本年度科室医院感染质量控制情况总结范文(2篇)

本年度科室医院感染质量控制情况总结范文(2篇)第一篇本年度我呼吸与危重症医学科严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等国家规范及医院感染管理委员会下发的各项工作要求，围绕降低医院感染发病率、提高核心感控措施依从性、落实重点环节风险防控等核心目标开展全流程感控质量控制工作，全年开放床位48张，收治住院患者1862例，开展支气管镜检查及治疗312台，发生医院感染11例，总体院感发生率0.59%，低于年度控制目标1%的要求，各项核心指标达标情况优于去年，现将本年度工作开展及质量控制情况梳理如下。一、感控组织架构与制度体系建设本年度我科根据人员变动情况及时调整了科室感染管理质控小组，明确由科主任担任组长负总责，护士长担任副组长分管落实，配备1名专职兼职感控医师、1名专职兼职感控护士，细化了每个岗位的感控职责：科主任负责统筹科室感控资源，审定感控工作计划，督促核心措施落实；护士长负责病房环境、消毒隔离、手卫生、医疗废物等日常感控管理；感控医师负责院感病例监测上报、三管目标性监测、医师队伍感控培训；感控护士负责手卫生依从性调查、环境卫生学监测标本采集、护士及护工队伍感控培训、各项措施落实情况督查。全年共召开感控质控月度例会12次，每季度联合医院感控科开展一次全面质控检查，全年共梳理感控风险点32个，完成整改32个，整改完成率100%。制度建设方面，本年度结合国家新版感控规范更新及医院感控科要求，我科重新修订了16项科室感控制度，包括《呼吸机相关性肺炎防控工作制度》《多重耐药菌感染隔离防控制度》《支气管镜清洗消毒管理制度》《职业暴露应急处理预案》《医疗废物分类管理制度》等，针对去年检查发现的制度更新不及时、职责模糊等问题，重新明确了各项工作的流程、责任人、考核标准，将所有制度打印成册分发到每个医疗组，同时上传至科室工作群方便随时查阅，确保所有感控工作有章可循、责任到人。此外，我科将感控落实情况纳入个人绩效考核，明确出现院感漏报、核心措施落实不合格、发生暴发感染等情况的扣分标准，全年共有3人次因为感控落实不到位被扣绩效，有效提高了全体医务人员对感控工作的重视程度。二、本年度感控质量控制核心工作开展情况（一）目标性监测与病例管理落实到位本年度我科严格按照医院感控科要求，开展了三管（呼吸机相关性肺炎VAP、中心导管相关血流感染CRBSI、导尿管相关尿路感染CAUTI）目标性监测，由感控医师每周二、周五对所有带管患者进行逐一排查，详细登记患者带管时间、感染相关症状、实验室检查结果，按月统计感染发病率，上报院感科。全年共监测使用呼吸机患者126例，总呼吸机使用日378天，发生VAP2例，发病率为0.53‰，远低于医院要求的1‰的控制标准，较去年0.82‰的发病率下降了35%；监测中心静脉置管患者89例，总置管日241天，发生CRBSI1例，发病率为0.41‰，符合控制标准；监测留置尿管患者162例，总置管日512天，发生CAUTI3例，发病率为0.58‰，达标。院感病例上报管理方面，我科建立了“当日出院、当日复核”制度，感控医师每日对当日所有出院病例进行逐一复核，结合患者病程记录、体温变化、血常规、C反应蛋白、细菌培养结果，按照《医院感染诊断标准》判断是否发生院感，确保应报尽报。全年共上报院感病例11例，经医院感控科漏报调查，漏报病例0例，漏报率0，较去年9%的漏报率实现了清零，彻底解决了往年存在的院感漏报问题。环境卫生学监测方面，全年配合医院感控科完成各类采样228份，其中物体表面采样120份、医务人员手采样36份、空气采样36份、使用中消毒液采样24份、支气管镜消毒后采样12份，所有采样结果全部合格，合格率100%。去年我科有2份床头柜物体表面采样不合格，原因是护工消毒频率不足，今年整改后，明确高频接触物体表面（床头柜、床栏、呼叫器、门把手、输液架等）每日消毒2次，感控护士每日抽查消毒记录，全年未再出现不合格样本。（二）重点环节感控防控措施落实1.手卫生管理：手卫生是预防院感最经济有效的措施，本年度我科针对去年手卫生依从性偏低的问题，首先完善了手消设施配置，在每个病房门口、每张病床床旁、医生工作站、护士站、治疗车、支气管镜检查室都新增了速干手消毒剂装置，全年共新增18个手消放置点，确保医务人员在接触患者前、操作前随时可以拿到手消，解决了“手消拿不到”的问题。其次，每月开展手卫生依从性和正确率监测，由感控护士每周不定期抽查，每次抽查不少于10人次，统计不同岗位人群的依从性，对依从性低的个人及时提醒整改。全年共抽查医务人员360人次，总体手卫生依从性从去年的82%提升至94%，其中护士依从性97%、医师依从性91%、护工依从性从去年的65%提升至88%，手卫生正确率从去年的85%提升至96%。针对抽查发现的问题，主要是护工接触污染物后手卫生正确率偏低，今年我们专门组织了2次护工专项手卫生培训，一对一现场操作示范，考核合格才能上岗，有效提升了护工的手卫生规范程度。2.多重耐药菌（MDRO）防控：我科作为呼吸与危重症医学科，收治的患者年龄大、基础疾病多、反复住院、长期使用抗菌药物，MDRO感染及定植率高，是院感防控的重点。本年度我科严格落实接触隔离制度，要求只要微生物室检出MDRO，第一时间通知科室，我们立即在患者病床旁粘贴隔离标识，配备专用的体温计、血压计、听诊器，禁止交叉使用，要求医务人员接触患者时戴手套，接触污染物品时穿隔离衣，诊疗操作安排在普通患者之后进行，患者出院后做好终末消毒。全年共管理MDRO感染/定植患者72例，抽查隔离措施落实率98%，较去年的89%提升明显，全年未发生MDRO暴发流行。为了提前发现潜在的MDRO携带者，今年我们对所有从外院转入、反复住院的患者，入院24小时内常规做痰培养及MDRO筛查，共筛查出11例无症状定植患者，及时落实隔离，避免了交叉感染。3.侵入性操作与三管防控：针对三管感染，我们除了开展目标性监测，还细化了各项防控措施：VAP防控落实床头抬高30-45度（除非有禁忌症）、每日评估拔管指征，尽早拔除气管插管，每周更换一次呼吸机管路，污染时随时更换，及时倾倒冷凝水，避免冷凝水逆流进入气道，每日进行口腔护理用氯己定擦拭口腔。CRBSI防控落实置管时最大无菌屏障，置管部位优先选择锁骨下静脉，避免股静脉，用氯己定消毒皮肤，每日评估置管必要性，尽早拔管，纱布敷料每2天更换一次，透明敷料每7天更换一次，潮湿污染随时更换，全年未出现因为敷料更换不及时导致的感染。CAUTI防控落实每日评估拔管指征，尽早拔管，保持引流系统密闭，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，每日清洁尿道口，全年CAUTI发病率控制在达标范围内。4.支气管镜清洗消毒感控管理：我科常规开展支气管镜检查及介入治疗，内镜相关感染是感控防控的重点，今年我们严格按照新版《软式内镜清洗消毒技术规范》重新梳理了清洗消毒流程，明确每一步的操作要求和时间：测漏→水洗→酶洗→浸泡→漂洗→消毒→终末漂洗→干燥储存，每个步骤都规定了最低时长，比如酶洗不少于5分钟，2%戊二醛浸泡消毒不少于10分钟，每半月进行一次支气管镜生物监测，每次消毒后都登记操作人员、消毒时间，感控护士每月抽查登记情况。针对去年发现的部分操作人员省略测漏环节的问题，我们把操作流程图贴在清洗室墙面，每次操作完成后操作人员签字确认，漏做一次扣50元绩效，全年12次生物监测全部合格，未发生一起内镜相关的院感病例。（三）培训考核与职业暴露防护本年度我科坚持每月开展一次科内感控培训，培训内容涵盖手卫生、MDRO防控、三管防控、职业暴露防护、医疗废物管理、新版感控规范解读等，全年共开展培训12次，累计培训208人次。针对新入职的医师、护士、规培生、进修生，我们专门开展岗前感控培训，考核合格才能独立上岗，今年共培训新员工18名，全部考核合格。全年组织4次全员感控考核，平均成绩93分，较去年的88分有明显提升。职业暴露防护方面，我科制定了锐器伤防护规范，要求推广使用安全型注射器，锐器使用后直接放入锐器盒，禁止双手回套针帽，禁止徒手传递锐器，全年共发生职业暴露2例，都是医师给乙肝患者穿刺时不慎被锐器扎伤，都按照应急预案及时处理：挤血、流动水冲洗、碘伏消毒、检测患者乙肝五项、注射乙肝免疫球蛋白、随访半年，最终2名医务人员都未发生感染，下半年经过专项培训后，未再发生职业暴露。（四）质量持续改进PDCA循环落实本年度我科坚持每月开展感控自查，采用PDCA循环持续改进质量，每个月梳理问题，分析原因，落实整改，下一个月复查，形成闭环管理。一季度自查发现三个问题：一是治疗车未配置速干手消，二是护工手卫生依从性低，三是高频接触物表消毒频率不足。针对以上问题，我们立即给所有治疗车配置手消，组织护工专项手卫生培训，把物表消毒频率从每日1次改成每日2次，二季度复查，三个问题全部整改到位。二季度自查发现：部分医师对MDRO隔离要求不熟悉，部分MDRO患者未配备专用诊疗用品。整改措施：组织医师专项培训，给每个隔离病房配备专用诊疗用品，贴好标识，复查后所有MDRO患者都落实了专用物品要求。三季度自查发现：部分支气管镜清洗时省略测漏环节。整改措施：张贴操作流程图，落实签字制度，纳入绩效考核，整改后未再出现漏做测漏的问题。四季度自查发现：实习医生手卫生依从性低，只有70%。整改措施：要求带教老师把感控要求纳入带教内容，操作前提醒手卫生，抽查合格才能独立操作，整改后实习医生依从性提升到92%。三、本年度存在的问题1.部分低年资医务人员、进修实习人员感控意识仍然不足，工作忙时存在省略手卫生的情况，依从性比高年资医务人员低10个百分点左右，仍有提升空间。2.MDRO患者出院后的终末消毒不够彻底，原来只更换被服，床垫、枕芯很少消毒，今年虽然配置了床单元消毒机，但部分护士忙时会忘记使用，存在潜在的交叉感染风险。3.科室床位紧张，隔离病房不足，部分MDRO患者无法安排单间隔离，只能进行床边隔离，同一病房有其他患者，虽然落实了各项隔离措施，但仍存在传播风险。4.部分感控监测记录不够及时，偶尔会出现延迟1-2天登记的情况，虽然没有漏报，但记录规范性有待提升。四、明年工作计划1.进一步加强感控培训，针对低年资、进修实习人员增加培训频次，加大抽查力度，把手卫生依从性、核心措施落实情况纳入个人绩效考核，提高全员感控意识，争取将总体手卫生依从性稳定在95%以上。2.严格落实终末消毒制度，明确MDRO患者出院后必须使用床单元消毒机消毒床垫、枕芯，消毒后签字确认，感控护士复查合格后才能收治新患者，确保终末消毒落实到位。3.进一步优化三管防控流程，持续降低三管感染率，争取将三管总体发病率降到0.5‰以下。4.规范感控监测记录，要求感控医师护士每日整理当天的监测数据，每周核对一次，避免延迟登记，提高记录规范性。5.积极和医院感控科、后勤部门沟通，争取增加隔离病房床位，缓解MDRO隔离床位不足的问题，进一步降低MDRO传播风险。第二篇本年度我普外科围绕手术部位感染防控、围手术期感控管理、门诊及病房感控质量控制等核心工作，严格执行国家及医院各项感控规范，全年开放床位56张，收治住院患者2418例，完成各类手术1286台，发生医院感染24例，总体院感发生率0.99%，发生手术部位感染12例，总体感染率0.93%，低于国家要求的1.5%的控制标准，各项感控核心指标均达标，现将本年度科室感染质量控制情况总结如下。一、感控质控体系建设本年度我科成立了由科主任任组长、护士长任副组长、1名兼职感控医师、1名兼职感控护士组成的感控质控小组，明确了“科主任负总责，感控小组具体落实，全员参与感控”的工作机制，细化了每个岗位的感控职责：感控医师负责院感病例监测上报、手术部位感染目标性监测、医师队伍感控培训；感控护士负责手卫生依从性调查、消毒隔离落实督查、环境卫生学采样、护士及护工队伍感控培训；每个医疗组组长负责本组的感控工作落实，督促本组医生遵守感控规范。全年共召开感控质控月度例会12次，每季度联合医院感控科开展一次全面质控检查，全年共梳理感控问题28项，完成整改28项，整改完成率100%。制度建设方面，今年结合新版《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》更新了科室14项感控制度，包括《围手术期感控管理制度》《手术器械消毒灭菌管理制度》《手术部位皮肤准备规范》《多重耐药菌隔离防控制度》《外来器械管理制度》《医疗废物分类管理制度》等，针对去年存在的制度模糊、流程不规范等问题，重新明确了每项工作的操作流程、责任人、考核标准，将所有制度汇编成册，同时上传科室工作群方便随时查阅。我科将感控落实情况纳入个人绩效考核，明确院感漏报、核心措施落实不合格、违反感控规范的扣分标准，全年共有4人次因为感控落实不到位被扣绩效，有效强化了全员的感控责任意识。二、本年度感控质量控制核心工作开展情况（一）目标性监测与院感病例管理本年度我科重点开展了手术部位感染（SSI）目标性监测，按照手术切口分级进行分类监测，由感控医师对所有手术患者进行术前登记，术后随访30天，植入物手术随访1年，详细记录患者手术时间、切口分级、抗菌药物使用情况、血糖控制情况、术后感染发生情况，按月统计感染率，上报医院感控科。全年共监测I类清洁切口手术426台，发生SSI2例，感染率0.47%，远低于1%的控制标准；II类切口手术612台，发生SSI7例，感染率1.14%，低于2%的控制标准；III类切口手术248台，发生SSI3例，感染率1.21%，符合控制要求，总体手术部位感染率0.93%，较去年的1.32%下降了29.5%，防控效果明显。三管目标性监测方面，全年共监测使用呼吸机患者32例，总呼吸机日87天，发生VAP1例，发病率1.15‰，符合控制标准；监测中心静脉置管患者118例，总置管日342天，发生CRBSI1例，发病率0.29‰，达标；监测留置尿管患者968例，总置管日2146天，发生CAUTI5例，发病率0.23‰，所有指标均低于医院控制标准。院感病例上报方面，我科建立了“出院病例逐一如核”制度，感控医师每日对当日出院病例进行逐一梳理，结合患者临床症状、实验室检查结果、影像学结果判断是否发生院感，确保应报尽报，全年共上报院感病例24例，经医院感控科漏报调查，漏报0例，漏报率0，较去年的4.2%漏报率实现了大幅下降，彻底解决了院感漏报问题。环境卫生学监测方面，全年配合医院感控科完成各类采样168份，其中手术间空气采样24份、物体表面采样48份、医务人员手采样42份、使用中消毒液采样24份、手术器械采样30份，所有采样结果全部合格，合格率100%，去年有1份外来手术器械灭菌不合格，今年整改后全年未再出现不合格样本。（二）重点环节感控防控落实1.围手术期手术部位感染防控：这是普外科感控的核心工作，本年度我们从术前、术中、术后三个环节细化防控措施：术前管理方面，我们严格落实皮肤准备规范，原来普遍采用术前一天剃毛的方式，容易刮伤皮肤增加感染风险，今年改成手术当日剪毛或者使用一次性脱毛剂，避免皮肤损伤，全年所有手术皮肤准备规范率达到98%，未出现因为皮肤刮伤导致的手术部位感染。术前血糖控制方面，要求所有糖尿病患者术前血糖控制在10mmol/L以下，血糖过高推迟手术，今年共调整了12例血糖过高患者的手术时间，术后未发生感染。术前抗菌药物预防使用方面，严格按照指南要求，I类切口手术术前0.5-1小时静脉给药，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml追加一次给药，术后24小时内停药，全年抽查I类切口手术预防用药合格率98%，较去年的92%提升明显，原来部分医生因为担心感染，术后用药超过48小时，今年整改后只有不到2%的特殊情况延长用药，符合规范要求。术中管理方面，严格落实无菌操作技术，手术间限制人员数量，I类切口手术手术间人员不超过12人，减少人员走动开关门次数，降低空气污染。手术器械灭菌方面，所有常规手术器械都由供应室统一高压灭菌，外来器械要求器械商提前一天送到医院，由供应室统一灭菌，没有灭菌合格证明的外来器械不准用于手术，今年共处理外来器械126批次，全部合格，未发生因为外来器械导致的感染。术中严格控制手术室温度，保持在22-25度，给患者做好保温，避免低体温，低体温会增加手术部位感染风险，今年所有手术都落实了保温措施，有效降低了感染风险。术后管理方面，严格落实无菌换药原则，保持切口敷料干燥，渗液渗血及时更换，指导患者正确护理切口，出院时做好宣教，告知患者如果出现切口红肿、疼痛、渗液及时返院复诊，所有手术患者出院后随访30天，植入物患者随访1年，全年随访率达到95%，所有延迟发生的手术部位感染都及时发现及时处理，没有漏报。2.手卫生管理：本年度我科针对手卫生设施不足的问题，在每个门诊诊室、每张病床床旁、换药室、手术室门口、医生工作站都配置了速干手消毒剂，全年新增24个手消放置点，解决了医务人员“伸手拿不到手消”的问题。每月开展手卫生依从性和正确率监测，由感控护士每周不定期抽查，全年共抽查420人次，总体手卫生依从性从去年的84%提升到95%，正确率达到97%。针对不同岗位人群开展分层次培训：医生重点培训接触患者前后、操作前后的手卫生，护士重点培训换药、置管、导尿前后的手卫生，护工重点培训整理床单位、接触污染物后的手卫生，今年护工的手卫生依从性从去年的68%提升到89%，进步明显。3.多重耐药菌防控：我科接收的急诊创伤患者、外院转入患者多，MDRO携带率高，本年度我们落实了MDRO入院筛查制度，所有从外院转入、有近期住院史、反复使用抗菌药物的患者，入院24小时内常规做分泌物培养及MDRO筛查，筛查阳性立即落实接触隔离，悬挂隔离标识，配备专用诊疗用品，医务人员接触患者戴手套、穿隔离衣，诊疗操作安排在最后进行，患者出院后做好终末消毒。全年共管理MDRO感染/定植患者86例，隔离措施落实率97%，未发生MDRO暴发流行，今年通过提前筛查，共检出12例无症状MDRO定植患者，及时隔离，避免了交叉传播，防控效果明显。4.医疗废物与职业暴露防护：医疗废物管理方面，今年我们重新规范了分类收集要求，明确感染性、损伤性、病理性、化学性废物分类放置，锐器盒满3/4立即封闭，不超量存放，医疗废物袋双层封口，标注清楚科室、日期、废物类别，全年抽查医疗废物分类合格率96%，较去年的88%提升明显，针对实习生容易混放生活垃圾和医疗废物的问题，我们加强了专项培训，现在混放率已经降到2%以下。职业暴露防护方面，我科手术多，锐器伤风险高，今年我们推广使用安全型手术器械、安全型注射器，要求禁止双手回套针帽，锐器用弯盘传递，禁止徒手传递，全年共发生锐器伤3例，都按照应急预案及时处理，进行了预防性用药和随访，没有发生职业感染，较去年的6例下降了50%，防控效果明显。（三）培训考核与质量持续改进本年度我科坚持每月开展一次科内感控培训，培训内容包括围手术期感控、手术部位感染防控、手卫生、MDRO防控、职业暴露防护、医疗废物管理等，全年共开展培训12次，累计培训216人次。针对新入职人员、规培生、进修生，我们专门开展岗前感控培训，考核合格才能独立上岗，今年共培训新员工24名，全部考核合格，全年组织4次全员感控考核，平均成绩94分，较去年的87分有明显提升。质量持续改进方面，我们采用PDCA循环管理，每月开展感控自查，发现问题、分析原因、落实整改、复查验证，形成闭环管理。一季度自查发现：门诊换药室高频接触物表（换药台、门把手、镊子缸）每天只消毒一次，采样不合格，细菌总数超标。整改措施：改成每天消毒两次，上午下午各一次，消毒后签字，感控护士每日抽查，二季度复查，采样全部合格。二季度自查发现：部分I类切口手术预防使用抗菌药物疗程超标，术后用药超过24小时，分析原因是低年资医生担心感染，不敢停药。整改措施：组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》，明确用药要求，把抗菌药物使用情况纳入绩效考核，超标扣绩效，三季度复查，用药合格率从85%提升到98%，问题解决。三季度自查发现：部分外来器械器械商直接送到手术室，没有经过供应室灭菌，存在感染