PDCA提高手术患者麻醉前访视完成率（10人团队）（外科）

提高手术患者麻醉前访视完成率

时间：XXX汇报人：XXX 科室：XXX计划阶段

实施阶段检查阶段04

处理阶段CONTENTS

活动步骤计

划

Plan实

施Do确

认Check处

理Action主题选定活动计划拟定现况把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标

准

化检讨与改进无效果时有效果时-PART

1-计划阶段职务姓名职称学历工作年限岗位分工组长XXX主治医师本科13年计划、领导、培训组员XXX主治医师本科12年护理方案制定和数据分析组员XXX主管护师本科11年流程规划和技术指导组员XXX主管护师本科10年具体方案推行组员XXX主管护师本科6年数据收集和分析组员XXX主管护师本科8年具体方案推行组员XXX护师本科5年活动措施落实，数据收集组员XX护师本科4年数据收集组员XXX护士本科3年协调、配合其他成员组员XXX护士本科2年协调、配合其他成员

小组成立100.00%95.40%90.00%90.00%80.00%70.00%6000%50.00%改善前改善后

改善后1个月

改善后2个月

改善后3个月

上期活动追踪提高手术物品清点规范执行率制作人：

XXX

审核人：

XXX

制作日期：2026年01月06日97.40%评价题目上级政策可行性迫切性组能力总分排名选定1.降低腔镜手术患者围术期低体温发生率3232343813652.提升手术器械准备完善率3436403414433.降低手术室病理标本安全隐患发生率3836383414624.提高手术患者麻醉前访视完成率343846361541√5.提高手术患者主动保温干预及时率403836281424评价说明分数上级政策可行性迫切性组能力备注1次相关不可行半年后再说0%-50%注：依据5、3、1评分法，共10人参与选题过程，每位组员对每一主题，每一评价专案均进行打分，将每个主题评价维度组员打分相加得出总分排序，得分最高者顺位为本次活动主题。3相关可行明天再说51%-75%5极相关极可行分秒必争76%-100%

主题选定制作人：XXX

审核人：XXX

制作日期：2026年01月08日

名词定义与衡量指标活动主题：提高手术患者麻醉前访视完成率名词定义

衡量指标麻醉术前访视：是指麻醉医生在患者手术前一天到手术科室查阅患者病历、对患者进行访视和体检、填写麻醉术前访视记录单、麻醉风险评估单和制定麻醉方案以及完成麻醉前告知工作和签署知情同意书[1]。查检期手术患者麻醉前访视完成的例次二

×100%查检期手术患者的总例数[1]李小芳，宋慧，蔡滨，金星，史力群，基于预住院开展多学科参与的麻醉术前访视应用思考D].现代医院，2021,21(10):1557-1560.手术患者麻醉前访视完成率手术是治疗多种疾病的重要手段，但其创伤性和应激反应易导致患者产生焦虑、恐惧等不良心理生理反应，增加并发症风险。麻醉前访视是评估患者身体状况、制定个性化麻醉方案、缓解患者焦虑的关键环节，已被纳入国家麻醉专业医疗质量控制核心指标。然而，临床实践中麻醉前访视完成率仍存在提升空间，瑞士一项五年审计显示，麻醉术前检查清单完成率从

48.3%提升至66.7%,仍有优化空间[2]。研究表明，完善的术前访视可显著降低患者SAS/SDS评分，减少并发症发生，提高护理满意度和麻醉知识掌握率[3]。近年来，远程医疗、回馈式多元化访视等创新模式在提高访视依从性和完成率方面取得积极成效，远程医疗组预约完成率达81.38%,显著高于面对面组的76.60%[4]。因此，探索提升手术患者麻醉前访视完成率的干预策略，对保障手术安全、优化麻醉质量具有重要意义。护理术前、术石51en-r/bett□Guou

gl

to

pae

t

BrCBtandnttaa吃fveyraudiolmrInd

wleeddn,地r[2]Fuchs

A,FrickS,Huber

M,etal.Five-yearauditofadherencetoananaesthesia

pre-inductionchecklistu].Anaesthesia,2022,77(7):751-762.[3]宋阳.护理术前、术后访视对手术麻醉开展的效果研究[].保健文汇，2022,23(19):248-250.[4]Le

DQ,Burton

BN,TejedaCJ,etal.Improvement

inadherancetoanesthesia

preoperativeappointment

with

telemedicine:a

retrospective

analysis[J].Cureus,2024,16(5):e60805.

选题背景

选题理由对医院而言·

完善麻醉前访视流程是落实手术安全核查制度的基本要求，可降低围手术期不良事件发生率，提升整体医疗质量与安全水平。对科室而言·

有助于强化麻醉科质量管理，优化术前评估标准化流程，提升科室在手术团队中的专业协作地位。对个人而言·

系统化的访视流程可明确工作责任边界，减少因信息遗漏导致的术中被动应对，提升工作效率与职业安全感。对患者而言·

能缓解患者焦虑情绪，帮助其了解麻醉方案与注意事项，保障知情同意权并增强手术配合度。WHYWHATWHENWHOWHEREHOW提高手术患者麻碎前访视完成率主题日期2026年1月2026年2月2026年3月2026年4月2026年5月2026年6月2026年7月2026年8月负责人地点手法工具周数周周周周1周2

周周网围周周周周1周周周周周周周4周周周周周周周周周周周周3

周周P主题选定XXXXX科主题评价衷计划拟定30%XXXXX科甘特图现况把握mrdoddXXX病房流程图、柏拉图目标设定□XXXXX科柱状图解析XXXXX科鱼骨图、柏拉图对策拟定DXXXXX科5W1H评价法D实施与检讨□dd20%XXX病房PDCA表柱状图C效果确认XxX病房查检表、柏拉图、雷达图A标准化XXXXX科标准作业书检讨与改

进XXXX

X

科评价法、头脑风暴…

计划

实施制作人：

XXX

审核人：

XXX

制作日期：

2026年01月11

日

活动计划拟定444444222222233355333311111拟手术患者手术通知单送至麻醉科麻醉医师根据工作量排班分配访视任务麻醉医师进行术前准备/日常诊疗工作择期手术患者手术当日进入手术室麻醉前访视是否完成是麻醉实施改善重点否

改善前流程图制

作

人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年02月25日5W2H查检内容(What):查找手术患者麻醉前访视完成率低的理由查检原因(Why):了解手术患者麻醉前访视完成率低的原因查检负贵(Who):XXX查检时间(When):选取2026年1月12日-2026年2月25日数据查检地点(Where):xx科查检方式(How):问卷调查、统计、汇总查检数量(How

much

):共调查手术患者总例数为68例，其中手术患者麻醉前访视完成的例次为52例，现况值为76.47%手术患者麻醉前访视未完成的现况查检数据汇总表查检专案例次百分比(%)累计百分比(%)病史采集和体格检查743.75%43.75%心理疏导与宣教637.50%81.25%辅助检查评估16.25%87.50%访视前准备L6.25%93.75%访视记录与交接16.25%100.00%合计16100.00%/

现况把握制

作

人：XXX

审

核

人：XXX制作日期：2026年02月25日1593.75%

_87.

50%100.00%100.00%81.25%1050查集

检43.75%与

宣

教心

理

疏

导根据80/20定律，病史采集和体格检查、心理疏导与宣教为此次改善重点。备50.00%0.00%

改善前柏拉图制作人：

XXX

审核人：

XXX

制作日期：

2026年02月25日改善前柏拉图评

估辅

助

检

查与

交

接访

视

记

录累

计

百

分

比(

%

(缺

陷

项(

例

次

)6评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多个单位配合参考分数531计算过程平均分值(3.60)/最高值(5)×

100%计算结果组成员平均能力值：72.00%成员姓名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX合计分数335335333536平均分值成员总分值(36)/组员总人数(10)=平均分值(3.60)注：全体组员根据自己的工作经验，结合实际情况对组员的主题改善能力进行评价，由高到低按5、3、1赋分，5分最高，3分中等、1分最低。

组能力制

作

人：XXX

审核人

：XXX

制作日期：2026年03月01日95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%65.00%改善幅度：18.01%90.24%现况值

目标值目标值=现况值+(1-现况值)×组能力×改善重点=76.47%+(1.76.47%)×72.00%×81.25%

=90.24%改善幅度=(目标值-现况值)/现况值×

100%=(90.24%.76.47%)/76.47%×100%=18.01%

目标设定对比柱状图制

作人：XXX

审

核人：XXX

制作日期：2026年03月01日

原因分析物移动终端故障日队协作意识淡多个病区

氛围回距远科室不重

管理督导环

视氛围

不严格要因麻醉医生

方初技能

责任心不工作忙

不然综

强忽视医护人员访视流程不明确

多科室衔接脱节访视方式单一化一方法打印设备损坏访视表格缺失物品仿视标准太繁

琐法手术患者麻醉前访视完成率低的原因分析交班制度不完善制庚设备电脑开机太慢近标准化操作步蝶流程京属沟江不到位培训制度不完善夜班后疲劳困倦怎者不配合访现患者术前不在床外科医生不遥知记录方式太炼旧缺乏信息化拥助家属签字不及时术前病房太拥挤患者情绪紧张拒笔纸工具不全打印纸张用完访枧环塊咽杂患者及家屈环镜—编号要因

组员打分总分选定大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX1人医护人员麻醉医生工作忙3313133131222访视技能不熟练155555535342√3责任心不强忽视3133313111204夜班后疲劳困倦3133131133225外科医生不通知3515351513326患者及家属患者不配合访视555335555344√7家属沟通不到位555553555548√8患者术前不在床1331311311189家属签字不及时13311331332210患者情绪紧张拒33131151752411物设备移动终端故障331L3111131812打印设备损坏133L131L311813电脑开机太慢31313133512414物品访视表格缺失131L311L352015笔纸工具不全31331131352416打印纸张用完313L31131118注：组

照1

重

重要、5分非常重要进行评分。共10人打分，最高总分为50分，依照二八法则，得分40分及以上的选定为要因。

要因评价制作人：

XXX

审核人：XXX制作日期：

2026年03月08日要因组员打分总分选定编号大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX17法制度交班制度不完善15535351133218培训制度不完善133331131L2019访视标准太繁琐555555551142√20流程无标准化操作步骤555555555550√21访视流程不明确3L3353L3132622多科室衔接脱节33531151152823方法缺乏信息化辅助551L53L1112424记录方式太陈旧5L533LL1152625访视方式单一化555555515344√26环环境术前病房太拥挤353333L3132827访视环境嘈杂3L331133312228多个病区间距远1L3L5L51132229氛围团队协作意识差353355535340√30科室不重视氛围53555L51113231管理督导不严格133111315120注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共10人打分，最高总分为50分，依照二八法则，得分40分及以上的选定为要因。

要因评价5W2H查检内容(What)

:查找手术患者麻醉前访视完成率低的要因查检原因(Why)

:了解手术患者麻醉前访视完成率低的真因查检负责(Who)

:XXX查检时间(When)

:选取2026年3月2日-2026年3月8日调查数据查检地点(Where)

:Xx科查检方式(How)

:问卷调查、统计、汇总查检数量(How

much)

:共计查检缺陷项19项真因验证查检数据汇总表查检专案项数百分比(%)累计百分比(%)访视技能不熟练631.58%31.58%患者不配合访视526.32%57.89%无标准化操作步骤421.05%78.95%家属沟通不到位15.26%84.21%团队协作意识淡L5.26%89.47%访视方式单一化15.26%94.74%访视标准太繁琐15.26%100.00%合计19100%/

真因验证制作人：XXX审核人：

XXX

制作日期：

2026年03月08日94.

74%89.47%100.00%78.95%84.21%访

视

技

能缺

陷

项

(

项

数

)不

熟

练合

访

视患

者

不

配操

作

步

骤根据80/20定律，

访视技能不熟练、患者不配

合访视、无标准化操作步骤为此次真因。50.00%0.00%真因验证柏拉图100.00%

真因验证柏拉图制

作

人

：XXX

审核人：XXX

制作日期：2026年03月08日太

繁

琐

访

视

标

准不

到

位家

属

沟

通单

一

化访

视

方

式团

队

协

作累

计

百

分

比(

%

(0.00意

识

淡31.58%57.89%101555主题

WHAT真因HOW对策方案评价选定实施WHEN负责人WHO地点

WHERE对策可行性经济性效益性总分计划编号提高手术患者麻醉前访视完成率访视技能不熟练构建分层递进式访视技能培训体系4640441303.16-4.20XXXXx科对策一开发标准化访视工具包与智能辅助系统34303094建立访视质量三级监控与即时反馈机制28303088患者不配合访视强化术前宣教与知情引导4050421324.21-5.15XXXXx科对策二优化访视时机与沟通策略30342690建立分层干预与正向激励机制36322694无标准化操作步骤开展SOP专项培训与实操考核36303298制定并执行麻醉前访视标准化操作程序4648461405.16-6.21XXXxx科对策三开发可视化访视流程指引与结构化记录工具363430100针对查找出来的真因，运用5W1H,

进行对策拟定。评价方式：优5分、可3分、差1分共10人打分，满分150分80/20定律120分及以上为实行对策。

对策拟定制作人：

XXX

审核人：

XXX

制作日期：2026年03月15日-PART

2-实施阶段对策名称构建分层递进式访视技能培训体系对策一

真因访视技能不熟练改善前：1.培训内容单一，缺乏针对不同年资医护人员的进阶性课程。2.考核方式局限，缺乏真实场景下的实操评估。对策内容：1.制定分层标准，根据工作年限与职称将医护人员划分为初、中、高三个层级。2.开发递进课程，初级重基础流程，中级重合并症评估，高级重疑难危重沟通。3.引入模拟教学，结合标准化病人与临床真实案例开展情景化模拟演练。P实施负责人：xxx实施地点：xx科实施时间：3.16-4.20对策实施：1.成立由麻醉科主任及骨干担任层级培训导师的专项小组。2.组织人员进行基线摸底测试，依据成绩和能力完成分层定级。3.按照各层级课程计划开展的系统性理论与情景模拟实操培训。4.实施多维度结业考核，考核合格后方可进入对应级别的临床独立访视工作。DA对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施。2.将分层递进式培训体系纳入科室新员工岗前常规培训考核标准中。C对策效果确认：对策实施后，医护人员相关知识掌握

100.00%

80.00%率提高了，由实施前80.00%提高到实50.00%施后90

.

00%

。

0.00%实施前

实施后

对策实施与检讨制作人：XXX

窗核人：XXX制作日题：

2026年04月20日90.00%对策名称强化术前宣教与知情引导对策二

真因患者不配合访视改善前：1.宣教形式单一，仅靠口头告知，患者难以理解麻醉重要性。2.知情引导缺乏共情，未针对性消除患者对麻醉的恐惧感。对策内容：1.制作图文并茂的麻醉前访视宣教手册与科普短视频。2.建立标准化的知情引导话术，融入共情与心理疏导技巧。3.在病房电视系统及床头智慧屏循环播放术前宣教内容。实施负责人：xxx实施地点：xx科实施时间：4.21-5.15对策实施：1.联合宣传科设计并印制通俗易懂的麻醉宣教手册与折页。2.录制三分钟麻醉科普动画，上传至病房多媒体终端系统。3.组织护士进行知情引导话术培训，统一访视沟通与解答口径。4.医护协同在病房发放资料并播放视频，引导患者配合访视。对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施。2.将宣教视频与手册纳入常规术前准备流程中。3.每月统计患者配合度并优化知情引导话术。对

策

效

果

确

认

：对策实施后

，

患者依从率提高了实施前85.00%提高到实施后90.100.00%,

由50.00%00%。0.00%85.00%实施前90.00%实施后

对策实施与检讨制作人：

XXX

审核人：

XXX

制作日期：

2026年05月15日对策名称制定并执行麻醉前访视标准化操作程序对策三

真因无标准化操作步骤改善前：1.医护人员访视流程随意，缺乏统一的操作规范与步骤。2.评估内容存在遗漏，关键病史和体征信息采集不全面。对策内容：1.梳理核心环节，制定涵盖准备、评估、告知的标准化步骤。2.设计结构化访视表单，确保各项关键信息无遗漏填写。3.明确各步骤耗时标准，提升医护人员访视的执行效率。P实施负责人：xxx实施地点：xx科实施时间：5.16-6.21对策实施：1.查阅国内外文献指南，结合科室实际起草标准化操作程序初稿。2.组织专家及骨干进行多轮讨论修改，最终定稿并正式发布。3.开展全科标准化操作程序与结构化表单填写的专项培训。4.将标准化表单嵌入电子病历系统，设置必填项进行硬性管控。DA对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.将标准化操作程序纳入科室新进人员必备考核内容。3.定期抽查表单质量并持续优化访视标准步骤。C对策效果确认

：对策实施后

，医护人员操作规范率提高

了

，

由

实

施

前8

0

.

0

0%

提

高

到

实

施

后

9

5

.

0

0

%

。100.00%50.00%0.00%80.00%实施前95.00%实施后制作人：XXX审核人：XXX制作日期：2026年06月21日

对策实施与检讨-PART

3-检查阶段5W2H查检内容(What):查找手术患者麻醉前访视完成率低的理由查检原因(Why):了解手术患者麻醉前访视完成率低的原因查检负贵(Who):XXX查检时间(When):选取2026年6月22日-2026年8月9日数据查检地点(Where):xx科查检方式(How):问卷调查、统计、汇总查检数量(How

much

):共调查手术患者总例数为68例，其中手术患者麻醉前访视完成的例次为62例，现况值为91.18%手术患者麻醉前访视未完成的现况查检数据汇总表查检专案例次百分比(%)累计百分比(%)病史采集和体格检查350.00%50.00%心理疏导与宣教233.33%83.33%辅助检查评估116.67%100.00%访视前准备00.00%100.00%访视记录与交接00.00%100.00%合计6100.00%/制作人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年08月09日

有形成果-改善后查检汇总表583.33%100.00%

100.00%100.00%100.00%缺

陷

项(

例

次

)3病

和史

体查采

格集检50.00%与

宣

教心

理

疏

导0

0辅备检

估查50.00%0.00%

有形成果-改善后柏拉图制

作人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年08月09日改善后柏拉图访

视

记

录累

计

百

分

比(

%

(与

交

接0.02累

计

百

分

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接访

视

记

录

与访

视

前

准

备93.75%87.50%1心

理

疏

导

与体

格

检

查辅

助

检

查

评宣

教100.00%100.00%病

史采

集

和81.25%105缺

陷

项(

例

次

)0.00

%0

00743.75%50.00%(

%

(估156.下降幅度：62.50%

200.00%100.00%100.00%100.00%100.00%心

理

疏

导

与体

格

检

查.5

0

51

1缺

陷

项(

例

次

)00

00%访

视

记

录

与病

史

采

集

和视

前

准

备0.0

0累

计

百

分

比

(

%

(0访50.00%交

接宣

教83.33%.

有形成果-柏拉图对比制

作

人

：XXX

审核人：XXX

制作日期：2026年08月09日改善前柏拉图改善后柏拉图95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%65.00%改善前■改善前90.24%目标值目标值

■改善后91.

18%改善后达标率=|(改善后-改善前)/I(目标值-改善前)|

×100%=|

(91.18%-76.47%)

|/(90.24%-76.47%)

|

×100%=106.83%进步率=|(改善后-改善前)|/改善前×100%=|

(91.18%-76.47%)

|/76.47%×100%=

19.24%

有形成果-达标率和进步率制

作人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年08月09日柱状图对比拟手术患者手术通知单送至麻醉科麻醉科护士/质控员按优先级分配访视任务，生成访视清单麻醉医师按访视清单完成术前访视，录入访视记录访视完成后，同步至手术室与病区麻醉前访视是否完成

否是麻醉实施

有形成果-改善后流程图制作人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年08月09日拟手术患者手术通知单送至麻醉科麻醉医师根据工作量排班分配访视任务麻醉医师进行术前准备/日常诊疗工作择期手术患者手术当日进入手术室否麻醉前访视是否完成是麻醉实施拟手术患者手术通知单送至麻醉科麻醉科护士/质控员按优先级分配访视任务。生成访视清单麻醉医师按访视清单完成术前访视，录入访视记录访视完成后，同步至手术室与病区麻醉前访视是否完成是麻醉实施

有形成果-流程图对比否编号评价项目改善前改善后活动成长正/负方向合计平均合计平均1解决问题的能力282.80343.400.60个2责任心262.60343.400.80个3沟通协调323.20404.000.80个4自信心242.40383.801.40个5团队凝聚力303.00424.201.20个6积极性303.00383.800.80个7PDCA工具323.20464.601.40个8和谐度323.20424.201.00个备注由组员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分5和谐度

贵任心PDCA工具

沟通协调积极性团队凝聚力

无形成果自信心改善前一改善后制

作人：XXX

审

核

人：XXX

制作日期：2026年08月09日解决问题的能力-PART

4-处理阶段类

别

：

□流程改善口临床路径√质量提升口行政管理名称：手术患者麻醉前访视的标准化作业书根据所在单位要求填写作业书编号

主管部门：xx科一.

目的：保障择期手术患者接受规范麻醉前访视，精准识别麻醉风险，提升围术期安全与质量，落实三甲评审核心要求。二.适用范围：XX科三.说明：访视须由执业麻醉医师于术前24小时内完成，覆盖ASA分级、气道评估、并存疾病、药物过敏、禁食禁饮、心理状态及知情同意等核心要素，并在电子病历系统中实时留痕、闭环管理。四.作业内容：1.时间节点：所有择期手术患者须在手术前1日16:00前完成访视；急诊/日间手术按流程即时访视。2.执行主体：主麻医师或指定高年资住院医，严禁实习/轮转医师单独执行。3.访视内容：①查阅病历+检查结果；②面对面问诊与体格检查(重点气道、心肺、脊柱、神经系统)

;③完成ASA分级与困难气道评估(如Mallampati、甲须

距离等)

;④签署电子麻醉知情同意书；⑤向患者/家属简明告知麻醉方式、风险及配合要点。4.记录要求：在HIS/麻醉信息系统中完整填写《麻醉前访视记录单》,系统自动校验必填项并生成完成率日报。五.注意事项1.访视不得以电话、代签、补录替代；2.未完成者须在系统标注原因并经科主任审批；3.危重患者须启动多学科会诊并记录；4.访视后发现禁忌症或准备不足者，须及时预警井协同调整手术安排；5.质控小组每日核查，纳入科室绩效考核。六.附则实施日期：标准流程将于2025年8月20日正式启用修订依据：若工作流程有所变更或人员变更时，则本标准随时修正修订次数：1核定xxx审核XXX责任人XxX修订日期：2026年8月20日制定日期：2026年8月10日

标准化活动项目优点缺点今后努力方向主题选定紧扣临床需求，

目标明确，可量化仅聚焦访视完成率，未覆盖访视质量后续可延伸至访视质量与患