质量。第四章核心基础护理操作流程与评分标准4.1生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压）操作流程与评分标准4.1.1操作流程1.操作前准备（5分钟）：护士洗手，戴帽子、口罩；准备好用物（体温计、血压计、听诊器、记录单、笔等），检查用物完好；核对患者姓名、住院号，告知患者操作目的、流程及注意事项，取得患者配合；协助患者取舒适体位（坐位或卧位），休息5-10分钟（避免活动、进食、情绪激动后立即测量）。2.体温测量（5分钟）：根据患者情况选择测量部位（腋温、口温、肛温），腋温测量需擦干腋窝汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，夹紧上臂，告知患者保持10分钟；口温测量需将体温计水银端置于患者舌下，嘱患者闭口含住，避免咬碎体温计，保持3分钟（婴幼儿、意识不清患者禁用口温测量）；肛温测量需润滑体温计水银端，协助患者取侧卧位，缓慢插入肛门3-4cm，保持5分钟（腹泻、肛门疾病患者禁用肛温测量）。3.脉搏测量（3分钟）：选择患者桡动脉（或肱动脉、颈动脉），护士食指、中指、无名指指腹置于脉搏搏动处，按压力度适中，计数1分钟，记录脉搏频率、节律、强弱及异常搏动情况。4.呼吸测量（2分钟）：测量脉搏后，护士保持手指置于患者桡动脉处，观察患者胸部或腹部起伏，计数1分钟，记录呼吸频率、节律、深度及呼吸音情况（避免告知患者，防止患者刻意改变呼吸节律）。5.血压测量（5分钟）：协助患者将手臂置于与心脏同一水平，暴露上臂，缠袖带（袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能伸入1指为宜）；将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处，关闭气门，充气至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，缓慢放气（速度为2-6mmHg/秒），听到第一声搏动音为收缩压，搏动音消失时为舒张压；测量2次，间隔1-2分钟，取平均值（若2次差值＞10mmHg，需测量第3次，取后2次平均值）。6.操作后整理（5分钟）：取出体温计，读取数值，消毒后放回原处；整理患者衣物及体位，告知患者测量结果；及时记录测量数据（体温、脉搏、呼吸、血压），若数值异常，立即告知医生。4.1.2评分标准（总分100分）评分维度分值操作要点扣分点操作前准备20分1.手卫生规范，穿戴个人防护用品（5分）；2.用物准备齐全、完好，检查无误（5分）；3.核对患者信息，告知操作相关事项，取得配合（5分）；4.协助患者休息，避免干扰因素（5分）。手卫生不规范扣5分；用物缺失或破损扣2-5分；未核对或未告知扣5分；未让患者休息直接测量扣3-5分。操作过程50分1.体温测量：部位选择合适，操作规范，时间准确（15分）；2.脉搏测量：部位准确，按压力度适中，计数准确（10分）；3.呼吸测量：观察隐蔽，计数准确，记录完整（10分）；4.血压测量：体位、袖带缠绕规范，充气、放气速度适宜，读数准确（15分）。体温测量部位错误扣5分，时间不足扣5-10分；脉搏计数错误扣5-10分；呼吸测量告知患者扣5分，计数错误扣5-10分；血压测量体位不当扣3分，袖带缠绕过松/过紧扣3分，充气/放气速度异常扣3分，读数错误扣5-15分。操作后整理15分1.体温计消毒、放置规范（5分）；2.整理患者衣物及体位，动作轻柔（5分）；3.用物整理齐全，环境整洁（5分）。体温计未消毒扣5分，放置不当扣3分；未整理患者体位扣5分；用物未整理扣3-5分。沟通与记录15分1.沟通亲切、耐心，尊重患者（5分）；2.及时告知患者测量结果（5分）；3.记录及时、准确、完整（5分）。沟通生硬、态度不好扣3-5分；未告知测量结果扣5分；记录延迟、错误、遗漏扣3-5分。4.2晨晚间护理操作流程与评分标准4.2.1操作流程（一）晨间护理（15-20分钟）1.操作前准备：护士洗手，戴帽子、口罩；准备好用物（温水、毛巾、口腔护理用品、梳子、床单位整理用品等）；核对患者姓名、住院号，告知患者操作目的，取得配合；协助患者取半卧位或坐位。2.口腔护理：协助患者用温水漱口，对于无法自行漱口的患者，用生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈、舌苔，保持口腔清洁，预防口腔感染。3.皮肤护理：用温水擦拭患者面部、颈部、双手，协助患者翻身，检查皮肤情况（重点检查骨隆突部位），涂抹润肤露，预防皮肤干燥及压疮。4.床单位整理：整理床单位，更换污染的床单、被罩、枕套，整理衣物，保持床单位整洁、平整、无褶皱，协助患者取舒适体位。5.环境整理：清理床旁杂物，开窗通风，保持病室整洁、通风，为患者提供舒适的环境；观察患者病情及心理状态，及时发现异常。（二）晚间护理（15-20分钟）1.操作前准备：同晨间护理，协助患者取舒适体位，关闭门窗，调节病室灯光（避免强光刺激）。2.口腔护理：同晨间护理，重点清洁口腔，去除口腔异味，为睡眠做好准备。3.皮肤护理：协助患者用温水擦拭全身（或重点擦拭出汗部位），更换干净衣物，协助患者翻身，按摩骨隆突部位，促进血液循环，预防压疮。4.床单位整理：整理床单位，拉平床单、被罩，协助患者盖好被子，调整体位至舒适的睡眠姿势。5.睡前准备：协助患者排便、漱口，关闭不必要的设备声音，为患者营造安静的睡眠环境；观察患者病情，告知患者睡前注意事项，安抚患者情绪。4.2.2评分标准（总分100分）评分维度分值操作要点扣分点操作前准备15分1.手卫生规范，穿戴个人防护用品（5分）；2.用物准备齐全、适用（5分）；3.核对患者信息，告知操作目的，取得配合（5分）。手卫生不规范扣5分；用物缺失扣2-5分；未核对或未告知扣5分。口腔护理20分1.操作轻柔，避免损伤口腔黏膜（8分）；2.口腔清洁彻底，无食物残留、异味（8分）；3.协助患者漱口（或擦拭）规范（4分）。操作粗暴损伤黏膜扣5-8分；口腔清洁不彻底扣3-8分；未协助漱口（或擦拭）扣4分。皮肤护理25分1.擦拭动作轻柔，水温适宜（8分）；2.皮肤检查仔细，重点部位无遗漏（7分）；3.涂抹润肤露（或按摩）规范，预防压疮（10分）。动作粗暴、水温不适扣3-8分；未检查皮肤或重点部位遗漏扣3-7分；未涂抹润肤露（或按摩）扣5-10分。床单位整理20分1.床单位整洁、平整、无褶皱、无污染（10分）；2.衣物整理规范，患者舒适（5分）；3.用物摆放整齐（5分）。床单位不整洁、有褶皱扣3-10分；衣物未整理扣3-5分；用物摆放杂乱扣3-5分。沟通与观察20分1.沟通亲切、耐心，尊重患者隐私（8分）；2.观察患者病情、心理状态，及时发现异常（7分）；3.告知患者相关注意事项（5分）。沟通生硬、未保护隐私扣3-8分；未观察病情或未发现异常扣3-7分；未告知注意事项扣5分。4.3无菌技术操作（无菌盘制备）流程与评分标准4.3.1操作流程1.操作前准备（5分钟）：护士洗手，戴帽子、口罩；准备好用物（无菌治疗盘、无菌纱布、无菌手套、2%氯己定醇消毒剂、无菌持物钳、治疗巾等）；检查无菌用品包装完好、在有效期内，无破损、潮湿、污染；清理操作台面，消毒台面，保持操作区域清洁、干燥。2.铺无菌盘：打开无菌治疗巾，双手捏住治疗巾上层两角，将治疗巾平铺于操作台上（正面朝上），对齐边缘；将无菌纱布、无菌持物钳等无菌物品按顺序摆放于治疗巾中央，摆放整齐，避免跨越无菌区域。3.盖无菌巾：双手捏住治疗巾下层两角，向上折叠，覆盖于无菌物品上，边缘对齐，将无菌盘封闭，标注铺盘日期、时间及操作者姓名。4.无菌手套佩戴：打开无菌手套包装，取出手套，左手捏住手套反折部分，右手插入右手手套，再用右手捏住左手手套反折部分，左手插入左手手套；调整手套位置，确保手套贴合手部，无破损、漏气；脱手套时，捏住手套口反折部分，自上而下翻转脱下，放入医疗废物容器内。5.操作后整理（3分钟）：整理无菌盘，置于清洁、干燥、阴凉处（无菌盘有效期为4小时）；清理操作台面，用物分类整理，废弃物品按规范处理；再次洗手，记录相关信息。4.3.2评分标准（总分100分）评分维度分值操作要点扣分点操作前准备20分1.手卫生规范，穿戴个人防护用品（6分）；2.用物准备齐全，无菌用品检查合格（7分）；3.操作台面消毒、清理规范（7分）。手卫生不规范扣6分；无菌用品过期、破损扣3-7分；台面未消毒、清理扣3-7分。无菌盘制备40分1.打开治疗巾规范，无污染（10分）；2.治疗巾平铺整齐，边缘对齐（10分）；3.无菌物品摆放规范，不跨越无菌区域（10分）；4.盖巾规范，无菌盘封闭严密（10分）。打开治疗巾污染扣5-10分；治疗巾平铺不整齐扣3-10分；跨越无菌区域扣5-10分；盖巾不严密、污染扣5-10分。无菌手套佩戴25分1.手套佩戴规范，无破损、漏气（10分）；2.佩戴过程中不污染手套（10分）；3.脱手套规范，无污染（5分）。手套破损、漏气扣5-10分；佩戴过程中污染手套扣5-10分；脱手套不规范、污染扣3-5分。操作后整理与记录15分1.无菌盘标注规范、放置正确（5分）；2.用物整理规范，医疗废物处理正确（5分）；3.操作后洗手，记录完整（5分）。无菌盘未标注或放置错误扣3-5分；用物整理不规范、废物处理错误扣3-5分；未洗手或记录不完整扣3-5分。4.4口服给药护理操作流程与评分标准4.4.1操作流程1.操作前准备（5分钟）：护士洗手，戴帽子、口罩；核对医嘱，准备好用物（药物、药杯、服药碗、温水、搅拌棒、记录单、笔等）；检查药物名称、剂量、浓度、有效期，确认无配伍禁忌，药物无变质、潮解；核对患者姓名、住院号、床号，告知患者药物名称、剂量、用法及注意事项，取得患者配合。2.药物准备：根据医嘱，准确取出药物，放入药杯内，核对无误后，倒入服药碗中；对于片剂、胶囊，不可随意掰开（除非医嘱要求）；对于粉剂，用温水溶解后服用；multiple药物时，分别放置，避免混淆。3.给药操作：协助患者取舒适体位（坐位或半卧位），递上温水，告知患者服药方法；协助患者将药物服下，确认患者全部服完，避免漏服、错服；对于无法自行服药的患者，协助喂药，动作轻柔，避免呛咳。4.操作后整理（3分钟）：清理用物，药杯、服药碗消毒后备用；协助患者取舒适体位，告知患者服药后注意事项（如服药后不可立即躺下、避免进食辛辣刺激食物等）；及时记录给药时间、剂量及患者服药情况，若患者拒绝服药，及时告知医生。4.4.2评分标准（总分100分）评分维度分值操作要点扣分点操作前准备25分1.手卫生规范，穿戴个人防护用品（5分）；2.核对医嘱，用物准备齐全（8分）；3.药物检查合格，无配伍禁忌（7分）；4.核对患者信息，告知相关事项（5分）。手卫生不规范扣5分；未核对医嘱或用物缺失扣3-8分；药物过期、变质或有配伍禁忌扣3-7分；未核对患者或未告知扣5分。药物准备30分1.药物取出准确，剂量无误（10分）；2.药物处理规范（片剂、胶囊、粉剂处理正确）（10分）；3.multiple药物分类放置，不混淆（10分）。药物取错、剂量错误扣5-10分；药物处理不当扣3-10分；药物混淆扣5-10分。给药操作25分1.协助患者取合适体位（5分）；2.给药方法正确，协助患者服完药物（10分）；3.动作轻柔，避免呛咳（10分）。体位不当扣3-5分；患者漏服、错服扣5-10分；动作粗暴导致呛咳扣5-10分。操作后整理与记录20分1.用物清理、消毒规范（7分）；2.告知患者服药后注意事项（7分）；3.记录及时、准确、完整（6分）。用物未清理、消毒扣3-7分；未告知注意事项扣7分；记录延迟、错误、遗漏扣3-6分。4.5皮下注射护理操作流程与评分标准4.5.1操作流程1.操作前准备（5分钟）：护士洗手，戴帽子、口罩；核对医嘱，准备好用物（注射器、药物、2%氯己定醇消毒剂、无菌棉签、止血带、锐器盒等）；检查药物名称、剂量、浓度、有效期，确认无配伍禁忌，药物无变质；检查注射器完好，无破损、漏气；核对患者姓名、住院号、床号，告知患者操作目的、流程及注意事项，取得患者配合；协助患者取舒适体位，暴露注射部位（首选上臂外侧，其次为腹部、大腿外侧）。2.药物准备：抽取药物，核对无误后，排气，确保注射器内无气泡；选择合适的注射部位，避开皮肤破损、红肿、硬结、疤痕及血管丰富部位。3.注射操作：用2%氯己定醇消毒剂以注射点为中心，顺时针、逆时针交替消毒，范围直径≥5cm，待干（禁止扇干或吹干）；左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈30-40°角进针，刺入针头长度的1/2-2/3，固定注射器，回抽无回血后，缓慢推注药物；推注完毕，快速拔针，用无菌棉签按压注射点3-5分钟（避免揉搓）。4.操作后整理（3分钟）：将注射器放入锐器盒内，清理用物；协助患者整理衣物及体位，告知患者注射后注意事项（如观察注射部位有无红肿、疼痛，避免剧烈活动等）；及时记录注射时间、剂量、部位及患者反应，若出现异常，立即告知医生。4.5.2评分标准（总分100分）评分维度分值操作要点扣分点操作前准备25分1.手卫生规范，穿戴个人防护用品（5分）；2.核对医嘱，用物准备齐全（8分）；3.药物、注射器检查合格（7分）；4.核对患者信息，告知相关事项（5分）。手卫生不规范扣5分；未核对医嘱或用物缺失扣3-8分；药物、注射器不合格扣3-7分；未核对患者或未告知扣5分。药物准备20分1.药物抽取准确，剂量无误（10分）；2.排气规范，注射器内无气泡（10分）。药物抽取错误、剂量偏差扣5-10分；注射器内有气泡扣3-10分。注射操作35分1.注射部位选择合适，避开禁忌部位（8分）；2.消毒规范，范围、待干时间符合要求（8分）；3.进针角度、深度适宜（9分）；4.回抽无回血，推注药物缓慢（5分）；5.拔针、按压规范（5分）。注射部位选择错误扣8分；消毒不规范扣3-8分；进针角度、深度不当扣3-9分；回抽有回血未处理扣5分；拔针、按压不规范扣3-5分。操作后整理与记录20分1.用物处理规范，锐器放入锐器盒（7分）；2.整理患者体位，告知注意事项（7分）；3.记录及时、准确、完整（6分）。用物处理不规范、锐器未放入锐器盒扣3-7分；未告知注意事项扣7分；记录延迟、错误、遗漏扣3-6分。4.6压疮护理（预防与护理）操作流程与评分标准4.6.1操作流程1.操作前准备（5分钟）：护士洗手，戴帽子、口罩；准备好用物（温水、毛巾、润肤露、气垫床、翻身枕、压疮评估表、记录单等）；核对患者姓名、住院号，评估患者压疮风险（采用Braden量表评估）及皮肤情况，明确压疮分期（若已发生压疮）；告知患者压疮预防与护理的目的及配合事项，取得患者配合。2.压疮预防操作：协助患者翻身（每2小时翻身一次，危重患者每1小时翻身一次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤损伤；协助患者取舒适体位，使用翻身枕、气垫床等辅助器具，减轻局部压力；用温水