2026年耳鸣耳聋门诊健康宣教调查问卷

2026年耳鸣耳聋门诊健康宣教调查问卷个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上您的职业是？A.企业职员B.公务员/事业单位人员C.教师D.医护人员E.自由职业者F.退休人员G.学生H.其他（请注明）________您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上您的居住地区是？A.城市B.乡镇C.农村耳鸣耳聋相关病史耳鸣耳聋情况问题选项您是否有耳鸣症状？A.是B.否若有耳鸣，耳鸣持续了多久？A.1个月以内B.1-3个月C.3-6个月D.6个月-1年E.1-3年F.3年以上您耳鸣的频率是？A.偶尔发作（每月少于1次）B.有时发作（每周1-2次）C.经常发作（每周3-5次）D.持续存在您耳鸣的音调是？（可多选）A.高音调（如蝉鸣声）B.低音调（如机器轰鸣声）C.中音调（如吹风声）D.其他（请描述）________您是否有耳聋症状？A.是B.否若有耳聋，耳聋持续了多久？A.1个月以内B.1-3个月C.3-6个月D.6个月-1年E.1-3年F.3年以上您耳聋的程度如何？A.轻度（听谈话无明显困难）B.中度（听近距离谈话有困难）C.重度（只能听到大声呼喊）D.极重度（几乎听不到任何声音）既往疾病史问题选项您是否患有以下疾病？（可多选）A.高血压B.糖尿病C.高血脂D.冠心病E.颈椎病F.耳部疾病（如中耳炎、梅尼埃病等）G.其他（请注明）________您是否曾有过头部或耳部外伤史？A.是B.否若有，外伤发生的时间是？A.1年内B.1-3年C.3-5年D.5年以上您是否曾长期使用耳毒性药物？A.是B.否若有，使用的药物是？（可多选）A.氨基糖苷类抗生素（如链霉素、庆大霉素等）B.水杨酸类药物C.袢利尿剂D.其他（请注明）________生活习惯与耳鸣耳聋的关系饮食情况问题选项您平时的饮食口味偏好是？A.清淡B.偏咸C.偏甜D.偏辣E.油腻您每天摄入蔬菜的量大约是？A.少于100克B.100-200克C.200-500克D.500克以上您每周食用海鲜的次数是？A.几乎不吃B.1-2次C.3-4次D.4次以上您是否有饮酒习惯？A.是B.否若有，您每周饮酒的频率是？A.1-2次B.3-4次C.4次以上您每次饮酒的量大约是？A.少于1两B.1-2两C.2-5两D.5两以上作息情况问题选项您平时的睡眠时间规律吗？A.非常规律（每天固定时间入睡和起床）B.比较规律（偶尔熬夜）C.不太规律（经常熬夜）D.很不规律（昼夜颠倒）您每天的平均睡眠时间大约是？A.少于6小时B.6-7小时C.7-8小时D.8小时以上您是否有午睡的习惯？A.有B.无若有，午睡的时间大约是？A.少于30分钟B.30-60分钟C.60分钟以上运动情况问题选项您平时是否有运动的习惯？A.是B.否若有，您每周运动的次数是？A.1-2次B.3-4次C.4次以上您每次运动的时间大约是？A.少于30分钟B.30-60分钟C.60分钟以上您主要的运动方式是？（可多选）A.散步B.跑步C.游泳D.瑜伽E.健身操F.其他（请注明）________噪音暴露情况问题选项您的工作环境是否存在噪音？A.是B.否若有，噪音强度大约是？A.小于60分贝B.60-80分贝C.80-100分贝D.100分贝以上您是否经常去嘈杂的场所（如KTV、酒吧等）？A.是B.否若有，每月去的次数是？A.1-2次B.3-4次C.4次以上您在噪音环境中是否采取防护措施（如戴耳塞、耳罩等）？A.是B.否心理状态与耳鸣耳聋压力情况问题选项您目前的生活压力大吗？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小您目前的工作/学习压力大吗？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小面对压力时，您通常的应对方式是？（可多选）A.向家人朋友倾诉B.运动锻炼C.听音乐、看电影等放松方式D.抽烟喝酒E.闷在心里F.其他（请注明）________情绪状态问题选项您最近是否经常感到焦虑？A.是B.否您最近是否经常感到抑郁？A.是B.否您最近的情绪波动大吗？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小耳鸣耳聋的治疗与认知治疗情况问题选项您是否针对耳鸣耳聋进行过治疗？A.是B.否若有，治疗方式是？（可多选）A.药物治疗B.中医治疗（如针灸、推拿等）C.佩戴助听器D.其他（请注明）________您对治疗效果的满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意您在治疗过程中遇到的主要困难是？（可多选）A.治疗费用高B.治疗效果不明显C.治疗过程繁琐D.找不到合适的医生E.其他（请注明）________健康宣教认知问题选项您是否了解耳鸣耳聋的预防知识？A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解您获取耳鸣耳聋相关知识的主要途径是？（可多选）A.医生讲解B.网络信息C.宣传资料D.家人朋友告知E.其他（请注明）________您希望通过哪些方式获取更多耳鸣耳聋的健康宣教知识？（可多选）A.门诊讲座B.宣传手册C.微信公众号文章D.视频教程E.一对一咨询医生F.其他（请注明）________对耳鸣耳聋门诊服务的评价问题选项您对耳鸣耳聋门诊的环境满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意您对耳鸣耳聋门诊医生的专业水平满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意您对耳鸣耳聋门诊护