2026年医保保障基金使用监督管理条例知识实践考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识实践考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.2026年新修订实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于以下哪类基金的使用监督管理？A.基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金B.基本医疗保险基金、大病保险基金C.公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金D.长期护理保险基金、惠民保基金答案：A。依据条例第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用监督管理，职工大额医疗费用补助、大病保险等补充医疗保险基金以及长期护理保险基金的使用监督管理，参照本条例执行。2.根据2026版《医疗保障基金使用监督管理条例》，负责本行政区域内医保基金使用监督管理工作的主管部门是？A.县级以上人民政府卫生健康主管部门B.县级以上人民政府医疗保障行政部门C.县级以上人民政府市场监督管理部门D.县级以上人民政府财政部门答案：B。依据条例第五条：县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。3.定点医药机构按照服务协议提供医保服务，有权拒绝的不合理要求不包括以下哪项？A.要求其超目录范围报销医保费用B.要求其减免参保人员个人自付费用C.要求其优先使用集采中选药品D.要求其虚报就诊人数套取基金答案：C。依据条例第十一条：定点医药机构应当按照规定优先使用医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目，优先选用集中带量采购中选产品，该项属于合规要求，不属于不合理要求。4.参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，以下哪种行为属于合规使用医保凭证？A.将本人医保凭证借给亲属使用统筹基金报销门诊费用B.使用本人医保凭证为患有高血压的母亲开具3个月用量的集采降压药（符合长处方规定）C.将本人医保凭证交由定点药店代刷换取生活用品D.使用本人未办理异地长期居住备案的医保凭证，在居住地定点医院虚构本地参保身份住院报销答案：B。依据条例第十七条、第二十条：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得冒用他人医疗保障凭证就医、购药，不得骗取医疗保障待遇，符合长处方规定的代开慢性病药品属于合规行为。5.医疗保障行政部门开展基金使用监督检查，采取的非现场监管方式不包括以下哪项？A.医保智能监控系统实时筛查违规费用B.调取定点医药机构的HIS系统数据开展大数据比对C.开展“飞行检查”现场核查诊疗记录D.分析参保人员异地就医费用异常波动数据答案：C。依据条例第二十七条：飞行检查属于现场监管方式，其余选项均为非现场监管措施。6.以下定点医疗机构的行为中，不属于“分解住院”套取医保基金的是？A.将参保人员一次住院过程拆分为2次住院结算B.参保人员住院未达出院标准要求其出院后3日内再次住院结算C.为符合住院指征的参保人员办理住院前先办理一次门诊统筹结算抵扣起付线D.将参保人员住院期间的自费项目转为门诊个人账户结算答案：D。依据条例第三十八条释义：分解住院是指通过拆分同一就诊过程的住院次数套取基金的行为，D选项属于串换费用结算渠道的违规行为，不属于分解住院。7.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：C。依据条例第四十条：定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书等方式骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额三倍以上六倍以下的罚款。8.根据2026版条例，参保人员个人账户资金可以用于以下哪项支出？A.支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用B.支付配偶在非定点药店购买保健品的费用C.支付子女购买商业健康保险的所有费用D.支付父母的养老服务费用答案：A。依据条例第十八条：个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，其余选项均不属于个人账户合规支出范围。9.跨省异地长期居住人员备案有效期内，如需回参保地就医，以下说法正确的是？A.必须取消备案才能在参保地享受医保待遇B.无需取消备案，可直接在参保地享受同等医保待遇C.回参保地就医报销比例降低20%D.回参保地就医只能使用个人账户结算答案：B。依据条例第十九条：异地长期居住人员备案有效期内，可双向享受参保地和备案地医保待遇，无需取消备案即可回参保地按规定报销。10.定点医疗机构在DRG/DIP付费过程中，以下哪种行为属于套取医保基金的违规行为？A.对就诊参保人员的疾病诊断按照规范填写主要诊断及其他诊断B.为降低病例权重/分值，故意低靠诊断编码填报C.为提高病例权重/分值，故意高靠诊断编码、虚增诊断项目D.按照临床路径为参保人员提供规范诊疗服务答案：C。依据条例第三十八条释义：高靠诊断编码、虚增诊断项目套取更高额的DRG/DIP付费资金，属于欺诈骗取医保基金的行为。11.自然人举报欺诈骗取医保基金行为，经查证属实的，最高可获得多少金额的举报奖励？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：D。依据条例第四十五条：自然人举报欺诈骗保行为经查实的，按涉案金额的5%给予奖励，不足2000元的按2000元发放，最高奖励金额不超过50万元。12.定点医药机构的执业医师故意虚构诊疗记录骗取医保基金，情节严重的，医保行政部门可以作出以下哪项处罚？A.吊销其医师执业证书B.责令暂停1个月以上6个月以下执业活动C.责令暂停6个月以上1年以下执业活动，直至由卫生健康主管部门吊销执业证书D.处1万元以上5万元以下罚款，不得再从事医保定点医药机构服务答案：C。依据条例第四十一条：定点医药机构的执业人员骗取医疗保障基金支出的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，由有关主管部门吊销执业资格。13.参保人员通过重复享受医保待遇骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可以实施以下哪项惩戒？A.暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算B.注销其医保参保资格C.禁止其3年内参加基本医疗保险D.冻结其个人账户所有资金答案：A。依据条例第四十四条：参保人员骗取医疗保障待遇的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；暂停其三个月以上十二个月的医疗费用联网结算。14.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议，有效期一般不少于多长时间？A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B。依据条例第十二条：医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务，服务协议有效期不少于1年。15.定点医药机构的哪类人员是本机构医保基金使用安全的第一责任人？A.医保办主任B.分管医疗的副院长C.法定代表人、主要负责人或实际控制人D.接诊医师答案：C。依据条例第十条：定点医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人是本单位医疗保障基金使用安全第一责任人，对本单位医疗保障基金使用安全负责。16.医保智能监控系统筛查出的异常费用，定点医药机构应当在收到核查通知后多少个工作日内提交说明及佐证材料？A.3B.5C.7D.10答案：B。依据条例第二十八条：定点医药机构应当在收到医疗保障行政部门、经办机构的异常费用核查通知后5个工作日内提交情况说明及相关佐证材料。17.定点医疗机构为不符合医疗救助资格的人员申报医疗救助待遇，骗取医疗救助基金的，处罚标准比照以下哪类基金的骗保行为执行？A.基本医疗保险基金B.大病保险基金C.公务员医疗补助基金D.长期护理保险基金答案：A。依据条例第二条、第四十条：医疗救助基金的使用监督管理适用本条例，骗保处罚标准与基本医疗保险基金一致。18.定点医药机构销售集采中选药品，以下哪种行为属于违规行为？A.按照中选价格销售，按医保规定予以支付B.强制要求参保人员使用非中选替代药品，减少中选药品使用量C.优先向符合用药指征的参保人员推荐中选药品D.按规定留存中选药品的购销记录答案：B。依据条例第十一条：定点医药机构不得限制参保人员使用集中带量采购中选产品，强制要求参保人员使用非中选药品属于违规行为。19.慢性病参保人员申请的最长不超过12周的长期处方医保报销，以下哪种情形属于合规行为？A.定点医疗机构为无慢性病病史的参保人员开具12周用量的降压药处方B.定点药店按照医师开具的长期处方配售药品，按医保规定结算C.参保人员持本人长期处方，一次性领取6个月用量的糖尿病药品D.定点医疗机构为参保人员开具长期处方时，额外加收处方费用答案：B。依据条例第二十条：定点医药机构应当按照长期处方管理规定为慢性病参保人员提供配药服务，按规定结算费用，其余选项均属于违规行为。20.医保行政部门查处欺诈骗保案件，发现涉案金额达到多少元以上的，应当及时移送公安机关依法追究刑事责任？A.3000B.5000C.10000D.20000答案：B。依据条例第四十七条：骗取医疗保障基金支出或者待遇，金额达到5000元以上的，应当移送公安机关依法追究刑事责任。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医保基金使用监督管理原则包括？A.以人民健康为中心B.合法、安全、公开、便民C.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合D.谁审批谁监管、谁主管谁监管答案：ABC。依据条例第三条：医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。2.定点医药机构应当按照规定保管的与医保基金使用相关的材料包括？A.处方、病历、治疗检查记录B.费用明细、药品和医用耗材出入库记录C.财务会计凭证D.医保服务协议履行相关的台账资料答案：ABCD。依据条例第十六条：定点医药机构应当妥善保管处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，以及财务会计凭证、服务协议履行台账等相关材料，保存期限不少于30年。3.以下属于定点零售药店的欺诈骗保行为的有？A.盗刷参保人员医保凭证，为其兑换生活用品、保健品B.串换药品、医用耗材，将自费药品转为医保目录内药品结算C.为非定点零售药店代刷医保凭证结算费用D.按照处方规定为参保人员配售医保目录内药品答案：ABC。依据条例第三十八条、第四十条，ABC选项均属于欺诈骗取医保基金的行为，D选项属于合规行为。4.参保人员以下行为中，属于违规使用医保基金的有？A.使用本人医保凭证为他人代开与本人疾病不符的药品B.伪造医疗费用票据骗取医保基金报销C.享受医保待遇期间，隐瞒第三方责任的交通事故受伤事实，用医保基金结算D.使用本人个人账户资金支付配偶在定点医院发生的个人自付医疗费用答案：ABC。依据条例第四十四条，ABC选项均属于骗取医保待遇的违规行为，D选项属于个人账户合规使用范围。5.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以采取的措施有？A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、复制与检查事项相关的资料C.对可能被转移、隐匿的资料予以封存D.查询、冻结定点医药机构或参保人员的所有银行账户答案：ABC。依据条例第二十七条：医疗保障行政部门开展监督检查，可以进入现场检查、询问有关人员、调取复制相关资料、封存可能被转移隐匿的资料、查询与医疗保障基金支付相关的银行账户，不得冻结无关账户，D选项错误。6.以下属于医保经办机构应当履行的职责的有？A.建立健全医保服务协议管理制度，定期与定点医药机构签订服务协议B.开展医保基金使用日常稽核，及时核查异常费用C.按照服务协议约定及时足额结算医保费用D.定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况答案：ABCD。依据条例第十三条、第二十五条，四个选项均属于医保经办机构的法定职责。7.DRG/DIP付费场景下，定点医疗机构的以下行为属于违规的有？A.将低权重病例升级为高权重病例申报结算（高编码）B.将不符合入院指征的参保人员收治入院（低标入院）C.为减少基金支出，要求未达出院标准的参保人员提前出院（推诿病人）D.同一病例拆分多次申报结算（分解住院）答案：ABCD。依据条例第三十八条释义，四个选项均属于DRG/DIP付费场景下的典型违规行为。8.关于医保基金监管的社会监督，以下说法正确的有？A.任何组织和个人都有权举报欺诈骗取医保基金的行为B.医保行政部门应当对举报人的信息予以保密，保护举报人的合法权益C.新闻媒体有权开展医保基金监管相关的法律法规宣传，对违法行为进行舆论监督D.行业协会应当加强行业自律，规范定点医药机构的医保服务行为答案：ABCD。依据条例第六条、第四十五条，四个选项均符合社会监督的相关规定。9.定点医药机构出现以下哪些情形的，医保经办机构可以解除服务协议？A.累计3次以上因违规被处骗取金额3倍以上罚款B.拒不整改或整改不合格，造成基金重大损失C.被吊销执业许可证D.法定代表人因欺诈骗保被追究刑事责任答案：ABCD。依据条例第四十二条，四个选项均属于可以解除服务协议的情形。10.以下属于2026版条例新增的监管措施的有？A.将定点医药机构和参保人员的医保信用信息纳入全国信用信息共享平台，实施守信激励和失信惩戒B.对重点监管的定点医药机构每年至少开展1次现场检查C.建立医保基金使用绩效评价制度，评价结果与医保资金拨付、服务协议续签挂钩D.明确异地就医费用由就医地医保行政部门负责监管，参保地配合答案：ABCD。依据条例新增条款，四个选项均为2026版条例新增的监管措施。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.2026版《医疗保障基金使用监督管理条例》不适用于职工大额医疗费用补助、大病保险等补充医疗保险基金的使用监督管理。（×）解析：职工大额医疗费用补助、大病保险等补充医疗保险基金的使用监督管理参照本条例执行。2.定点医药机构应当按照规定，及时、准确、完整地向医保经办机构报送医保基金使用相关的费用数据和诊疗信息。（√）3.参保人员将本人医保凭证借给近亲属使用，无论使用的是统筹基金还是个人账户，都不属于违规行为。（×）解析：个人账户可以共济给近亲属使用，统筹基金不得转借他人使用，转借统筹基金属于违规行为。4.医疗保障行政部门开展飞行检查时，可以不提前告知被检查单位所在地的医保行政部门和被检查单位。（√）5.定点医药机构因违规被解除服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任任何定点医药机构的法定代表人、主要负责人。（√）6.参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保规定的可以予以报销。（√）7.定点医疗机构可以将医保基金支付范围内的医药费用，转由参保人员自费负担，无需告知参保人员。（×）解析：定点医药机构不得将医保目录内费用转由参保人员自费，确需使用自费项目的应当提前告知并经参保人员同意。8.医保经办机构可以根据智能监控筛查结果，直接扣除定点医药机构的违规费用，无需告知对方。（×）解析：医保经办机构扣除违规费用前应当告知定点医药机构，允许其陈述申辩。9.举报欺诈骗保行为的举报人如果是医保行政部门工作人员，同样可以领取举报奖励。（×）解析：医疗保障系统工作人员及其近亲属举报欺诈骗保行为的，不享受举报奖励。10.定点医药机构在提供医保服务过程中，不得对参保人员的医保报销待遇设置不合理的限制条件。（√）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：2026年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A定点民营医院开展专项检查，查实三类违规问题：一是2025年10月至2026年2月期间，该院通过编造就诊记录、伪造检查检验报告、虚开住院医嘱的方式，为120名未实际到院就诊的参保人员办理虚假住院结算，累计套取医保统筹基金128万元；二是该院为36名实际住院的参保人员，将自费的美容整形、牙科种植项目串换为医保目录内的普外科诊疗、牙周治疗项目结算，涉及基金支出19.2万元；三是该院内科执业医师张某，累计为28名参保人员开具与病情不符的超大处方、虚开辅助用药，涉及基金支出8.7万元。请结合2026版《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）A医院的三类行为分别属于什么性质的违规行为？（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些行政处罚？（3）对执业医师张某应当作出哪些处理？参考答案：（1）性质认定：①编造虚假就诊记录、办理虚假住院的行为，属于虚构医药服务项目、伪造医疗文书骗取医保基金支出的欺诈骗保行为；②串换自费美容、种植项目为医保目录内项目结算的行为，属于串换诊疗项目、药品耗材骗取医保基金支出的欺诈骗保行为；③开具大处方、虚开辅助用药的行为，属于违反诊疗规范过度诊疗、过度用药造成医保基金损失的违规行为。（3分）（2）对A医院的处罚：①责令退回骗取的医保基金共计155.9万元；②处骗取金额4倍罚款，共计623.6万元；③责令停业整顿，通知医保经办机构解除与该院的医保服务协议，5年内不得再次申请医保定点资格；④将该院及法定代表人、实际控制人的失信信息纳入全国信用信息共享平台，实施失信联合惩戒，限制其享受政府补贴、政府采购等政策；⑤涉案金额超过5000元，涉嫌构成诈骗罪，移送公安机关依法追究刑事责任。（4分）（3）对张某的处理：①责令暂停1年医