骨质疏松症药物治疗过程中问题总结2026

骨质疏松症药物治疗过程中问题总结2026随着社会步入深度老龄化，我国骨质疏松症患病人数明显增加。骨质疏松症引发轻微外力下骨折等一系列并发症，严重影响公众健康。骨质疏松症是慢性疾病，需要长期防治和管理，疾病防治过程中存在一系列细节问题，值得关注。本文围绕骨质疏松症药物治疗期间骨密度检测、血钙及尿钙水平变化展开综述，为临床实践提供参考。一、DXA最小有意义变化与抗骨质疏松药物疗效评估双能X线吸收法（dual-energyX-rayabsorptiometry,DXA）测量的骨密度是诊断骨质疏松症和评估抗骨质疏松药物疗效的重要参数。然而，由于DXA操作员测量技术及仪器本身测量准确度可能存在差异，国际临床骨密度测量学会（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）建议DXA测量骨密度时需要给出最小有意义变化数值（leastsignificantchange,LSC）[1]。在骨质疏松治疗药物疗效评估时，治疗前后应采用相同型号的DXA来测量骨密度，骨密度变化幅度超过LSC才认为是有意义的变化[2]；且治疗过程中，骨密度增长越多，可能提示骨折风险下降越明显[3]。然而，由于骨强度受多种因素影响，骨密度变化不能完全反映骨强度变化，部分患者接受骨质疏松治疗过程中，可能骨密度无明显下降或下降速度减慢，也提示治疗有效[4]；骨质疏松药物治疗过程中，患者尽管骨密度明显增加，但发生多次骨折，也提示药物疗效欠佳。因此，未来需要探索临床有可及性的骨强度测量新技术，用于反映骨质疏松治疗药物的疗效。二、骨质疏松症药物治疗过程中骨质疏松性骨折风险的评估世界卫生组织发布的骨折风险评估软件——FRAX（fractureriskassessmenttool）综合多种临床因素和骨密度测量结果，可预测未来10年髋部及主要部位的骨折风险[5]，可用于骨质疏松症药物治疗评估。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[6]建议依据骨折风险给予骨质疏松症患者个体化治疗。由于骨质疏松症的本质是骨的微结构破坏、骨强度下降、骨折风险增加，一旦患者评估为骨折高风险，提示患者全部骨骼的骨折风险增加，并不仅指某一特定部位[7]，且发生骨质疏松性骨折后，再骨折的风险显著增高[8]，需要高度重视，积极使用有效的抗骨质疏松药物治疗。骨骼疾病纷繁复杂，骨继发性恶性肿瘤、囊性纤维性骨炎等疾病可能导致局部骨结构破坏，使局部骨折风险明显增加，其临床特点和药物治疗方案也有异于骨质疏松症。部分外周骨折，如手指、足趾、颅面部的骨折，可能不完全与骨质疏松症相关[9-10]。三、DXA与定量CT对骨折风险评估有积极意义，可用于抗骨质疏松药物疗效评估DXA测量的骨密度是诊断绝经后女性和50岁以上男性骨质疏松症的重要依据，其可以较好地预测骨折风险[11]。目前骨质疏松症的诊断主要依据DXA测量的股骨颈、全髋或腰椎骨密度的T值最低者。由于DXA测量的是面积骨密度，其与测量部位投影面积及穿透区域的骨量多少密切相关，反映的是骨骼大小和骨量的综合结果，与骨强度密切相关。定量CT（quantitativecomputedtomography,QCT）可以直接测量目标椎体的骨密度，可避免腹主动脉钙化及腰椎骨质增生的影响，QCT与DXA测量的骨密度有较好的相关性[12]，也能较好地反映骨折风险，两种影像测量技术都可用于抗骨质疏松药物的疗效评估，但在反映骨折风险方面，孰更有优势，尚存争议，值得深入研究[13-14]。四、抗骨质疏松药物治疗过程中，关注血钙和尿钙水平的异常抗骨质疏松药物对骨稳态有明显的影响，治疗过程中可能会导致血、尿钙磷水平发生明显变化[15]，这可能会使临床医师和患者对治疗方案产生困扰。例如，轻度高血钙常见于特立帕肽治疗过程中，由于特立帕肽可促进肠道和肾脏对钙的重吸收，可能导致轻度高钙血症，如患者没有明显的临床症状，且血钙水平不超过3.0mmol/L[16-17]，可以继续药物治疗，无需停药；如果血钙水平明显升高，甚至出现高钙危象，则需要立即停用特立帕肽，并进一步查找导致高钙血症的潜在原因，包括是否存在甲状旁腺疾病或肿瘤相关高钙血症等[18]。此外，特立帕肽治疗期间避免联合使用大剂量的钙剂和骨化三醇或艾地骨化醇等活性维生素D及其类似物，以免加重高钙血症。抗骨质疏松药物治疗过程中，高尿钙也较为常见，24h尿钙超过7.5mmol/L，提示高尿钙，服用活性维生素D及钙剂者易出现高尿钙[19-20]，长期高尿钙，易引发肾脏钙化及肾结石，一旦患者出现高尿钙，建议酌情减少钙剂或活性维生素D的剂量[21-22]。由于骨质疏松症患者服用钙和维生素D与肾石症之间的关系相当复杂，治疗期间如尿钙水平不高，可能提示患者肾石症的发生与多重其他因素相关，并非补充钙和活性维生素D的结果[23]。强效骨吸收抑制剂，尤其是地舒单抗、静脉双膦酸盐等药物，由于显著抑制骨吸收，可能导致低血钙风险增加，多数情况下低血钙是轻度，无明显临床症状[24-25]。使用强效骨吸收抑制剂时，如地舒单抗、唑来膦酸，注意检测血钙和25OHD水平，保证维生素D营养状况充足，联合使用足够的钙和活性维生素D，有助于减少发生低钙血症的风险[26-27]。综上，骨质疏松症临床治疗过程中，遵循疾病诊疗指南能够解决很多抗骨质疏松药物治疗面临的细节问题，有助于合理用药，提升患者对治疗的信心和依从性，也有助于改善疾病长期管理的水平，助力骨骼健康。参考文献[1]FatimaN,ZamanMU,SaleemS,etal.Discordantinterpretationofserialbonemineraldensitymeasurementsbydual⁃energyx⁃rayabsorptiometryusingvendor'sandinstitutionalleastsignificantchanges:Seriousimpactondecision⁃making[J].WorldJNuclMed,2018,17:236⁃240.[2]JankowskiLG,WarnerS,GaitherK,etal.Cross⁃calibration,leastsignificantchangeandqualityassuranceinmultipledual⁃energyx⁃rayabsorptiometryscannerenvironments:2019ISCDofficialposition[J].JClinDensitom,2019,22:472⁃483.[3]BouxseinML,EastellR,LuiLY,etal.Changeinbonedensityandreductioninfracturerisk:Ameta⁃regressionofpublishedtrials[J].JBoneMinerRes,2019,34:632⁃642.[4]LeBoffMS,GreenspanSL,InsognaKL,etal.Theclinician'sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis[J].OsteoporosInt,2022,33:2049⁃2102.[5]SchiniM,JohanssonH,HarveyNC,etal.Anoverviewoftheuseofthefractureriskassessmenttool(FRAX)inosteoporosis[J].JEndocrinolInvest,2024,47:501⁃511.[6]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊疗指南(2022).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022,15:573⁃611.[7]CosmanF,LewieckiEM,EastellR,etal.Goal⁃directedosteoporosistreatment:Asbmr/bhoftaskforcepositionstatement2024[J].JBoneMinerRes,2024,39:1393⁃1405.[8]JohanssonH,SiggeirsdóttirK,HarveyNC,etal.Imminentriskoffractureafterfracture[J].OsteoporosInt,2017,28:775⁃780.[9]SeeleyDG,KelseyJ,JergasM,NevittMC.Predictorsofankleandfootfracturesinolderwomen.Thestudyofosteoporoticfracturesresearchgroup[J].JBoneMinerRes,1996,11:1347⁃1355.[10]HasselmanCT,VogtMT,StoneKL,etal.Footandanklefracturesinelderlywhitewomen.Incidenceandriskfactors[J].JBoneJointSurgAm,2003,85:820⁃824.[11]MalabananAO,RosenHN,VokesTJ,etal.IndicationsofDXAinwomenyoungerthan65yrandmenyoungerthan70yr:The2013officialpositions[J].JClinDensitom,2013,16:467⁃471.[12]MartelD,MongaAChangG.Osteoporosisimaging[J].RadiolClinNorthAm,2022,60:537⁃545.

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