市政土方工程竣工资料

襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

土方工程竣工资料验收表

工程名称：

施工单位：

验收人验收意见

监理机构

工程部

现场代表

工程部

负责人

工程

主管领导

档案室

襄樊华润燃气有限公司巾政十•方工程统一用表

_____________天然气管道土方安装工程

竣

工

资

料

施工单位：_______________________

日期：

X襄樊华润燃气有限公司市政上方工程统一用表

目录

序号

名称贝囿备注

1工程竣工资料验收单1、页次与资料内容相符

2封面2、页码采用自动排序或者打

3目录码排序，手写排序

4开工报告1无效

5施工合同书23、竣工资料验收单、封面、目录

6施工组织设计方案报审表3不用打码

7施工组织设计4

8安全技术交底记要5

9设计交底及图纸会审记要6

10设计变更联络单7

11工程测量放线报审表8

12工程测量放线定位记录表9

13现场工序报验单10

14沟槽开挖验收记录11

15沟槽回填记录12

16阀门井验收记录表13

17隐蔽工程验收记录14

18隐蔽工程影像资料张贴15

19工程签证单16

20工程量核实汇总表17

21工程材料消耗量核实汇总表18

22工程竣工报验单19

23工程竣工验收证书20

24竣工不意图21

龙襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

开工报告

工程名称工程编号

工程地点

合同文号

工程规模

设计单位

预算造价

计划竣工日期

计划开工日期

工程内容开工前已达到的条件

口建设工程规划许可证（复印件）

口施工组织设计（含主要管理人员和

特殊工种资格证明）

口施工测量放线。

口主要人员、材料、设备进场。

口施工现场道路、水、电、通讯

等已到达开工条件。

口安全措施、文明施工措施已建立建

全。

建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）:

_L程负责人：总监理_L程师：项目经埋：

年月曰年月曰年月曰

褰樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

施

工

合

同

书

（合同必须是原件）

~襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

致：______________

我方已根据施工合同的有关规定完成为了__________________工程施工组织设

计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，

请予以审准。

附：施工组织设计（方案）

施工单位（章）：_____________

项目负责人：________________

H期；年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（章）：__________

H期_______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）_____________

总监理工程师__________________

日期

襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

施工组织方案

一、工程概况

二、主要施工方法

三、施工工期、进度计划（此项要详细填写，务必做到与实际情

况相符）

四、质量目标控制

五、安全质量控制

五、机具设备及人员组织，必须有以下内容

施工管理人员证件：项目负责人、安全员、质检员

施工人员及特种作业人员证件：PE管焊人员、钢管焊接人员、

高空作业人员等

口襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

安全技术交底记录

工程名称合同编号

施工单位交底日期

小区/公福工程施工说明

1、埋地燃气管道采用直埋敷设，其与建造物或者相邻管道（电力、热力）之间的水平和垂直间跖、

最小覆土厚度（路面至管顶）必须符合规范要求，如不能满足要求时，应采取有效的安全防

护措施,详情见GB50028.2022《城镇燃气设计规范》0

施工安全文明技术措施

1、工地现场配备一位专职安全员，负责安全检查工作。

2、建立以项目经理为组长的现场专职安全及专业施工员，施工班组长为成员的现场安全领导小

组，负责施工现场安全文明生产的管理、监督和协调工作。

3、严格执行安装工程工程安全技术操作规程，建立定期安全检查制度，时常向工地职工进行安

全技术交底和安全教育。

4、现场安全领导小组组织现场安全文明检查，发现问题及时整改。

5、贯彻执行“预防为主”的方针，进入现场施工人员一律限戴好安全防护用品。

6、使用氧气瓶、乙焕瓶必须按操作规程操作。

7、施工机具要有防雨罩或者置于遮雨棚内，电气设备的电源悬挂固定，不得拖拉在地，下班后

要拉闸断电。

8、现场暂时用电必须符合安全用电要求，电器设备和暂时路线应绝缘良好。

9、夜间作业应有足够的照明，下班时切断电源应采用12伏的电压，并有监护。

10、凡所有使用的工具索具均一定要在其使用额定负荷以内。

11、凡手持电动工具的使用必须通过漏电保护装置，潮湿地点作业必须穿绝缘胶鞋。

12、其他特殊技术措施：

交底人意见及签章

接受交底人意见及签章

此表格有施工单位在安全技术交底完成后一天内填报，施工单位、建设单位各一份。

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设计交底及图纸会审记要

工程名称工程编号：

交底及会审日期

图纸会审及交底记要

建设单位（章）设计单位（章）监理单位（章）施工单位（章）

日期日期日期日期

宓襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

设计变更联络单

编号:

工程名称工程编号

施工单位

施工地点

变更原因

变更情况

提出单位：

负责人：

日期：

审核意见：

监理单包草）：建设毕■仅（草兀攻计里仅（草九

上d襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

施工测量放线报审表

工程名称：工程编号：

致：

我方已按合同要求完成为』工作，现报上该

工程报验申请表，请予以审查和验收。

附：工程测量放线定位记录表

施工单位（章）：

测量员：_________________________

H期：________________________

项目经理：_________________________

日期：________________________

监理查验结果:

查验结论：□合格口纠错后重报

项目监理机构（章）：______________________

专业监理工程师：_________________________

总监理工程师：___________________________

日期：年月日

~襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统i用表

工程测量放线定位记录表

工程名称工程编号

施工单位测量班组

仪器名称及型号仪器台数

坐标依据施测日期年月日

高程依据复测日期年月日

闭合差仪器检定日期年月日

定位抄测示意图

抄测结果

放线单位（章）施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）

放线人员：技术负责人：总/专业监理工程师：项目负责人

复测人：

年月日

年月日年月日年月日

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工序质量报验单

工程名称:

致：（监理单位）

兹报验：

□1设备安装□2沟槽开挖□3管道组对、焊接

□4楼幢立管、户内安装□5阴极保护□6管道油漆、防腐

□7管道绝热、保温□8管道吹扫、通球、干燥

□9管道试压、气密□10沟槽回填□11阀门井

□12电气、仪表安装

部位：验收时间：

本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资

料。

承包单位项目经理部（章）：

项目经理：日期：

项口监理机构签承包单位签收

收入姓名及时间人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：

1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：

检查人：日期：

监理审查意见：

□可进行后续施工。

□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理机构（章）：__________________________

专业监理工程师：日期：

注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。

2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并赋予配合。

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沟槽开挖验收记录

工程名称工程2扁号

序号桩号起止坡度中心线设计实挖要求实挖要求实挖土质开挖方式

1长度（m）偏移深度深度上口上口沟底沟底类别（机械、

宽度宽度宽度宽度人工）

—

2

—

附图：

建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）

现场代表：专业监理工程师：技术负责人：

总监理工程师：项目经理：

年月日年月日年月日

W襄樊华润燃气有■限公司市政土方工程统一用表

沟槽回填记录

工程名称工程编号

桩号起止长度

序号检查项目质量情况

回1管基处理

填2管侧及管顶细沙/素土

情3管侧及管顶以上0.5m回填土质

况4管侧及管顶以上0.5m人工夯实

5管顶0.5m以上分层夯实

6警示带敷设记录

7地貌、道路恢复情况

建设单位（章）监理单位（章）施工单位

现场代表：专业监理工程师：技术负责人：

总监理工程师：项目经理：

年月日年月日年月日

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阀门井验收记录表

工程名称：

井壁砂浆是否饱满，灰健是否平整，井壁砂浆饱满，灰缝平整，抹面均压光，无空鼓、裂缝等缺陷

抹面是否压光，有否空鼓、裂缝等缺

陷

井框、井盖是否完整无殒井框、井盖完整无损，安装平整

检

检

砌筑是否圆顺，垂直砌筑圆顺,垂直

查

查

记

内阳门安装是否正确、法兰是否按要求符合设计要求，法兰已按要求跨接和防腐

录

容

踏接和防腐

补偿器预拉（压）是否符合要求，紧补偿器预拉（压）符合要求，紧固螺栓按要求松开

固螺栓是否按要求松开

穿墙套管、油麻密封是否按要求安装已按要求安装

井内有无杂物井内无杂物

阀门井编号检测项目

序项目井身井盖井底阀门型号补偿器型

桩号

号直径高程高程及规格号及规格

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）

施工员：监理工程师：现场管理员：

质检员：

项目负责人：

日期日期日期

f襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统i用表

隐蔽工程验收记录

工程名称工程编号

隐蔽部位图号

隐蔽前的检杳情况：

隐蔽方法：

简图说明：

施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）

质检员

技术负责人：总/专业监理工程师：现场代表：

年月日年月日年月日

吟襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表

隐蔽工程影像资料张贴

1、隐蔽工程影像资料包括管沟开挖深度，同其他地下管网交叉穿越及套管安装情况，

管沟回填质量（回填沙或者好土情况）

2、影像资料原件必须彩色打印，且图象清晰，必须能反映隐蔽工程内容。

工横虹报验屉单樊华润燃气有限公司市政±方工程统一用表

工程名称:

致：_________________

我方已按合同要求完成为工工程，经自检合

格，请予以检查和验收。

施工单位（章）：________________________

项目负责人：_______________________

日期：_______________________

审查意见:

经预验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律，法规要求；

2、符合/不符合设计文件要求；

3、符合/不符合施工合同要求；

4、竣工资料符合/不符合要求；

综上所述，该工程竣工预收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。

项目监理机构（章）：____________________

现场监理：

总监理工程师：

S期：年月日

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现场签证联系单

工程名称工程地点

图号签证编号

签证原因：

签证内容：

附件：（影1家货料、预算等）

施工单位（章）建设单位（草）

项目负责人：

项目经理：

工程部负责人：

监理单位（章）

分管经理：

总/专业监理工程师：

总经理：

年月日

年月日

注：对于工程费用1000元以下的工程签证，经施工管理员审核，工程部经理审批后生效；对于工程费用在1000元

及以上，10000元以下的工程签证，主管工程领导审批后生效，10000元及以上的工程签证总经理审批后生效.

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工程量汇总表

工程名称：工程编号：

序号工程内容单位数量备注

建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）

项目负责人：总监理工程师：项目经理：

部门负责人：

分管经理：

日期