中国慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

2026/07/26中国慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）汇报人：感染病学科目录指南修订背景与核心亮点流行病学现状与预防策略自然史分期与诊断标准更新抗病毒治疗适应证扩大一线药物选择与治疗方案特殊人群管理监测随访与不良反应管理01020304050607指南修订背景与核心亮点01修订背景与驱动因素150万全球每年死于HBV感染相关疾病7000万我国慢性HBV感染者2000-3000万我国CHB患者流行病学数据更新我国HBsAg流行率从8.83%降至5.86%，但成人感染率仍偏高，存量患者管理压力巨大临床证据积累近三年国内外高质量临床研究、随机对照试验和真实世界数据大量涌现诊疗缺口突出我国CHB诊断率仅22%、治疗率仅15%，距WHO2030年目标差距显著技术进步推动高灵敏度HBVDNA检测、新型抗病毒药物、肝纤维化无创评估等技术快速发展修订过程与十大核心亮点33条推荐意见中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合修订·德尔菲法分级扩大筛查HBsAg筛查由"鼓励"调整为"应该"自然史分期重新命名，减少"不确定期"患者比例新增"完全治愈"概念，明确cccDNA清除标准HBV再激活定义精准化，新增量化诊断标准扩大抗病毒治疗适应证，年龄30岁作为独立治疗指征新增功能性治愈（HBsAg清除）为理想治疗目标治疗方案推荐高耐药屏障药物为一线选择提出干扰素联合NAs序贯治疗方案明确再代偿期肝硬化定义特殊人群管理强化孕妇群体管理策略免疫抑制患者专项管理覆盖更多特殊临床场景人群流行病学现状与预防策略02我国HBV感染流行病学数据2.96亿全球慢性HBV感染者1/4我国占全球比例5.49%1-59岁人群HBsAg流行率7000万我国慢性感染者例数指标历史数据当前数据变化幅度一般人群HBsAg流行率8.83%（1979年）5.86%（2020年）下降33.6%5岁以下儿童HBsAg阳性率9.67%0.30%下降96.9%成人HBsAg流行率—>5%仍需加强诊断率—22%远低于WHO目标治疗率—15%远低于WHO目标性别差异：男性HBsAg阳性率6.12%，显著高于女性4.15%传播途径与预防策略母婴传播曾为我国主要途径，通过疫苗联合HBIG接种，阻断率已降至1%以下血液传播输血及血制品、不安全注射、手术、针刺、共用剃须刀等性接触传播多性伴侣者、男男性行为者感染风险较高日常接触不传播以下情形均不会传播HBV握手拥抱共同用餐蚊虫叮咬新生儿首剂接种出生12小时内首剂乙肝疫苗+HBIG（HBsAg阳性母亲）高危人群接种医务人员、透析患者、免疫功能低下者等安全注射规范血液制品筛查、侵入性器械消毒灭菌达标新生儿疫苗接种方案调整2022版指南关键更新HBsAg阴性母亲•出生后12小时内接种10μg重组酵母疫苗•1、6月龄完成第2、3剂接种危重新生儿•超低体重儿<1000g、严重出生缺陷、重度窒息等•生命体征平稳后尽早接种新增推荐HBsAg阳性/不详母亲•出生12小时内注射100IUHBIG+10μg疫苗（不同部位）•1、6月龄完成第2、3剂早产儿/低体重儿•出生12小时内接种第1剂疫苗和HBIG•体重<2500g者，满1月龄后按0-1-6程序完成3剂免疫效果评估：全程接种后1-2个月检测抗-HBs，滴度≥10mIU/ml视为免疫成功；未产生应答者需重复全程接种自然史分期与诊断标准更新03自然史分期命名修订2022版指南参考EASL指南，对四期重新命名，减少"不确定期"患者比例旧命名新命名核心特征免疫耐受期HBeAg阳性慢性HBV感染HBsAg+、HBeAg+、HBVDNA高、ALT正常免疫清除期HBeAg阳性CHBHBsAg+、HBeAg+、ALT升高、炎症坏死明显低（非）复制期HBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg-、抗-HBe+、HBVDNA低或阴性再活动期HBeAg阴性CHBHBeAg-、HBVDNA升高、ALT反复异常修订意义旧命名用免疫学概念描述但缺乏直接免疫学证据→新命名基于病毒学、生化及组织学指标，更贴近临床实际，使"不确定期"患者比例从28%-55%大幅降低临床诊断标准细化慢性HBV携带状态HBeAg状态阳性（+）HBVDNA≥2×10⁷IU/mlALT持续正常组织学无明显炎症纤维化HBeAg阳性CHBHBeAg状态阳性（+）HBVDNA阳性（+）ALT持续或反复异常纤维化≥F2（或ALT异常）非活动性HBsAg携带状态HBeAg/抗-HBeHBeAg（-）/抗-HBe（+）HBVDNA阴性HBsAg<1000IU/mlALT正常HBeAg阴性CHBHBeAg状态持续阴性HBVDNA阳性（+）ALT异常（或纤维化≥F2）临床特点易慢性化，需长期监测隐匿性HBV感染（OBI）血清HBsAg阴性HBVDNA检测血清和/或肝组织阳性乙型肝炎肝硬化临床分期代偿期失代偿期再代偿期（2022新增）关键术语更新HBV再激活定义精准化适用人群：HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化疗时B细胞清除剂利妥昔单抗、奥法木单抗等高剂量糖皮质激素泼尼松≥20mg/d或等效剂量抗肿瘤药物蒽环类、紫杉醇类等化疗药物其他免疫抑制剂TNF-α抑制剂、JAK抑制剂等维度功能性治愈完全治愈HBsAg持续阴性持续阴性HBVDNA低于检测下限低于检测下限cccDNA仍存在彻底清除肝功能正常正常复发风险仍有理论上无≥2log₁₀HBVDNA较基线升高阴性→阳性基线HBVDNA阴性者转为阳性HBsAg转阳HBsAg由阴性转为阳性肝硬化诊断与再代偿2项+诊断标准<35g/L白蛋白>3sPT延长<100×10⁹/L血小板LSM肝硬度值再代偿期肝硬化定义（2022版新增）Child-PughA级，白蛋白≥35g/L，INR<1.5无腹水、肝性脑病等失代偿事件超过12个月肝脏弹性检测显示硬度值显著下降MELD评分<10分，排除合并肝癌等并发症2022版新增再代偿概念的提出为肝硬化患者提供了可逆性评估标准，指导临床分层管理与预后判断抗病毒治疗适应证扩大04治疗适应证扩大要点年龄≥30岁新增独立指征HBV相关肝硬化无论ALT/DNA均需治疗HCC家族史DNA阳性即建议治疗肝外表现DNA阳性需治疗扩大治疗、简化标准2022版指南核心变化HBeAg阳性CHB治疗指征HBVDNA≥20000IU/ml且ALT≥ULN或肝组织学≥G2/F2年龄≥30岁，HBVDNA阳性无论ALT水平HBeAg阴性CHB治疗指征HBVDNA≥2000IU/ml且ALT≥ULN或肝组织学≥G2/F2HBVDNA阳性且有HCC家族史或年龄≥30岁治疗目标与策略治疗目标分层基本目标持续抑制HBVDNA，改善肝功能，延缓疾病进展，降低肝硬化、HCC发生理想目标功能性治愈（HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs出现）终极目标完全治愈（cccDNA彻底清除），目前尚难实现功能性治愈的临床意义HCC风险显著降低HBsAg清除后，HCC发生风险显著降低停药后复发风险低停药后复发风险远低于未达HBsAg清除者临床追求方向目前仅少数患者可实现，是临床追求的方向治疗策略选择原则长期抑制病毒为核心NAs需长期甚至终身用药评估基线特征追求功能性治愈需评估患者基线特征，优选优势人群联合/序贯方案联合/序贯方案可提升HBsAg清除率一线药物选择与治疗方案05一线抗病毒药物药物简称剂型核心优势注意事项恩替卡韦ETV0.5mg/日耐药率低，安全性好肌酐清除率<50需调量富马酸替诺福韦二吡呋酯TDF300mg/日强效抑制，妊娠B级监测肾功能、骨密度丙酚替诺福韦TAF25mg/日骨肾安全性优于TDF肌酐清除率<15尚无推荐剂量拉米夫定LAM—耐药率高（5年约70%）—不推荐一线阿德福韦酯ADV—抗病毒效力弱，肾毒性风险—不推荐一线替比夫定LdT—耐药率偏高，肌病风险—不推荐一线

已应用低耐药屏障药物者：建议换用高耐药屏障药物，即使尚未发生耐药核苷（酸）类似物治疗方案HBeAg阳性CHB治疗达标标准巩固治疗要求停药评估条件HBVDNA低于检测下限、ALT恢复正常、HBeAg血清学转换达标后再巩固治疗至少1年，总疗程≥4年巩固期间至少3次复查保持不变，可考虑停药，但复发率高HBeAg阴性CHB停药前提条件治疗至HBsAg清除后方可考虑停药长期治疗策略HBsAg未清除者建议长期甚至终身治疗治疗监测目标治疗中HBVDNA低于检测下限，ALT正常治疗中病毒学突破的处理1识别突破标准HBVDNA较最低值升高>1log₁₀IU/ml2排除依从性问题首先排除患者用药依从性问题3及时挽救治疗确认后及时给予挽救治疗4耐药基因检测指导进行耐药基因检测指导换药干扰素治疗方案适用人群HBeAg阳性或阴性CHB，HBVDNA低水平、ALT升高、基因型A或B治疗前HBsAg低水平（<1500IU/ml）者应答率更高治疗方案Peg-IFN-α180μg/周，皮下注射，疗程48周治疗12周时评估早期应答：HBsAg下降幅度、HBVDNA降幅早期应答不佳者可考虑停药或换用NAs干扰素禁忌证失代偿期肝硬化——肝功能严重受损，干扰素可诱发肝衰竭严重精神疾病史——干扰素可诱发或加重抑郁、焦虑、自杀倾向未控制的自身免疫性疾病——干扰素可激活免疫系统，加重病情严重血细胞减少——干扰素抑制骨髓造血，可致粒细胞缺乏、感染风险妊娠期——干扰素具有致畸性，妊娠期间绝对禁用联合/序贯治疗策略序贯治疗指征NAs经治患者HBVDNA低于检测下限、HBsAg低水平时，加用Peg-IFN-α序贯治疗临床治愈率联合/序贯方案可使临床治愈率提升至5%-10%优选基线特征HBsAg<1500IU/ml、HBeAg已血清学转换联合治疗策略分类策略方式适用场景NAs序贯Peg-IFN-α先NAs抑制病毒，再加用干扰素HBVDNA转阴、HBsAg低水平Peg-IFN-α序贯NAs先干扰素治疗，后NAs维持早期应答不佳者NAs+Peg-IFN-α同时双药起始研究阶段，非常规推荐未来方向新型直接抗病毒药物和免疫调节剂正在研发，靶向cccDNA清除是核心突破方向特殊人群管理06孕产妇管理孕前评估育龄期及备孕期女性应筛查HBsAgCHB患者孕前需评估肝功能、HBVDNA水平抗病毒治疗中意外妊娠：ETD/TDF可继续，TAF安全性数据有限妊娠期抗病毒治疗关键HBVDNA≥2×10⁵IU/ml的HBsAg阳性孕妇，妊娠24-28周启动TDF治疗目的：阻断母婴传播，降低宫内感染风险产后可继续或停药，需密切监测产后管理HBsAg阳性母亲可母乳喂养（婴儿已接种疫苗+HBIG）产后停药者需监测肝炎活动，复发率约25%-30%停药后6个月内每1-2个月复查肝功能及HBVDNA免疫抑制治疗患者管理HBV再激活风险分层风险等级免疫抑制方案预防策略高风险B细胞清除剂（利妥昔单抗）、造血干细胞移植预防性抗病毒治疗中风险高剂量糖皮质激素≥4周、酪氨酸激酶抑制剂预防性抗病毒治疗低风险传统DMARDs、低剂量激素<1周监测HBVDNA，必要时启动预防性抗病毒治疗要点优先选择ETV或TDF，疗程覆盖免疫抑制治疗全程免疫抑制治疗前需筛查HBsAg、抗-HBc治疗期间每1-3个月监测HBVDNA及肝功能免疫抑制治疗结束后至少继续抗病毒6-12个月肝癌预防与肝硬化管理HCC高危人群识别与筛查方案年龄≥40岁（男性）或≥50岁（女性）有HCC家族史已进展为肝硬化HBVDNA高水平持续阳性HCC筛查方案代偿期管理无论ALT和HBVDNA水平，均需抗病毒治疗，首选ETV或TDF维持Child-PughA级，预防失代偿失代偿期管理争取再代偿，降低MELD评分监测门静脉高压、食管胃底静脉曲张监测HCC高危人群每6个月检测甲胎蛋白+腹部超声肝硬化患者每3个月筛查必要时行增强CT或增强MRI监测随访与不良反应管理07慢性携带状态随访方案血常规与生化检测每6-12个月检测血常规、生物化学、病毒学及LSM肝癌筛查每6个月检测甲胎蛋白及腹部超声筛查HCC肝组织学检查必要时行肝活组织检查治疗启动时机若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗早期发现疾病进展早期发现疾病进展（肝炎活动、纤维化加重）识别治疗时机识别需要启动抗病毒治疗的时机早期发现HCC早期发现HCC，改善预后评估转化风险评估从携带状态向CHB转化的风险抗病毒治疗中监测监测项目监测频率血常规、肝生化、HBVDNA、血清学标志物、LSM每3-6个月腹部超声+甲胎蛋白（无肝硬化）每6个月腹部超声+甲胎蛋白（有肝硬化）每3个月血磷、肾功能（TDF/ADV使用者）每6-12个月依从性管理：确保患者了解