中国免疫检查点抑制剂相关不良反应管理指南（2023年版）

2026/07/27中国免疫检查点抑制剂相关不良反应管理指南（2023年版）汇报人：肿瘤内科目录指南更新背景与核心亮点irAE概述与分级管理总则特殊人群筛查与基线评估常见不良反应分级管理少见及新增不良反应管理重症及难治性毒性管理全程管理与随访策略01020304050607指南更新背景与核心亮点01指南制定背景与更新历程2019首次发布CSCO首次发布irAE管理指南2021第一次更新新增中国人群毒性特征专章2023第二次更新证据体系全面升级章节扩展毒性管理章节从14节增至16节，新增耳毒性、膀胱毒性中国数据大幅纳入中国原研药物III期临床研究数据早期识别新增基于症状的毒性早期识别、重症及难治性毒性管理用药指导强化常用免疫抑制剂用法用量指导2023版指南四大更新亮点一、内容更全面细致新增少见毒性耳毒性（神经性听力减退）、膀胱毒性（无菌性膀胱炎）、VTE新定义标准对无症状心肌损伤、肝毒性、重症及难治性毒性作出新定义强化用药指导免疫制剂用药选择与剂量指导更加明确二、更体现中国人群特点中国原研药物数据真实世界数据大量纳入指南毒性特征融入各章中国人群毒性特征融入各章节，不再单列参考文献转向从以欧美研究为主转向中国专家牵头研究三、更强调全程管理治疗三阶段管理治疗前评估预判、治疗中早期识别、治疗后持续随访延迟性风险管控延迟性毒性与毒性复燃风险纳入管理框架四、更精准的毒性定义无症状心肌损伤标准CK-MB高于正常上限2.5倍+肌钙蛋白升高，无心电图/心脏彩超异常肝毒性分型肝细胞型、胆管炎型、混合型三种明确分型irAE概述与分级管理总则02irAE发生机制与流行病学核心机制ICIs通过解除免疫抑制激活抗肿瘤免疫，过度活化的免疫细胞可攻击正常组织皮肤毒性机制皮肤irAE主要由CD8+T细胞介导的自身免疫反应引起B细胞相关机制部分irAE与激活的B细胞和致病性抗体相关靶点差异不同靶点ICIs的毒性谱存在显著差异30-60%整体irAE发生率10-15%3-4级严重irAE占比3-5倍联合治疗毒性提升靶点毒性差异CTLA-4抗体irAE发生率及严重程度高于PD-1/PD-L1抗体人群差异特征中国人群irAE谱与欧美人群存在差异（如RCCEP高发）CTCAE5.0分级体系与通用处置原则采用美国国立卫生研究院癌症研究所CTCAE5.0标准分级严重程度ICIs处理治疗策略G1（轻度）症状轻微继续用药密切监测，对症处理G2（中度）日常生活受限暂停用药糖皮质激素0.5-1mg/(kg·d)口服G3（重度）严重/住院暂停用药甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉G4（危及生命）危及生命永久停药大剂量激素+专科干预G5死亡——提前使用糖皮质激素无法预防irAE发生内分泌irAE多为持续性，部分不可逆，需替代治疗而非激素内分泌损伤并非后续ICIs治疗的绝对禁忌证糖皮质激素使用规范与副反应管理糖皮质激素是irAE治疗的核心药物起始原则G2级：泼尼松0.5-1mg/(kg·d)口服G3-G4级：甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉危及生命毒性：甲泼尼龙冲击500-1000mg/d，连用3-5天减量原则症状改善后缓慢减量，每1-2周减量10%-25%总疗程至少4-6周，避免骤停导致反弹减量过程中密切监测毒性是否复燃长期使用副反应2023版新增短期：血糖升高、水钠潴留、精神兴奋、消化道溃疡长期：骨质疏松、股骨头坏死、机会性感染、肾上腺抑制预防措施：补充钙剂+维生素D，监测血糖，必要时预防性抗感染特殊人群筛查与基线评估03特殊人群筛查范围（2023版更新）既往已纳入筛查人群（2023版前已覆盖）结核感染患者潜伏性结核再激活风险显著升高，需筛查IGRA/T-SPOT胸腺瘤患者自身免疫性疾病高发，ICIs治疗后irAE风险极高长期使用糖皮质激素人群免疫抑制状态可能影响疗效且增加感染风险抗生素使用人群肠道菌群紊乱可能影响免疫治疗疗效与毒性儿童及青少年生长发育与内分泌功能需特别关注自身免疫性疾病患者（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）慢性病毒感染患者（HBV、HCV、HIV）器官移植受者（实体器官及造血干细胞移植）既往irAE病史患者（再次发生风险显著增加）基线检查项目与评估要点治疗前基线评估必须完成的检查项目常规检查血常规、肝肾功能、电解质、血糖心电图、心脏彩超胸部CT、腹部超声基础必备项目免疫相关专项检查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4、TPOAb）垂体功能（ACTH、皮质醇、LH、FSH）空腹血糖+糖化血红蛋白肌钙蛋白、CK-MB、BNP尿常规+尿蛋白/肌酐比值2023版·新增强调感染筛查乙肝五项+HBV-DNA丙肝抗体+HCV-RNA结核相关检测（IGRA/T-SPOT）激活风险防控评估核心目标：识别高风险人群，建立个体化监测方案，确保安全启动ICIs治疗常见不良反应分级管理04皮肤毒性管理30%-40%皮肤毒性发生率最常见irAE免疫检查点抑制剂相关不良反应中发生率最高斑丘疹/皮疹分级管理大疱性皮炎/SJS/TEN2023版更新RCCEP管理2023版调整G1<10%BSA继续ICIs，局部润肤剂+口服抗组胺药G210%-30%BSA暂停ICIs，泼尼松0.5-1mg/(kg·d)G3/G4>30%BSA或SJS/TEN永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)；激素抵抗时加用英夫利西单抗或托珠单抗暂停ICIs直至毒性<1级泼尼松0.5-1mg/(kg·d)3天无改善：加用利妥昔单抗黏膜也可能发生强调RCCEP的全身性风险易摩擦部位保护纱布保护，破溃出血压迫止血感染预防必要时激光或外科切除胃肠毒性管理腹泻/结肠炎是CTLA-4抑制剂最常见irAE2023版关键更新G1（1级）症状持续较长者考虑结肠镜+活检G2（2级）•暂停ICIs，泼尼松1mg/(kg·d)•48-72小时无改善：剂量增至2mg/(kg·d)•根据肠镜结果加用英夫利西单抗或维多珠单抗•使用单抗时激素疗程可缩短G3/G4（3-4级）永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉重启ICIs条件（2023版新增）严重程度降至G1激素减量完成肠镜+组织学提示炎症明显消退钙卫蛋白可作为辅助评估指标钙卫蛋白辅助评估指标肝脏毒性管理2023版ICIs肝毒性三型分类分型特征ALT/AST胆红素ALP/GGT肝细胞型肝细胞坏死为主显著升高可升高正常/轻度升高胆管炎型胆管损伤为主正常/轻度升高显著升高显著升高混合型两者并存升高升高升高2023版新增II级推荐G3/G4肝脏受累处理策略联合免疫抑制治疗麦考酚酯效果不佳时，加用托珠单抗、他克莫司、硫唑嘌呤、环孢素或抗胸腺球蛋白完善影像学检查肝脏CT、MRCP或超声检查，评估胆道及肝实质病变考虑肝脏活检明确病理分型，指导精准治疗决策肺毒性管理免疫相关性肺炎是致死性irAE之一G1无症状，仅影像学异常继续ICIs密切监测3-4周复查CTG2有症状，日常生活受限暂停ICIs泼尼松1-2mg/(kg·d)48-72小时无改善：加用英夫利西单抗或麦考酚酯G3/G4严重症状/危及生命永久停药详见右侧详细方案2023版新增G3/G4处理甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉给药酌情肺通气支持激素治疗48小时无改善：加用英夫利西单抗或环磷酰胺必要时加用静脉免疫球蛋白（IVIG）完善支气管镜+BAL排除感染内分泌毒性管理最常见甲状腺功能障碍典型病程："先甲亢、后甲减"，多在用药后2-6周发病G1：无症状甲功异常，仅监测G2：有症状甲减，左旋甲状腺素1-1.6ug/(kg·d)替代甲亢危象/甲减危象：暂停ICIs，优先急救CTLA-4抑制剂多见中位发病9周垂体炎2023版强调急性严重性急性严重症状：甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)症状消失后迅速减至替代剂量继发性肾上腺功能不全：皮质类固醇替代中枢性甲减：甲状腺素替代肾上腺轴损伤多为永久性ICIs相关糖尿病监测血糖，定期随访酮症酸中毒按急诊流程处理内分泌毒性管理四大核心腺体：甲状腺·垂体·肾上腺·胰腺心脏毒性管理发生率低但致死率高irAE管理重中之重2023版新增无症状心肌损伤定义CK-MB高于正常上限2.5倍以上伴肌钙蛋白升高无心电图和心脏彩超异常无异常体征表现G1无症状心肌损伤暂停ICIs，密切监测肌钙蛋白+心电图+彩超G2有症状心肌炎永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)G3/G4严重/危及生命永久停药，甲泼尼龙500-1000mg/d冲击3-5天难治性心肌炎处理加用英夫利西单抗或抗胸腺球蛋白静脉免疫球蛋白（IVIG）心内科/ICU多学科协作心电图+心脏彩超+肌钙蛋白动态监测肾脏毒性管理2-5%ICIs相关肾损伤发生率中位发病时间

12-16周急性间质性肾炎ICIs相关肾损伤最常见的病理类型分级管理G1：肌酐升高1.5倍基线值继续ICIs，密切监测肾功能+尿常规G2：肌酐升高2-3倍基线值暂停ICIs，泼尼松0.5-1mg/(kg·d)G3/G4：肌酐升高>3倍基线值或>4mg/dL永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉激素抵抗处理加用麦考酚酯或环磷酰胺肾活检明确病理类型肾内科会诊评估透析指征排除其他肾损伤因素（药物、感染、梗阻）少见及新增不良反应管理052023版新增少见毒性管理2023版首次纳入耳毒性表现神经性听力减退或丧失，可伴耳鸣、眩晕处理耳鼻喉科会诊，听力检测评估，必要时暂停ICIs预后部分不可逆，需早期识别2023版首次纳入膀胱毒性表现无菌性膀胱炎，尿频、尿急、血尿处理排除感染及肿瘤侵犯，暂停ICIs，对症止血重症糖皮质激素治疗，泌尿外科会诊2023版新增静脉血栓栓塞症VTE风险ICIs治疗期间VTE风险升高处理按VTE标准抗凝方案治疗评估ICIs是否继续使用个体化出血风险高者需个体化决策血液毒性管理（2023版部分新增）总体发生率不高，但部分类型致死率高常见类型溶血性贫血、免疫性血小板减少（ITP）最为常见再生障碍性贫血、获得性血友病A2023版新增获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）分级管理推荐，血浆置换+糖皮质激素溶血性尿毒症综合征（HUS）支持治疗+血浆置换噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）高危致死，需紧急干预处理原则G1-G2暂停ICIs，监测血常规，必要时糖皮质激素G3-G4永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，血液科紧急会诊重症IVIG、利妥昔单抗、环孢素等二线免疫抑制神经毒性管理常见类型免疫相关性脑炎脊髓炎格林-巴利综合征重症肌无力周围神经病变自主神经病变2023版更新要点周围神经病变新增分级管理，G2以上暂停ICIs，激素治疗自主神经病变新增管理推荐，需警惕体位性低血压、心律失常分级处理G1继续ICIs，密切监测神经功能G2暂停ICIs，泼尼松0.5-1mg/(kg·d)G3/G4永久停药，甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉重症/难治性：IVIG、血浆置换、神经内科多学科协作格林-巴利综合征/重症肌无力：优先血浆置换+IVIG2023版新增周围神经病变与自主神经病变重症及难治性毒性管理06重症及难治性毒性定义与识别定义重症毒性难治性毒性G3-G4级irAE，需住院治疗、静脉激素或ICU监护糖皮质激素标准剂量治疗48-72小时后仍无改善或持续恶化高危致死性irAE免疫相关性心肌炎

(死亡率约50%)免疫相关性肺炎

(G4级死亡率高)重症结肠炎伴穿孔HLH/巨噬细胞活化综合征重症肌无力危象格林-巴利综合征

(呼吸肌受累)早期识别信号2023版新增附录4新发不明原因胸闷、心悸进行性呼吸困难、低氧持续腹泻加重、血便急发头痛、视力改变肌无力快速进展广泛皮疹伴黏膜受累难治性毒性阶梯治疗策略1一线治疗：糖皮质激素（标准剂量）甲泼尼龙

1-2mg/(kg·d)

静脉，48-72小时评估疗效2二线：激素替代/联合免疫抑制英夫利西单抗适用于难治性结肠炎、肺炎5mg/kg，第0/2/6周麦考酚酯适用于难治性肝炎、肾炎1-1.5g/d口服托珠单抗适用于细胞因子风暴相关毒性8mg/kg3三线：强化免疫抑制环磷酰胺适用于暴发性心肌炎、HLH抗胸腺球蛋白（ATG）适用于极重症心肌炎利妥昔单抗适用于抗体介导的irAE（ITP、AIHA）静脉免疫球蛋白（IVIG）适用于神经毒性、心肌炎核心原则：不因担心影响抗肿瘤疗效而延迟免疫抑制治疗，生命安全始终优先全程管理与随访策略07irAE全程管理框架①治疗前完成基线检查，建立各器官功能参照值特殊人群筛查与风险分层患者及家属irAE知识