气管切开的气道管理新进展

气管切开的气道管理新进展

［关键词］气管切开;气道管理

［中图分类号］R653［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2007)

08(c)-011-03

气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一

般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间作横切口，

插入气管导管以形成人工气道［1］,建立人工气道是抢救危重病人的

主要方法之一。气管切开是抢救急危重症患者呼吸道不畅时采取的紧

急而有效的治疗措施，早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神

经外科病人的气管及支气管相关的并发症［2］o气管切开后的气道管

理又是护理气管切开患者的重中之重，其质量影响原发疾病的转归。

现就气管切开护理进展综述如下：

1气道湿化

气管切开后，空气直接经气管套管进入下呼吸道，失去了上呼吸

道对吸入空气的加湿与加温、清洁与过滤作用，呼吸道水分丢失可达

800ml/d［3］,吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容

易结痂，堵塞呼吸道，影响呼吸［4］。气道湿化的目的是稀释分泌物

以利于吸引或咳出，保证分泌物引流通畅；为补充每日消耗量，维持

支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管分泌物向上移动。多年来,

临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规

护理操作，通常多采用间断或定时用注射器沿气管套管边缘滴入3〜

5ml/30-60min,每次吸痰前后再滴注3〜5ml,有人主张［5］在患

者吸气末滴入，而李莉娟等［6］认为在患者吸气时沿管壁滴入，能将

湿化液吸入器官深处，从而提高其稀释痰液、湿化气道的作用。

1.1湿化方法

对于痰液不稀不橱、吸痰无阻力者,采用超声雾化法加间隙气管

内滴药法;对于气道干燥、痰液浓稠、很难吸出者，采用持续给药法。

对于气管切开时间较长、痰液较稠、吸痰有阻力者，可采用气道灌洗

法。气道灌洗法是从导管口注入生理盐水或湿化药物5〜15ml,保

留15s吸出，每日不超过4次，每次灌注量不超过20ml［7］o通

过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气

道堵塞［8］。

1.2湿化液的选择

使用生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且还会造成细

支气管阻塞和感染°国外新的护理操作常规中已不将滴注生理盐水作

为气管切开患者的常规护理操作［9］。因为生理盐水进入支气管肺内

水分蒸发快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气

管肺水肿，不利于气体交换。有学者提出用0.45%的盐水代替生理盐

水，因0.45%的盐水湿化效果优于生理盐水,吸入后在气道内再浓缩

接近生理盐水，对支气管没有刺激作用［10］。

1.3加温气道湿化

有研究表明，采用加温气道湿化法，湿化液温度与体温接近，对

下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，

肺部感染率下降［11］;适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有

防止气道痉挛的作用。经人工气道吸入的气体，温度应达32℃〜34℃,

相对湿度达95%〜100%,如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺

乏；高于此水平，即可能发生液体过度负荷和患者感觉不适［12］。大

多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器，能使湿化器贮罐内

的无菌蒸储水温度调挖在32℃-35℃［13］,加温后产生蒸汽，混进

吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜

的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法，

几乎能使湿化气体达到100%的湿度。Martins等［14］报道使用加温湿

化器与未使用湿化器进行比较，明显提高通气气流的相对湿度和温度。

而恒温湿化给氧法能显著提高Pa02,患者感觉呼吸道温和舒适，咳

痰容易。林雁娟［15］提出，最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，

其湿化瓶中金属棒可将水加热至37℃,从而达到湿化作用。袁月华

等［16］认为，以0.3〜0.8ml/min的速度持续加温雾化所提供的雾

化气流可达到或超过患者的吸气量，有助于保持呼吸道正常功能，避

免了在人工气道口滴液及湿纱布覆盖等造成的不安全因素，加温湿化

（接近37℃）能避免吸入气温过低所引起的支勺管纤毛运动减弱，充

分使气管、支气管扩张湿化，具有较好的改善脑通气的作用。在雾化

液中，因温度高而降低药效时，则不能使用加温雾化法。同时保持室

内适宜的温度、湿度，也是降低气道干燥的方法之一。

1.4人工鼻湿化

min,可增加肺泡-毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，防止肺泡氧

分压在吸引时降至基线以下。高充气是给病人肺部充气量大于其潮气

量，可防止因吸引引起缺氧。但高充气不是绝对没有危险，可能引起

气压损伤，因而不能作为常规使用。如高氧合后吸氧病人的血氧饱和

度保持稳定，可不必做高充气。

2.2吸痰

由于人工气道的建立,会厌失去作用，咳嗽反射减弱,病人大多不

能自己排痰,极易造成分泌物潴留而堵塞气道，加重呼吸困难。

2.2.1吸痰指征呼吸音减弱，呼吸困难，从气管导管口可以看到

分泌物,有痰鸣音或呼吸哮鸣音,病人氧分压或血氧饱和度突然降低，

使用的呼吸机出现高压报警。

2.2.2负压选择压力过高易损伤气管内壁,压力过低使吸痰不净,

负压应保持在10.7-20.0kPa［20］。

2.2.3刺激咳痰如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人，使其自行

将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口内吸净残留痰液，

从而避免了深部吸痰［21］。

2.2.4及时吸痰过去，我们“遵医嘱”和“按时间”给予患者吸

痰，这些都是“按时吸痰”，常规上是2h吸痰1次，现在我们认为

应该适时吸痰，即“按需吸痰”。吸痰是机械通气病人的主要护理措

施之一，吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症

和急性左心衰竭［22］。

2.2.5采用密闭式吸痰法国外在20世纪80年代开始使用密闭式

气管内吸引，Cereda等观察密闭式气管内吸引，发现动脉血氧饱和度

变化较小，而开放式气管内吸引则动脉血氧饱和度明显下降，且肺容

量较密闭式明显降低。目前国外采用密闭式气管内吸引较开放式吸引

更为普遍。

密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作，吸

痰管外套透明薄膜,整个吸痰过程都是在密闭情况下完成的。开放式

吸痰在吸痰过程中需要脱离呼吸机。使用密闭式吸痰法，使吸痰不中

断氧疗，负压吸引时，从吸痰管周围卷入的气体仍为氧浓度较高的气

体,可在一定程度上防止低氧血症[23]o相关研究表明[24],采用密闭

法吸痰后血性痰液及肺部感染发生情况均明显优于开放式吸痰法；同

时,患者心理上的恐惧感减轻,安全感增强。

3胸部物理疗法

3.1体位引流

引流肺病灶的部位,根据胸部X线检查,必要时结合支气管造影,

肺CT确定。体位引流每天2次或3次，总治疗时间30〜45min。因

为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱，气道分泌物易在睡眠时潴留，故

在早晨清醒后应用体位引流效果最好。有支气管痉挛的病人,在体位

引流前可先吸入支气管舒张剂。气管切开当日不宜多变换体位以防套

管脱出[25].

3.2胸部叩拍、振动和摇动

一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍，叩拍时

间1〜5mine振动是双手掌交叉重叠,在引流陆区，间歇施加一定压

力,振动频率10〜15Hz。摇动是晃动病人身体,用于松解气道分泌物,

效果不肯定,应用少。对任何有肺坏死病变,尤其是肺大泡病人,应禁

用叩拍和振动。

3.3咳嗽训练

咳嗽是清除大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为

有力呼气技术。用力呼气技术由1次或2次用力呼气组成，呼气由中

肺容量开始持续到低肺容量，接着咳痰或进行有效地咳嗽，然后放松

呼吸一段时间再重新开始,呼气时病人以双上臂快速内收压迫自己侧

胸壁来辅助用力呼气。

4预防并发症

气管切开的病人有69%出现胃内容物误吸［26］,在注入食物时应

抬高床头，使病人半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻

对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流。并应定期检查气管套管

固定松紧是否适宜,太紧压迫颈部血管,太松套管易脱出，以放入1手

指为宜。应特别注意防止脱管或管道阻塞，常规更换气管导管，可以

防止肉芽组织的形成［27］。造成套管堵塞的常见原因有套管内分泌物

干结、套管弯度太大或病人体位改变［28］。高效的管道护理并辅以气

道湿化与吸引，可以减少并发症的发生。

5气管套管的位置管理

注意评估气管切开患者的神志及体位的变化，头部、四肢的活动

度。对神志清楚者讲明导管的意义及注意事项，防止患者自行拔除;

对神志不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或镇静。患者变换体

位时，应注意调节好导管的位置和呼吸机管路，以防气管导管脱出。

套管系带要一长一短，套管系带打手术结，松紧度适宜，以放入1指

为宜。

6气囊的管理

由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。理想的

气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，保持在2.45kPa

以下，即低于正常的毛细血管灌注压。利用气囊测压表可科学地冲、

放气，保证护理工作准确无误。由于气囊放气后1h内气囊压迫过的

黏膜毛细血管血流难以恢复，所以认为气囊定时放气是不需耍的[29]o

但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。如果病人不能配合，最

好2人操作，边放气边吸引渗漏的分泌物。清醒后，在临床上采用单

人操作，先将气管和口腔内痰液吸净后，嘱病人屏气后用力咳嗽，在

大气量冲出时放气囊，咳嗽末将气囊充上，再次吸引分泌物，这样病

人无不适感。放气囊时病人最好取平卧位，以免痰多而出现气囊测压

不准的高压力显示和漏气造成的坠积性肺炎。

7切口护理

气管切开部位保持清洁、干燥，根据分泌物的多少、敷料的清洁

程度决定换药的次数，一般1次/d；被痰液浸渍的纱布应随时更换，

切口周围用75%酒精棉球消毒2次/do

8脱管的护理

病人病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，痰液减

少，可进行堵管试验。如堵管24〜48h,病人无呼吸困难，能入睡、

进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤,

拔管后用蝶形胶布沿颈前横行将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1

周左右自行愈合不必缝合。

综上所述，在气管切开人工气道管理中采取了各种有效措施，有

针对性地对气道湿化，清除气道分泌物，控制感染，气囊管理，脱管

护理等方面进行深入地研究及改进，逐步改变护理人员存在经验式、

直觉式护理，用最新、最可靠的科学依据服务于病人，不仅有利于病

人早日拔除人工气道、减少并发症，同时也提高了病人的生命质量,

有较好的实用价值。

[参考文献]

[1]李飕.成人气管切开的护理[J].国外医学护理学分

册，2003,22(7):323.

[2]LawsChapmenC.Guidelinesforthecareofpatientswith

tracheostomytubes[J].StGorge'sHealthcareNHS

Trust,2000,13(3):1-4.

[3]刘容，陈克芳,廖燕.气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对

策[J].实用护理杂志,2000,12(16):22-23.

[4]冀玲琴，刘萍，常丽芬.重型颅脑损伤气管切开的护理[J].

中医正骨,2005,17(3):11.

[5]张翠萍，梁爱琼.老年患者经鼻气管插管机械通气的护理

[J].护士进修杂志，2000,15(4):312.

[6]李莉娟，邓琼芳，吴志群,俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘

迫综合征患者的护理与监测[J].实用护理杂志，2000,16(12):10.

[7]蒋冬梅，唐春炫.ICU护士必读[M].长沙:湖南科学技术出

版社，2003.77.

[8]BrunoF.Complicationsoftracheostomyperfomedin

1CU[J].ClinicalInvestigationInCritical

Care,2003,7(3):151-158.

[9]JaneM,ChristopherBM.Anualofclinicalnursing

procedures[M].4thed.Philadelphia:BlackwellScience

USA,1996.559-560.

[10]赵青，张春燕，李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼

吸道管理体会[J].实用护理杂志，1999,15(12):35.

[11]李梅香.人工气道湿化方法的研究进展[J].齐鲁护理杂

志,2005,11(10):1455-1456.

[12]李振秀,甘敏,张玲.加温气道湿化在气管切开护理中的应

用[J].齐鲁护理杂志，2002,8(8):563-564.

[13]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和

医科大学出版社,2000.171-711.

[14]MartinsDE,AraujoMT,VieiraS3,etal.Heatedhum

idificationorfacemasktopreventupperairwaydrynessduring

continuouspositiveairwaypressuretherapy

[J].Chest,2000,117:142-147.

[15]林雁娟,气管切开术后患者应用恒温湿化给氧法的临床观

察[J].山西护理杂志，1996,10(1):8.

[16]袁月华，熊燕，葛惠青.加温雾化器在人工气道中应用[J].

护理学杂志，1999,14(5):295-296.

[17]刘则杨，杨小英，李家育.气管切开术后感染防治的进展

[J].中华医院感染学杂志,2002,12⑸:399.

[18]车杰，卢玉淑,汪明欣,等.喷雾与滴药疗法用于气管切开后

抗感染效果的对比研究[J].护士进修杂志,1998,13(6):14.

[19]姚燕红，吴立峰，苏红霞，等.人工气道患者痰痂形成的

因素分析及护理[J].护士进修杂志,2003,18(9):847.

[20]CeredaM,villaF,ColomboE,etal.Closedsystem

endotrachealsuctioningmaintainslungvolumeduringvolume-

controlledmechanicalventilation[J].IntensiveCare

Med,2001,27(4):648-654