2026年临床实践技能儿科试题含答案

2026年临床实践技能儿科试题含答案一、病史采集（15分）患儿，男，1岁6个月，因“发热、咳嗽伴喘息3天”就诊。家长代诉：3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，口服“布洛芬”后可降至37.5℃左右，4-6小时后复升；伴阵发性单声咳，夜间加重，无犬吠样咳或鸡鸣样回声；今日出现喘息，活动后明显，安静时可见胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷。病来精神稍弱，食欲减退，奶量减少约1/3，睡眠欠安，无呕吐、腹泻，尿量较平日减少约1/4（约6次/日），无皮疹、抽搐。既往体健，6月龄时患“毛细支气管炎”，否认食物、药物过敏史。足月顺产，出生体重3.2kg，生后混合喂养，4月龄添加辅食，现每日3餐粥/面条+2次配方奶（约500ml），已接种卡介苗、乙肝、百白破等疫苗，未接种流感疫苗。否认家族性遗传病史，家中祖父近1周有“感冒”史。要求：根据以上信息，提出应补充询问的关键病史（5项及以上），并说明每项的临床意义。答案：1.喘息与体位的关系（如平卧位是否加重）：鉴别是否为气道梗阻（如喉炎）或下呼吸道病变（如毛细支气管炎、哮喘）。2.咳嗽性质及痰液性状（是否有痰、痰色）：干咳多见于上呼吸道感染或支原体感染，痰鸣提示下呼吸道感染；黄痰提示细菌感染可能。3.本次发热热型（是否稽留热/弛张热）：稽留热多见于重症肺炎，弛张热可见于败血症或混合感染。4.近3天用药情况（除布洛芬外是否使用抗生素、止咳药、雾化药物）：评估治疗反应及是否存在药物干扰（如抗生素可能影响病原学检查）。5.出生后喘息发作次数及诱因（如本次是否接触冷空气、尘螨）：判断是否为复发性喘息（≥3次需考虑婴幼儿哮喘可能）。6.父母是否有过敏性疾病史（如哮喘、湿疹）：评估患儿过敏体质背景，支持哮喘或喘息性支气管炎诊断。7.今日尿量具体减少程度（如每块尿布湿重与平日对比）：结合前囟、皮肤弹性评估是否存在脱水。二、体格检查（20分）患儿，女，8个月，因“腹泻4天，加重伴呕吐1天”就诊。查体：T37.8℃，P130次/分，R32次/分，体重7.5kg（出生体重3.4kg）。精神萎靡，前囟凹陷1.5cm×1.5cm，眼窝明显凹陷，哭时无泪，皮肤弹性差（腹部皮肤提起后3秒复原），口唇干燥，咽部无充血。双肺呼吸音清，心音稍低钝，律齐。腹软，无压痛，肠鸣音活跃（8次/分），未触及包块。四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。要求：根据查体记录，指出阳性体征并分析其临床意义。答案：阳性体征及意义：1.精神萎靡：提示中重度脱水或电解质紊乱（如低钠、酸中毒）。2.前囟凹陷（1.5cm×1.5cm）、眼窝明显凹陷、哭时无泪：均为重度脱水的典型表现（轻度脱水前囟、眼窝无或轻度凹陷，哭时有泪）。3.皮肤弹性差（提起后3秒复原）：正常婴儿皮肤弹性好，提起后1秒内复原；≥2秒提示中重度脱水（中度2秒，重度＞2秒）。4.口唇干燥：脱水导致黏膜失水。5.四肢末梢凉，CRT4秒（正常＜2秒）：提示循环灌注不足，可能为低血容量性休克早期。6.心音稍低钝：与脱水导致血容量减少、心肌收缩力下降有关，需警惕低钾血症（但需结合血钾结果）。7.肠鸣音活跃（8次/分）：腹泻时肠道蠕动增强，见于感染性腹泻（如轮状病毒、产毒性大肠杆菌）。三、病例分析（30分）患儿，男，3岁，因“发热5天，皮疹2天”入院。病史：5天前无诱因发热，T38.5-39.8℃，口服“头孢克肟”2天无效；2天前躯干出现红色斑丘疹，渐波及四肢，无瘙痒；伴双侧球结膜充血（无分泌物）、口唇干红皲裂、草莓舌，指（趾）端硬性水肿，颈部可触及1枚肿大淋巴结（约2cm×1.5cm，质软，无压痛）。既往体健，无传染病接触史。查体：T39.1℃，P128次/分，R26次/分，BP90/55mmHg。神清，精神稍弱，全身皮肤可见散在红色斑疹，压之褪色；双侧球结膜充血（无水肿），咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大；心肺腹无异常；指（趾）端皮肤肿胀，掌跖潮红；颈部淋巴结肿大如上述。辅助检查：血常规WBC18.6×10⁹/L，N78%，L20%，Hb115g/L，PLT450×10⁹/L；CRP85mg/L（正常＜10），ESR42mm/h；心脏超声：左冠状动脉内径3.2mm（正常＜3mm），右冠状动脉内径2.8mm（正常＜2.5mm）。要求：1.初步诊断及诊断依据（10分）；2.需与哪些疾病鉴别（5分）；3.治疗原则（15分）。答案：1.初步诊断：川崎病（不完全型？）合并冠状动脉扩张。诊断依据：①发热≥5天（5天）；②双侧球结膜充血（无分泌物）；③口唇干红皲裂、草莓舌（口腔黏膜改变）；④多形性皮疹（躯干至四肢红色斑丘疹）；⑤指（趾）端硬性水肿、掌跖潮红；⑥颈部淋巴结肿大（＞1.5cm，单侧）；⑦实验室检查：WBC及中性粒细胞升高，CRP、ESR显著升高，PLT升高（病程第5天开始升高）；⑧心脏超声：左冠状动脉内径3.2mm（＞3mm，3岁儿童正常上限），右冠状动脉2.8mm（接近上限2.5mm），提示冠状动脉扩张。注：川崎病典型诊断需满足发热+5项主征中≥4项（或≥3项+冠状动脉病变）。本例主征为②③④⑤⑥（5项），符合典型川崎病诊断。2.鉴别诊断：①猩红热：发热+皮疹（弥漫性充血性皮疹，口周苍白圈，帕氏线），但无球结膜充血、冠状动脉病变，咽拭子链球菌阳性，青霉素治疗有效。②幼年特发性关节炎（全身型）：长期发热、皮疹（热退疹退）、关节症状，无结膜充血、口唇皲裂，类风湿因子可阳性。③病毒感染（如麻疹、EB病毒感染）：麻疹有麻疹黏膜斑，出疹顺序（耳后→面部→躯干），EB病毒感染有肝脾肿大、异型淋巴细胞增多，血清学检查可鉴别。④药物疹：有明确用药史，皮疹瘙痒明显，无持续发热及黏膜改变。3.治疗原则：①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg，10-12小时内输注（发病10天内使用可降低冠状动脉病变风险）。②阿司匹林：急性期80-100mg/(kg·d)，分3-4次口服（抗炎、抗血小板），热退后3天减至3-5mg/(kg·d)（抗血小板），持续至冠状动脉恢复正常（通常6-8周）。③对症支持：补液（维持水、电解质平衡），口腔护理（生理盐水漱口），退热（对乙酰氨基酚或布洛芬）。④冠状动脉监测：定期心脏超声（病程2周、1个月、3个月、6个月、1年），若冠状动脉瘤形成需长期阿司匹林+双嘧达莫（或华法林）抗凝，必要时心内科介入治疗。⑤其他：若IVIG治疗后仍持续发热（24小时后体温未降），可重复IVIG1次（2g/kg）或加用甲泼尼龙（2mg/(kg·d)）。四、技能操作（25分）患儿，男，4天，因“生后不哭、发绀1分钟”由产科转入新生儿科。出生史：G1P1，孕39⁺²周，因“胎儿窘迫”行剖宫产，羊水Ⅲ°污染（约200ml），脐带绕颈1周（松）。出生时Apgar评分：1分钟2分（心率＜100次/分，呼吸无，肌张力松弛，喉反射无，皮肤青紫），5分钟5分（心率105次/分，呼吸弱，肌张力稍屈，喉反射弱，皮肤躯干红、四肢紫）。要求：简述新生儿窒息复苏的关键步骤及每一步的操作要点（需按流程顺序）。答案：新生儿窒息复苏流程（ABCDE步骤）：1.快速评估（A前准备）：出生后立即评估4项指标：足月吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？羊水清吗？本例：足月（39⁺²周），无呼吸（1分钟评分呼吸0），肌张力松弛（肌张力0），羊水Ⅲ°污染（不清），需进入复苏流程。2.初步复苏（A：保持气道通畅）：保暖：将患儿置于辐射保暖台（32-35℃），擦干全身，撤去湿毛巾。体位：头轻度仰伸（鼻吸气位），肩下垫2-3cm软枕。清理气道：羊水Ⅲ°污染且无活力（无呼吸/喘息、肌张力低），需在喉镜下气管插管吸引胎粪（本例1分钟评分2分，无活力，应气管内吸引）。擦干、刺激：用温热干毛巾摩擦背部或轻弹足底（仅用于有呼吸但微弱者，本例无呼吸，不推荐过度刺激）。3.正压通气（B：建立呼吸）：评估：初步复苏后仍无呼吸/喘息，或心率＜100次/分，需正压通气（PPV）。操作：选择合适面罩（覆盖口鼻，不压眼部），初始氧浓度60%-100%（足月儿），呼吸频率40-60次/分，压力20-25cmH₂O（首次可用30-40cmH₂O使肺扩张）。评估效果：30秒后检查心率（触诊脐血管或听诊心尖部），若心率＞100次/分且有自主呼吸，停止正压通气；若心率60-100次/分，继续正压通气；若心率＜60次/分，进入胸外按压。4.胸外按压（C：维持循环）：指征：正压通气30秒后心率仍＜60次/分。方法：双拇指法（双手拇指重叠置于胸骨下1/3，其余手指环绕胸廓）或双指法（一手示中指置于胸骨下1/3），按压深度为胸廓前后径的1/3（约2cm），频率120次/分（按压:通气=3:1，即每按压3次，正压通气1次，耗时2秒）。5.药物治疗（D：药物应用）：指征：胸外按压+正压通气30秒后心率仍＜60次/分，或无心跳。肾上腺素：首选1:10000溶液，剂量0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg），经脐静脉或气管导管给药（气管内给药剂量需加倍，0.1mg/kg）。扩容：若有失血或低血容量表现（苍白、毛细血管再充盈时间延长），给予生理盐水10ml/kg，10-15分钟静脉输注。6.复苏后监护（E：评估与监护）：监测：心率、呼吸、血氧饱和度、血压、血糖、血气分析、电解质（尤其注意低钙、低血糖）。并发症处理：窒息后脑损伤（亚低温治疗）、新生儿肺炎（羊水污染者需抗生素）、心肌损伤（营养心肌治疗）。本例患儿1分钟Apgar2分，需立即气管插管清理胎粪，随后正压通气（氧浓度100%），30秒后复查心率（5分钟评分转为5分，心率105次/分），提示正压通气有效，继续监测至稳定。五、辅助检查判读（10分）患儿，女，1岁，因“面色苍白2月余”就诊。查体：面色、口唇苍白，甲床苍白，心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常规：Hb75g/L，RBC3.2×10¹²/L，MCV70fl（正常80-100fl），MCH22pg（正常27-34pg），MCHC280g/L（正常320-360g/L）；网织红细胞1.5%；血清铁蛋白8μg/L（正常20-200μg/L），总铁结合力65μmol/L（正常45-72μmol/L）。要求：根据检查结果，判断贫血类型并分析依据，提出进一步检查及治疗建议。答案：1.贫血类型：小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）。依据：①血常规：Hb＜110g/L（1岁儿童正常值），MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L，符合小细胞低色素特征。②血清铁蛋白降低（＜12μg/L提示缺铁），总铁结合力升高（缺铁时转铁蛋白代偿性增加）。③临床表现：面色苍白、肝脾轻度肿大（髓外造血），符合婴幼儿缺铁性贫血特点。2.进一步检查：①骨髓涂片（可查细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少）；②大便隐血试验（排除消化道慢性失血，如钩虫病、肠息肉）；③血铅（铅中毒可导致小细胞贫血，尤其有铅暴露史者）；④血红蛋白电泳（鉴别地中海贫血，MCV降低但血清铁正常/升高