农村小学生心理健康问卷调查表2026年

农村小学生心理健康问卷调查表2026年一、基本信息1.你的性别是？A.男B.女2.你所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.你的家庭所在地是？A.偏远农村B.近郊农村4.你的家庭类型属于？A.核心家庭（父母与未婚子女）B.单亲家庭C.留守儿童家庭（父母双方或一方外出打工）D.其他（请注明：______）5.你与谁一起居住？A.父母B.祖父母/外祖父母C.其他亲戚D.自己居住6.家中兄弟姐妹数量是？A.无B.1个C.2个D.3个及以上7.父母的文化程度是？（1）父亲A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上（2）母亲A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上8.父母的职业是？（1）父亲A.务农B.外出打工C.个体经营D.公职人员E.其他（请注明：______）（2）母亲A.务农B.外出打工C.个体经营D.公职人员E.其他（请注明：______）9.家庭月收入大概是？A.1000元以下B.10002000元C.20013000元D.30015000元E.5000元以上二、学习情况1.你对学习的态度是？A.非常喜欢，觉得学习很有趣B.比较喜欢，认为学习能有收获C.一般，只是按要求完成任务D.不喜欢，觉得学习很枯燥E.非常讨厌，不想学习2.你在学习上遇到困难时，通常会怎么做？A.主动向老师请教B.向同学寻求帮助C.自己努力尝试解决D.放弃，等老师讲解E.其他（请注明：______）3.你觉得目前的学习压力大吗？A.非常大，经常感到焦虑B.比较大，有时会有压力感C.一般，能承受D.较小，基本没压力E.完全没有压力4.你是否担心自己的学习成绩？A.总是担心，很焦虑B.经常担心，会影响心情C.偶尔担心，不影响正常生活D.很少担心，相信自己E.完全不担心5.对于老师布置的作业，你的完成情况是？A.总是认真完成，还会主动拓展B.认真完成，但不会额外学习C.基本能完成，但有时会拖延D.经常不能完成，需要催促E.很少完成，不想做作业6.你参加课外辅导班或兴趣班的情况是？A.参加多个课外辅导班和兴趣班B.只参加了课外辅导班C.只参加了兴趣班D.没有参加任何课外辅导班或兴趣班7.你对自己的学习成绩满意吗？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意8.在课堂上，你通常的表现是？A.积极主动发言，参与互动B.偶尔发言，参与部分互动C.很少发言，但认真听讲D.基本不发言，容易走神E.经常捣乱，不遵守纪律9.你认为影响你学习成绩的主要因素是什么？（可多选）A.学习方法不当B.学习态度不端正C.家庭环境影响D.学校教学质量E.自身智力因素F.其他（请注明：______）三、情绪状态1.你在日常生活中的情绪总体上是？A.非常愉快，经常感到开心B.比较愉快，大部分时间心情不错C.一般，情绪波动不大D.不太愉快，容易心烦E.非常糟糕，经常感到难过、沮丧2.当你遇到不开心的事情时，你会？A.大哭一场，发泄情绪B.和朋友倾诉C.写日记记录感受D.自己默默忍受E.做其他事情转移注意力F.其他（请注明：______）3.你是否容易生气发火？A.经常生气，一点小事就发火B.有时会生气，但能很快平息C.偶尔生气，不太容易发火D.很少生气，情绪比较稳定E.几乎不生气，心态很好4.你是否会感到孤独？A.经常感到孤独，渴望陪伴B.有时会感到孤独，但能自我调节C.偶尔有孤独感，不影响生活D.很少感到孤独，朋友很多E.从来没有感到孤独5.你晚上睡眠质量如何？A.非常好，一觉到天亮B.比较好，偶尔会失眠C.一般，睡眠不太安稳D.不太好，经常失眠E.非常差，严重影响生活6.你是否有过莫名的焦虑感？A.经常有，焦虑感很强烈B.有时有，会影响心情和学习C.偶尔有，很快就消失D.很少有，基本不焦虑E.从来没有焦虑感7.你在心情低落时，喜欢做什么？（可多选）A.听音乐B.看电影或电视C.运动D.吃东西E.发呆F.其他（请注明：______）8.你觉得自己的情绪控制能力怎么样？A.非常好，能很好地管理情绪B.比较好，大部分时候能控制情绪C.一般，有时会情绪失控D.不太好，经常难以控制情绪E.非常差，总是情绪崩溃四、人际关系1.你在学校有几个好朋友？A.没有好朋友B.12个C.35个D.5个以上2.你与同学相处的情况是？A.非常融洽，大家都很喜欢我B.比较融洽，能和大多数同学友好相处C.一般，有几个合得来的同学D.不太好，经常和同学发生矛盾E.非常差，被同学孤立3.当你和同学发生矛盾时，你会？A.主动道歉，化解矛盾B.等对方道歉，再和好C.相互沟通，协商解决D.不理会，冷战到底E.找老师或家长帮忙解决4.你是否愿意参加班级活动？A.非常愿意，积极参与B.比较愿意，会主动报名C.一般，看情况参加D.不太愿意，很少参加E.非常不愿意，从不参加5.你觉得老师喜欢你吗？A.老师非常喜欢我B.老师比较喜欢我C.老师对我态度一般D.老师不太喜欢我E.老师很讨厌我6.你和老师交流的频率是？A.经常主动和老师交流B.偶尔会和老师交流C.很少和老师交流，除非老师找我D.几乎不和老师交流7.你在与长辈交流时，感觉怎么样？A.非常轻松，能畅所欲言B.比较轻松，能正常交流C.一般，有点小紧张D.不太轻松，有压力感E.非常紧张，不敢交流8.你希望自己在人际关系方面有哪些改变？（可多选）A.交到更多的朋友B.改善与同学的关系C.能和老师更好地交流D.提高与长辈沟通的能力E.其他（请注明：______）五、家庭环境1.你的父母平时会关注你的学习情况吗？A.非常关注，每天都会过问B.比较关注，定期会询问C.一般关注，偶尔会提及D.不太关注，很少过问E.完全不关注2.父母会对你的学习成绩提出要求吗？A.要求非常高，必须达到一定标准B.要求比较高，希望取得好成绩C.要求适中，鼓励尽力就好D.基本没有要求，顺其自然E.从不提及学习成绩3.当你取得好成绩时，父母的反应是？A.非常高兴，给予物质和精神奖励B.比较高兴，口头表扬C.态度平淡，提醒继续努力D.不在意，没有特别反应E.质疑成绩真实性4.当你成绩不理想时，父母会？A.耐心安慰，一起分析原因B.有点生气，但会鼓励下次努力C.严厉批评，指责学习不认真D.漠不关心，不管不问E.打骂惩罚5.你家里是否经常有争吵？A.经常吵架，家庭氛围很紧张B.有时会吵架，但能很快和好C.偶尔有小争吵，不影响家庭关系D.很少吵架，家庭氛围和谐E.从来没有吵过架6.你觉得父母理解你吗？A.非常理解，总能懂我的想法B.比较理解，能考虑我的感受C.一般，有时能理解我D.不太理解，经常有代沟E.完全不理解，无法沟通7.父母会和你一起参加户外活动吗？A.经常一起参加，关系很亲密B.偶尔一起参加，增进感情C.很少一起参加，交流不多D.几乎没有一起参加过E.从不参与我的活动8.你希望父母在哪些方面做出改变？（可多选）A.多关注我的内心感受B.减少争吵，营造和谐家庭氛围C.改变教育方式，多鼓励少批评D.多花时间陪伴我E.其他（请注明：______）六、自我认知1.你觉得自己的外貌怎么样？A.非常漂亮/帅气，很自信B.比较好看，有一定自信C.一般，能接受自己的外貌D.不太好看，有点自卑E.非常不满意自己的外貌，很自卑2.你认为自己的优点有哪些？（可多选）A.学习成绩好B.善良有爱心C.乐于助人D.性格开朗E.有特长（请注明：______）F.其他（请注明：______）3.你觉得自己的缺点主要是什么？（可多选）A.学习不认真B.脾气不好C.胆小内向D.懒惰E.缺乏耐心F.其他（请注明：______）4.你对自己的未来有明确的规划吗？A.有非常明确的规划，并且正在努力实现B.有一些规划，但还不太清晰C.有模糊的想法，但没有具体计划D.没有什么规划，走一步看一步E.完全没有想过未来5.你相信通过自己的努力可以改变现状吗？A.非常相信，一直积极努力B.比较相信，会尽力尝试C.有点怀疑，但还是会努力D.不太相信，觉得很难改变E.完全不相信，不想努力6.你是否经常进行自我反思？A.经常反思，不断改进自己B.偶尔反思，发现问题能改正C.很少反思，不太在意自己的不足D.几乎不反思，觉得自己没问题7.你觉得自己在班级中的存在感强吗？A.存在感非常强，很受关注B.存在感比较强，同学和老师都认识我C.存在感一般，偶尔会被注意到D.存在感较弱，不太引人注意E.存在感非常弱，好像被忽略七、应对挫折1.当你遇到挫折时，你的第一反应是？A.不气馁，积极想办法解决B.有点沮丧，但很快振作起来C.比较难过，需要一段时间恢复D.非常沮丧，对自己失去信心E.一蹶不振，不想面对2.你曾经克服过最大的挫折是什么？（可简要描述）______3.在克服挫折的过程中，你主要依靠的力量是？（可多选）A.自己的坚持和努力B.家人的支持和鼓励C.朋友