《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》

《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》一、骨科大手术VTE的流行病学与风险认知静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），二者是同一疾病谱的不同阶段和表现形式。骨科大手术患者由于手术创伤、术中制动、术后活动减少、血液高凝状态及血管壁损伤等多重因素叠加，成为VTE的极高危人群。据统计，在未采取任何预防措施的情况下，骨科大手术后DVT的发生率可高达40%-60%，PTE的发生率亦不容忽视，严重者可危及生命。因此，对骨科大手术患者进行积极有效的VTE预防，是围手术期管理的关键环节。二、VTE风险评估与分层：精准预防的前提《指南》强调，对所有拟行骨科大手术的患者，均应在术前进行VTE风险评估。目前国际上常用的风险评估模型包括Caprini评分和Padua评分等，《指南》推荐结合我国国情和临床实际选择合适的评估工具。通过评估，将患者分为低、中、高风险等级，以便采取个体化的预防措施。同时，还需对患者的出血风险进行评估，权衡血栓预防的获益与出血风险，这对于选择安全有效的预防方案至关重要。三、预防策略：多模式联合，全程管理骨科大手术VTE的预防应采取以药物预防为主，结合基本预防和物理预防的多模式联合预防策略，并贯穿于术前、术中和术后整个围手术期。（一）基本预防措施基本预防措施是所有骨科大手术患者均应采取的基础预防手段，包括：1.术前管理：详细询问病史，纠正脱水，改善患者全身状况。对患者进行VTE防治知识宣教，指导其进行深呼吸及下肢主动活动。2.术中优化：手术操作应轻柔，避免不必要的组织损伤；尽量缩短手术时间；注意保暖，避免低温刺激；术中及术后适度补液，避免血液浓缩。3.术后护理：鼓励患者早期下床活动，这是预防VTE最简单有效的方法。指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩等下肢功能锻炼，促进静脉回流。避免在下肢静脉（尤其是腘静脉和股静脉）进行穿刺或输液。（二）物理预防措施物理预防主要通过促进静脉血流、减轻静脉淤血来降低VTE风险，适用于有出血高风险、不能耐受药物预防或与药物预防联合使用的患者。常用方法包括：1.梯度压力弹力袜（GCS）：从踝部到大腿施加递减的压力，促进下肢静脉回流。应选择合适的型号，确保正确佩戴。2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵作用，促进静脉排空。使用时需注意观察皮肤情况，避免压疮。3.足底静脉泵（VFP）：主要作用于足底静脉丛，促进下肢静脉回流。物理预防措施应在手术前开始使用（除非有禁忌证），并持续至患者能够正常行走或出院。（三）药物预防措施药物预防是骨科大手术VTE预防的核心手段之一，其有效性已得到大量循证医学证据的支持。《指南》推荐的药物主要包括：1.低分子肝素（LMWH）：是目前临床上应用最为广泛的VTE预防药物。具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能等优点。通常在术前12小时或术后6-12小时开始使用，具体剂量和用法需根据患者体重、肾功能及出血风险调整。2.普通肝素（UFH）：价格低廉，但需多次注射，且出血风险相对较高，需监测APTT。主要用于肾功能严重不全或对LMWH过敏的患者。3.维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，起效慢，作用时间长，需定期监测INR，调整剂量，个体差异大。目前在骨科大手术VTE预防中的应用已逐渐被LMWH等替代，但在某些特定情况下仍可考虑使用。4.新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等。此类药物具有起效快、半衰期短、口服方便、无需常规监测凝血功能等优势。《指南》对其在骨科大手术VTE预防中的应用给予了肯定，但需注意其出血风险及药物相互作用。药物预防的开始时机和持续时间是关键。《指南》建议，对于全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）患者，药物预防应至少持续至术后一段时间，具体时长需根据患者的血栓风险、出血风险及手术类型综合判断。髋部骨折手术患者的预防时间可能需要更长。四、预防时限：个体化与循证结合骨科大手术患者出院后仍存在较高的VTE风险。《指南》强调，VTE预防不应仅局限于住院期间，应根据患者的具体情况，如手术类型、患者自身风险因素等，适当延长预防时间。对于THA、TKA及髋部骨折手术患者，推荐的药物预防时限通常为数周。临床医师应结合患者出院时的状况，制定出院后的VTE预防方案，并加强随访。五、特殊情况的处理：关注高风险人群对于存在高出血风险、血小板减少、肝肾功能不全等特殊情况的患者，VTE预防策略的选择更为复杂。此时应进行更细致的风险-获益评估，可优先选择物理预防措施，或在严密监测下谨慎使用小剂量抗凝药物，并加强凝血功能及出血征象的监测。对于有抗凝禁忌证的患者，物理预防应贯穿始终。六、患者教育与沟通：提升依从性，保障安全有效的患者教育是提高VTE预防依从性、减少并发症的重要环节。医护人员应向患者及家属详细解释VTE的危害、预防措施的重要性、可能的不良反应及注意事项。指导患者正确识别VTE的早期症状，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、呼吸困难、胸痛等，一旦出现应及时告知医护人员。同时，鼓励患者积极参与到自身健康管理中，配合完成各项预防措施。七、总结与展望《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》为我国骨科医师提供了科学、规范的VTE防治依据。临床实践中，应严格遵循指南原则，结合患者个体情况，实施以风险评估为基础的多模式、全程化VTE预防策略。同时，需加强多学科协作，不断积累临床经验，关注新型抗凝药物的研发与应用进展，