疼痛行为评估量表(BPS)

疼痛行为评估量表(BPS)疼痛行为评估量表（BehavioralPainScale，BPS）是专为无法自主主诉疼痛的人群开发的标准化行为学疼痛评估工具，也是目前全球重症医学、老年医学、儿科领域应用最广泛的疼痛替代评估工具之一。疼痛评估是疼痛管理的核心环节，目前国际公认患者的自我报告是疼痛评估的金标准，但临床中存在大量无法完成自我报告的人群：据全球疼痛研究会统计，全球约有12%的住院患者因镇静、意识障碍、认知损伤、沟通障碍等无法主诉疼痛，其中ICU机械通气患者中该比例高达60%，中重度阿尔茨海默病患者中该比例超过85%，3岁以下婴幼儿几乎无法准确描述疼痛感受，这类人群的疼痛漏诊率、镇痛不足率超过50%，显著增加了谵妄、慢性疼痛、心脑血管意外等不良预后的发生风险。BPS正是针对这一临床痛点开发，1998年由加拿大麦吉尔大学Gélinas研究团队正式发布，经过二十余年的全球多中心验证，已经形成了成熟的应用规范，其核心特征、应用方法如下：BPS原版本为ICU气管插管机械通气患者设计，共包含3个核心行为维度，每个维度按照行为反应严重程度赋值1~4分，总分范围为3~12分，分数越高提示疼痛程度越重。针对非气管插管患者，学界已开发出调整版BPS（即BPS-NI），仅将原第三维度“通气依从性”替换为“发声与全身运动”，评分规则与总分范围保持不变，各维度具体评分标准如下：1.第一维度：面部表情面部表情是疼痛最敏感的行为指标，评分规则为：1分：放松自然，静息状态下面部肌肉无紧张，无皱眉、咬牙、眼睑收缩等异常动作，面部表情对称自然；2分：轻度肌肉紧张，偶发皱眉、口唇紧闭，动作呈一过性，无持续的面部肌肉收缩或扭曲，刺激消失后可快速恢复放松状态；3分：明显肌肉紧张，持续皱眉、眼睑紧绷、鼻翼扇动，可出现咬牙、牙关紧闭，刺激存在时上述表现持续存在；4分：面部极度扭曲，出现典型的疼痛鬼脸，表现为持续眯眼、皱眉伴眼睑痉挛、口角歪斜，可出现张口困难、挤眼等无法自主控制的动作，对安抚无反应。2.第二维度：上肢运动上肢运动反应直接反映疼痛引发的防御反应，评分规则为：1分：放松无抵抗，上肢自然放置，无自主活动，对医护的被动活动无抵抗，肌张力正常；2分：轻度活动，偶有躁动或肢体移动，可偶尔出现触摸伤口或操作部位的动作，对被动活动无明显抵抗，刺激消失后可放松；3分：明显紧张抵抗，出现持续的肢体屈曲/伸展，主动反复触摸疼痛部位，对被动活动存在明显抵抗，肌张力轻度升高；4分：极度抵抗躁动，持续握拳、肌张力显著增高，可出现屈肌痉挛，患者试图坐起、拔出管路或剧烈挣扎，无法通过安抚平静。3.第三维度：（原版本）通气依从性（仅用于气管插管机械通气患者）疼痛引发的防御反应直接影响人机同步性，评分规则为：1分：完全耐受通气，人机同步，无呛咳，气道压力无异常报警，通气波形稳定；2分：偶发呛咳，仅出现短时间人机不同步，不同步时长占比小于监测时间的10%，无持续气道压力报警，无需额外干预即可恢复同步；3分：频繁人机对抗，反复呛咳，气道压力频繁报警，人机不同步时长占比10%~50%，需要手动调整通气或吸痰干预才能恢复同步；4分：无法耐受通气，严重持续人机对抗，气道压力持续报警，无法维持有效通气，存在脱管风险，往往需要追加镇静镇痛药物才能控制。（调整版第三维度）发声与全身运动（用于非气管插管患者）：1分：安静放松，无异常发声，身体活动自然，无痛苦相关动作；2分：偶发呻吟、哼唧，音量较低，仅出现轻度不安活动，对安抚有反应；3分：持续呻吟、哭泣或低声喊叫，持续辗转不安，活动频繁，安抚只能短暂缓解；4分：持续尖叫、喘息，身体剧烈扭曲挣扎，无法安抚，可出现攻击他人的行为。目前全球范围内临床公认的BPS评分解释为：总分3分提示无临床意义的疼痛；总分4~6分提示轻度疼痛；总分7~9分提示中度疼痛；总分10~12分提示重度疼痛。针对需要干预的疼痛阈值，原始开发研究通过ROC曲线分析得出，BPS总分≥4分是最佳切割值，用于识别需要临床干预的有意义疼痛，该切割值的曲线下面积（AUC）为0.82（95%CI0.76~0.87），灵敏度为81%，特异度为79%，能够准确区分痛刺激与非痛刺激。针对不同人群的调整研究显示：ICU深度镇静患者（RASS镇静评分≤-3分）的最佳切割值为≥5分，灵敏度85%，特异度82%；中重度痴呆老年患者的最佳切割值与通用标准一致，为≥4分，AUC为0.79，灵敏度77%，特异度74%；1~3岁术后患儿的最佳切割值也为≥4分，灵敏度79%，特异度80%。国内2012年针对成人ICU人群的多中心验证研究显示，BPS≥4分切割值的AUC为0.84，灵敏度82%，特异度81%，与欧美人群研究结果一致，不需要针对中国人群调整切割值。经过二十余年的全球多中心研究验证，BPS的信效度符合标准化心理测量工具的要求，具体数据如下：1.信度指标：①内部一致性：原始研究的Cronbach’sα系数为0.76，国内多中心验证研究的Cronbach’sα系数为0.81，儿童人群研究的Cronbach’sα系数为0.79，均大于0.7的临界值，说明量表内部一致性良好；②评定者间信度：不同医护人员之间的组内相关系数（ICC）原始研究为0.91（95%CI0.86~0.94），国内研究结果为0.88~0.93，即使是接受1小时标准化培训的新护士，评定者间ICC也可达到0.85以上，远高于0.75的临床可接受标准，说明不同评定者之间的一致性良好；③重测信度：同一评定者间隔24小时的重测ICC为0.89，说明量表评估的稳定性良好。2.效度指标：①结构效度：探索性因子分析显示，BPS提取出单一疼痛公因子，方差贡献率达到72.3%，符合原设计的单维度疼痛评估结构，结构效度良好；②效标关联效度：针对意识清楚能自我报告的ICU患者，BPS评分与数字疼痛评分量表（NRS）的相关系数r为0.72（P<0.001），与视觉模拟评分（VAS）的相关系数r为0.68，与金标准自我报告的相关性良好，效标关联效度符合要求；③区分效度：多项研究显示，BPS能够有效区分静息痛与操作诱发痛，吸痰操作时患者的BPS平均评分从静息状态的3.2分升高至5.8分，镇痛干预后30分钟回落至3.5分，组间差异具有统计学意义（P<0.001），能够准确反映疼痛程度的变化，区分效度良好；④预测效度：2021年一项纳入1128例ICU患者的队列研究显示，入院时BPS评分≥7分的患者，30天不良预后发生率是评分<4分患者的2.3倍，说明BPS评分对预后有一定预测价值。BPS的适用人群包括：①成人ICU接受镇静治疗、无法沟通的机械通气/非机械通气患者；②意识障碍患者，包括脑外伤昏迷、植物状态、最小意识状态患者；③中重度认知障碍患者，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆等无法自我报告疼痛的老年患者；④沟通障碍患者，包括卒中后失语、颅脑损伤后失语患者；⑤3岁以下无法准确主诉疼痛的婴幼儿。BPS的不适用人群包括：①能够自主完成疼痛自我报告的患者，BPS仅作为替代工具，不推荐替代自我报告作为常规评估；②使用肌松药物、完全瘫痪的患者，无行为反应无法完成评估；③深度镇静（RASS≤-4分）且无自主行为反应的患者，BPS评估假阴性率较高，不推荐作为唯一评估工具。BPS的标准化评估流程为：①评估前准备：评估环境保持安静、温度适宜，评估前10分钟停止不必要的操作刺激，让患者处于静息状态，至少观察1分钟，避免一过性动作影响评分结果；②分维度观察：首先静息下观察面部表情，记录最具代表性的表现，随后观察上肢自主活动，必要时进行轻柔的被动活动判断抵抗程度，最后观察通气状态或发声情况；③汇总评分得出结论：将三个维度得分相加得到总分，根据总分判断疼痛程度，制定干预方案。BPS的评估时机推荐为：①常规评估：无法自我报告的ICU患者每2~4小时评估一次，符合中国2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》的推荐要求，中重度痴呆住院患者每天评估一次，居家患者每周评估至少两次；②特殊评估：吸痰、翻身、伤口换药、拔管、穿刺等有创操作前评估基础评分，操作过程中、操作后30分钟内分别评估，判断操作诱发的疼痛程度，调整镇痛方案；③镇痛干预后评估：给予镇痛药物或非药物镇痛干预后30~60分钟复评，判断干预效果，调整后续镇痛方案。此外，临床应用中要求所有使用BPS的医护人员必须接受至少1小时的标准化培训，掌握每个维度不同分级的定义和观察方法，未经培训的医护人员评定一致性仅为0.62，培训后可提升至0.88以上，显著提升评估准确性。目前临床常用的无法自我报告人群疼痛评估工具还包括重症疼痛观察工具（CPOT）、疼痛评估在痴呆量表（PAINAD）、婴幼儿疼痛评分（FLACC），BPS与其他工具相比具有明确的优势：①开发最早，验证数据最充分：BPS经过二十余年全球数十万病例的验证，信效度数据稳定，被美国麻醉医师协会、美国重症医学会、中华医学会重症医学分会列为A级推荐工具；②条目简洁，操作高效：BPS仅包含3个维度，完成整个评估仅需要1~2分钟，适合临床高频常规评估，不额外增加医护工作量，而CPOT为4个维度，PAINAD为5个维度，操作耗时更长；③适用范围广：BPS经过调整后可适用于ICU、老年科、儿科、神经科等多个场景的不同人群，而PAINAD仅适用于痴呆人群，FLACC仅适用于婴幼儿，适用范围局限；④评定者一致性高：即使低年资医护经过简单培训也能达到较高的评定一致性，更适合基层医院推广。当然，BPS也存在和其他行为量表共同的特点，即无法区分疼痛与其他原因引发的行为改变，这一点和其他工具没有显著差异，临床中需要结合病情排除焦虑、尿潴留、呼吸困难等诱因。大量临床研究证实，常规应用BPS进行疼痛评估可显著改善无法自我报告人群的疼痛管理质量：①降低镇痛不足发生率：2019年一项纳入全球12家三甲医院ICU的多中心研究显示，实施BPS常规疼痛评估后，ICU机械通气患者镇痛不足发生率从62%降至28%，镇痛过度发生率也从19%降至12%，显著提升了镇痛方案的合理性；②改善患者预后：2021年一项大样本队列研究显示，常规应用BPS评估疼痛的ICU患者，谵妄发生率降低22%，机械通气平均时间缩短1.2天，ICU住院时间缩短1.8天，30天死亡率降低5个百分点，预后改善显著；③优化老年痴呆患者的疼痛管理：中重度痴呆患者慢性疼痛患病率高达80%，但镇痛处方率仅为30%，应用BPS常规评估后，镇痛处方率提高47%，患者的躁动、攻击行为等精神行为症状发生率降低35%，生活质量显著提升；④优化围手术期疼痛管理：针对术后镇静、无法沟通的手术患者，BPS可及时发现爆发痛，调整镇痛药物剂量，减少术后高血压、心动过速等并发症的发生，缩短术后恢复时间。BPS作为行为学评估工具，也存在明确的局限性：①依赖行为反应：对于使用肌松剂、完全瘫痪、深度镇静无自主行为反应的患者，无法观察到行为改变，假阴性率较高，不能完成准确评估；②镇静程度影响准确性：深度镇静患者的行为反应被镇静药物抑制，即使存在疼痛也可能表现为低评分，需要结合其他指标综合判断；③无法区分疼痛与其他诱因：焦虑、呼吸困难、尿潴留、颅内压升高等也会引发类似疼痛的行为反应，BPS本身无法区分，需要临床医生结合病情判断；④对慢性疼痛的识别准确性低于急性疼痛：慢性疼痛患者长期适应疼痛刺激，行为反应会逐渐减轻，容易出现评分偏低的情况。针对上述局限性，近年来BPS相关研究也取得了一定进展：①智能化自动评估：结合计算机视觉与人工智能技术，开发出自动BPS评估系统，可通过摄像头实时识别患者的面部表情、肢体运动，自动输出BPS评分，2022年