2026年保险理赔合规考前押题及答案

2026年保险理赔合规考前押题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项填写在括号内）1.根据《保险法》第23条，保险人对不属于保险责任的赔偿请求，应当自作出核定之日起（）内向被保险人发出拒绝赔偿通知书。A.3日  B.5日  C.7日  D.10日答案：A2.车险人伤案件中，受害人主张误工费，但仅提供单位手写收入证明，无银行流水、无纳税记录，理赔人员应优先采取哪项合规动作？（）A.按证明金额全额赔付  B.按当地最低工资标准核定  C.要求补充客观收入证据  D.直接拒赔答案：C3.健康险保单约定“等待期30天”，被保险人在第29天因“胸痛”就诊，第32天确诊为急性心肌梗死，申请重大疾病保险金。核赔结论应为（）A.全额给付  B.比例给付  C.不予给付  D.协议给付答案：C4.反洗钱视角下，单笔理赔金额人民币（）万元以上需登记交易对手身份信息。A.5  B.10  C.20  D.50答案：B5.意外险条款中“高空作业”除外责任表述为“距坠落高度基准面2米及以上”，被保险人站在1.8米梯子作业时坠落致死，应（）A.全额给付  B.比例给付  C.拒赔  D.协议给付答案：A6.公司《理赔操作指引》规定，对同一赔案进行二次查勘必须经（）书面批准。A.查勘员  B.理赔主管  C.分公司总经理  D.总公司运营部答案：B7.根据《个人信息保护法》，理赔调阅医院电子病历时，必须取得（）的单独同意。A.医院信息科  B.被保险人本人  C.主治医师  D.卫健委答案：B8.财产险中，投保固定资产保额1000万元，出险时账面净值800万元，实际修复费用900万元，保险合同约定“投保比例不足80%时比例赔付”。则赔偿金额为（）A.800万  B.900万  C.1000万  D.720万答案：D解析：投保比例=1000/800=125%，超过80%，不触发比例赔付，但最高不超过实际损失，故900万。9.车险案件中被保险人醉酒驾驶，但交警未出具《交通事故认定书》，仅出具《情况说明》称“涉嫌酒驾”。理赔人员应（）A.直接拒赔  B.等待刑事判决结果  C.依据《情况说明》拒赔  D.要求交警补充认定书答案：D10.团体意外险中，被保险名单含“张三”，但身份证号为“李四”，出险后申请主体为张三，应（）A.以名单为准给付  B.以身份证号为准拒赔  C.要求单位出具情况说明并补批改  D.协议给付50%答案：C11.根据《保险销售行为可回溯管理办法》，理赔时发现投保环节“双录”缺失，且投保单签名非投保人本人，应（）A.直接全额给付  B.要求补签名  C.主张合同无效并退还保费  D.协议给付答案：C12.医疗险条款约定“合理且必要”费用，被保险人住院期间使用进口钢钉，价格为国产3倍，医院出具“病情需要”证明，理赔人员应（）A.全额赔付  B.按国产价格赔付  C.按50%赔付  D.拒赔答案：B13.重疾险中“严重脑中风后遗症”需确诊180天后仍遗留障碍，被保险人在第170天申请理赔，应（）A.暂不受理  B.受理并延期给付  C.拒赔  D.协议给付答案：A14.公司《反欺诈指引》将“同一被保险人3年内意外出险5次”列为高风险指标，系统应自动（）A.冻结保单  B.强制调查  C.上报银保监  D.降低保额答案：B15.受益人委托他人领取20万元身故保险金，公证书载明“全权代理”，理赔人员仍需核对（）A.受益人护照  B.受托人征信报告  C.受托人身份证原件  D.受益人结婚证答案：C16.根据《保险法司法解释（四）》，被保险人与第三者达成和解协议未经保险人同意，保险人可主张（）A.和解无效  B.重新核定损失  C.拒赔  D.全额赔付答案：B17.车险人伤调解协议中，被保险人自愿额外补偿受害人精神抚慰金5万元，并申请理赔，应（）A.全额赔付  B.按法院判决标准赔付  C.剔除自愿补偿部分  D.协议给付70%答案：C18.财产险中，保险标的地址变更未批改，出险地点为新地址，应（）A.全额拒赔  B.比例赔付  C.协议赔付  D.全额赔付答案：A19.健康险保单含“自动垫付保费”条款，宽限期内出险，应（）A.拒赔  B.赔付时扣除垫交保费本息  C.全额赔付  D.协议赔付答案：B20.公司《理赔档案管理办法》规定，人伤案件影像保存期限不少于（）A.5年  B.10年  C.30年  D.永久答案：C21.根据《民法典》，未成年人身故保险金限额为（）A.10万  B.20万  C.50万  D.无上限答案：B22.意外险中，被保险人参加合法商业飞行（非民航定期航班）坠机身亡，应（）A.全额给付  B.拒赔  C.比例给付  D.协议给付答案：A23.车险案件，受害人主张后续治疗费15万元，但医院仅出具“估算证明”，应（）A.一次性给付  B.待实际发生后另行主张  C.协议给付70%  D.按估算全额给付答案：B24.公司《理赔人员廉洁守则》禁止“吃拿卡要”，违反者最低给予（）处分A.警告  B.记过  C.降级  D.解除劳动合同答案：D25.根据《数据安全法》，理赔系统向第三方公估公司传输数据时，必须签署（）A.保密承诺  B.数据处理协议  C.免责条款  D.备忘录答案：B26.重疾险中，被保险人同时满足“严重心肌病”与“冠状动脉搭桥术”，应（）A.给付两次  B.给付一次  C.按50%两次  D.协议给付答案：B27.财产险中，保险标的被政府征用期间因火灾损毁，应（）A.全额赔付  B.拒赔  C.比例赔付  D.协议赔付答案：A28.车险人伤案件，受害人户籍为农村，但提供居委会“居住满一年”证明，理赔人员应（）A.按城镇标准计算  B.按农村标准计算  C.要求补充派出所证明  D.协议折中答案：C29.公司《重大突发事件应急预案》规定，同一事故估损金额超（）万元需上报总公司A.100  B.300  C.500  D.1000答案：C30.根据《保险法》第116条，保险代理人串通投保人骗保，保险人对被保险人应（）A.拒赔  B.赔付后追偿  C.全额赔付  D.协议赔付答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些情形属于车险“驾驶人故意行为”免责范围（）A.飙车  B.故意碰撞骗保  C.酒驾  D.毒驾答案：A、B32.健康险理赔审核时，可认定为“带病投保”的证据包括（）A.投保前90天医院门诊记录  B.投保前体检报告  C.投保后补充告知书  D.投保前药店购药记录答案：A、B、D33.根据《反保险欺诈指引》，理赔环节发现欺诈嫌疑，可采取的措施有（）A.暂停支付  B.提请调查  C.报警  D.媒体曝光答案：A、B、C34.意外险条款中“高风险运动”除外，以下属于高风险运动的有（）A.热气球  B.蹦极  C.马拉松  D.滑雪答案：A、B、D35.公司《客户信息保护制度》要求，理赔人员离席时必须（）A.锁屏  B.关闭显示器  C.带走纸质案卷  D.关闭打印机答案：A、C36.财产险中，构成“足额投保”需同时满足（）A.保额等于保险价值  B.保额高于保险价值  C.免赔额为零  D.无重复保险答案：A、D37.车险人伤案件，可纳入残疾赔偿金计算的因素有（）A.伤残等级  B.受害人年龄  C.户籍性质  D.被扶养人人数答案：A、B、C、D38.根据《保险法》第27条，保险人行使合同解除权的情形包括（）A.投保人故意未如实告知  B.投保人重大过失未如实告知  C.保险标的危险程度显著增加未通知  D.被保险人谎称发生保险事故答案：A、C、D39.理赔系统“灰名单”功能可实现的控制有（）A.自动提高免赔额  B.强制调查  C.提高核赔权限  D.暂停自动结案答案：B、D40.以下哪些材料可作为身故保险金受益权认定的有效文件（）A.公证遗嘱  B.法院判决书  C.人民调解协议  D.受益人声明答案：A、B、C三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.车险案件中被保险人未第一时间报警，但48小时内补报警，保险人可据此拒赔。（）答案：×42.健康险等待期内出现症状，等待期后确诊，一律不予给付。（）答案：×43.根据《保险法》第24条，保险人收到赔偿请求后，即使不属于保险责任，也应在30日内作出核定。（）答案：×44.意外险中，被保险人因癫痫发作摔倒死亡，可认定为意外事故。（）答案：×45.公司规定理赔调查人员必须双人持证上岗，且不得参与同一案件的核赔工作。（）答案：√46.财产险中，保险标的被抵押，抵押权人可作为共同受益人直接申请赔款。（）答案：√47.重疾险中，被保险人确诊恶性肿瘤，但病理报告为“交界性肿瘤”，可全额给付。（）答案：×48.车险人伤调解协议经法院司法确认后，保险人必须按照协议金额赔付，不得重新核定。（）答案：√49.根据《个人信息保护法》，理赔人员将客户病历拍照上传私人微信请教医生朋友，属于违法行为。（）答案：√50.公司《理赔档案电子化规范》允许使用PDF扫描件代替纸质原件永久保存。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共40分。要求写出结论、依据及计算过程）51.案例：2025年6月1日，甲为自己投保一年期意外险，保额100万元，条款约定“高空作业除外”。9月10日，甲在距地面2.2米脚手架作业时坠落身亡。受益人申请理赔，提交《劳动合同》载明甲为装修工人，事故照片显示脚手架高度2.2米。问题：（1）是否属于保险责任？（2）若拒赔，应如何行文？答案：（1）不属于。条款将“距坠落高度基准面2米及以上”作业列为除外，2.2米符合除外情形。（2）拒赔通知书应载明：①引用条款原文；②说明高度测量依据（照片+查勘记录）；③告知受益人可在收到通知后15日内书面提出异议；④列明申诉渠道及电话。52.案例：2025年3月，乙投保重疾险保额50万元，等待期90天。5月25日乙因“胸闷”门诊就诊，心电图提示“ST段改变”，医嘱“随诊”。8月5日乙确诊急性心肌梗死，申请理赔。调阅医院系统发现，5月25日病历已上传电子病历。问题：是否给付？答案：不给付。等待期内已出现明确症状且与后期确诊疾病具有医学因果关系，符合“等待期内发病”免责。依据条款及《健康险管理办法》第21条，退还保费，解除合同。53.案例：丙为其货车投保车损险保额20万元，新车购置价22万元。2026年1月车辆全损，出险时实际价值18万元，免赔额2000元。丙提供购车发票显示购置价20万元。问题：计算赔偿金额并说明依据。答案：赔偿金额=实际价值×（保额/新车购置价）－免赔额=18×(20/22)－0.2≈16.36万元依据：条款约定“不足额投保比例赔付”，保额20万＜新车购置价22万，比例=20/22。54.案例：丁驾驶私家车与行人戊发生碰撞，交警认定丁全责。戊住院花费8万元，伤残十级。丁与戊达成调解：丁一次性赔偿戊12万元（含精神抚慰金3万元）。丁申请交强险及商业三者险理赔。问题：保险公司应如何核定？答案：（1）交强险：医疗费限额1.8万元，死亡伤残限额18万元。十级伤残按城镇标准计算：残疾赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入×20年×10%，假设为5万元；医疗费1.8万元；合计6.8万元内可全额赔付。（2）商业三者险：剔除精神抚慰金3万元后，剩余8.2万元中，医疗费6.2万元扣减交强险1.8万元后按4.4万元赔付，残疾赔偿金已足额，不再重复。精神抚慰金不属商业险范围，不予赔付。最终赔付：交强险6.8万+商业险4.4万=11.2万元。五、综合论述题（共20分）55.结合《保险法》《个人信息保护法》《反保险欺诈指引》及公司内控要求，论述理赔环节如何构建“合规、高效、安全”的数据治理体系，并给出可落地的三点建议（每点需含制度、流程、技术维度，字数不少于600字）。答案：理赔数据治理体系应以“合法采集、最小够用、全程留痕、风险可控”为核心。制度维度：①制定《理赔数据分级管理办法》，将客户身份信息、医疗记录、财务信息划为“敏感级”，设定访问权限最小化原则，任何查询需经“场景+审批”双要素授权；②建立《理赔数据外泄问责细则》，对私自截屏、外发行为实行“零容忍”解除劳动合同，并追究民事赔偿。流程维度：①引入“数据脱敏”节点，所有影像上传前系统自动遮挡身份证号第11-1