2026年《病历书写基本规范》培训考试题（含答案）

2026年《病历书写基本规范》培训考试题（含答案）单项选择题（每题2分，共30分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文（）A.所有疾病的诊断名称B.专用的检验、检查项目名称C.病人自己要求用外文书写病历D.以上都不对答案：B解析：病历书写原则上用中文，但专用的检验、检查项目名称等通用外文缩写可使用外文，并非所有疾病诊断名称都能用外文，也不能仅因病人要求就用外文书写病历。2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.转正医师答案：C解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修医师按照相关规定书写，实习医师和试用期医师一般没有单独书写日常病程记录的资格，转正医师表述不准确，这里强调的是进修医师这一特定身份。3.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，这是病历书写规范的明确要求。4.入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，以便及时全面记录患者入院时的基本情况和诊疗信息。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D解析：在抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明，以保证病历记录的真实性和完整性。6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内进行，通过讨论分析总结经验教训，提高医疗质量。7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需要在术后24小时内完成，准确记录手术过程和患者术中情况。8.下列关于病历书写表述错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时可刮、粘、涂，以便保持卷面整洁答案：D解析：上级医务人员审查修改病历不能刮、粘、涂，应保持原记录清晰可辨，修改注明修改时间并签名，以保证病历的原始性和可追溯性。9.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（）年。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：医疗机构门诊病历保存期不得少于15年，以满足医疗信息追溯和管理的需要。10.病程记录中不属于对病情变化的分析描述内容的是（）A.病情好转的原因分析B.病情恶化的诱因探讨C.下一步诊疗计划D.患者的饮食喜好答案：D解析：病程记录中病情变化分析应围绕病情的好转、恶化及诊疗计划等，患者饮食喜好通常不属于病情变化分析内容。11.以下不属于护理文书的是（）A.体温单B.医嘱单C.手术记录D.护理记录答案：C解析：手术记录是医师书写的手术相关文档，不属于护理文书，体温单、医嘱单、护理记录都属于护理文书范畴。12.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。该记录应当在讨论（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：疑难病例讨论记录应在讨论24小时内完成，及时记录讨论情况和意见。13.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。以下主诉书写规范的是（）A.上腹部疼痛2天B.腹痛、腹泻、呕吐等C.发热、头痛，身体不舒服4天D.经常咳嗽，偶尔咳痰答案：A解析：主诉应简洁明了，突出主要症状及持续时间，B选项不明确具体症状主次，C选项“身体不舒服”表述模糊，D选项“经常”“偶尔”不符合规范表述。14.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。下列哪一项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.既往曾经患过的疾病C.主要症状的特点D.病情的发展与演变答案：B解析：既往曾经患过的疾病属于既往史内容，不是现病史内容，现病史围绕本次疾病的发生、诊疗等情况展开。15.下列关于会诊记录表述错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录仅需会诊医师签名即可答案：D解析：会诊记录不仅需要会诊医师签名，申请会诊医师也应在会诊记录上签署意见，以确认会诊情况。多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD解析：病历书写要求客观真实反映患者情况，准确记录信息，及时完整规范书写，同时要保证文字工整、语句通顺，便于阅读和理解。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉、现病史C.既往史、个人史、家族史D.体格检查、辅助检查答案：ABCD解析：入院记录要全面涵盖患者的基本信息（一般项目），疾病相关情况（主诉、现病史），既往健康状况（既往史等）以及检查结果（体格和辅助检查）。3.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD解析：手术同意书需明确术前诊断和手术名称，告知患者及家属手术风险和可能出现的并发症，还需患者签署意见并由经治医师或术者签名确认。4.以下哪些属于病历中的知情同意书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书答案：ABCD解析：手术、麻醉、输血治疗以及特殊检查和特殊治疗都可能存在一定风险，需要患者或家属签署知情同意书，以保障其知情权和选择权。5.医疗机构有以下哪些情形的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，违规情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分（）A.未按照本规范要求书写和修改病历的B.未按照规定保管病历资料，造成病历资料损毁、丢失的C.泄露患者隐私的D.以上都不是答案：ABC解析：医疗机构未按规范书写修改病历、保管病历不当、泄露患者隐私等行为，违反了相关规定，会受到相应处罚。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录要详细记录患者病情变化、检查结果及意义、上级和会诊意见以及诊疗措施和效果，以反映患者整个诊疗过程。7.下列关于病历保管说法正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立病历电子文档的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单等病历资料答案：ABCD解析：门（急）诊病历一般由患者保管，特殊情况经同意可由医疗机构保管，住院病历由医疗机构保管，患者有权利复印或复制自己的部分病历资料。8.以下属于病历中辅助检查的有（）A.实验室检查B.X线、CT等影像学检查C.超声检查D.心电图检查答案：ABCD解析：实验室检查、影像学检查（如X线、CT）、超声检查、心电图检查等都属于病历中的辅助检查项目，能为疾病诊断和治疗提供重要依据。9.以下哪些人员可以参与死亡病例讨论（）A.科主任B.副主任医师C.经治医师D.实习医师答案：ABC解析：死亡病例讨论通常由科主任或副主任医师以上人员主持，经治医师参与，实习医师一般不具备主导或主要参与死亡病例讨论的资格，但可在旁学习。10.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名答案：ABCD解析：病历书写出错时，应按规范用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，以保证病历修改的规范性和可追溯性。判断题（每题2分，共20分）1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）答案：正确解析：对于入院不足24小时就出院的患者，书写24小时内入出院记录可以简洁准确地记录患者此次就医过程。2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：病历书写有严格规范，实习和试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅修改并签名，以保证病历质量和责任可追溯。3.病程记录中可以不记录患者饮食睡眠情况，只记录与疾病相关的内容。（）答案：错误解析：患者的饮食睡眠情况在一定程度上能反映病情和身体状态，病程记录中应当适当记录。4.手术记录中不需要记录麻醉方式。（）答案：错误解析：手术记录应全面记录手术相关信息，包括麻醉方式，这对手术整体情况的评估和后续诊疗有重要意义。5.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确解析：医嘱作为医疗诊疗的重要依据，不得随意涂改，如需取消需按规范用红色墨水标注并签名确认。6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）答案：正确解析：涉及患者重大权益的医疗活动需取得书面同意，对于不具备完全民事行为能力的患者，由其法定代理人签字符合法律和医疗规范要求。7.日常病程记录中不必对上级医师查房的意见进行记录。（）答案：错误解析：上级医师查房意见对患者诊疗有重要指导作用，日常病程记录中必须详细记录。8.病历中的日期和时间可以使用中文大写和阿拉伯数字混用的方式书写。（）答案：错误解析：病历书写中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，以保证记录规范统一。9.病危（重）通知书只需一式一份交给患者家属即可。（）答案：错误解析：病危（重）通知书一式两份，一份交给患者家属，一份归病历中保存。10.手术同意书中只需要患者或家属签名，不需要医生签名。（）答案：错误解析：手术同意书需要患者或家属签名表示同意，同时也需要经治医师或术者签名，以明确责任和确认相关告知事项。简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病情况与患病的时间：要记录起病的缓急，以及从发病到就诊的时间。例如突然起病，还是逐渐起病；是几天前发病，还是几个月前发病等。主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。比如是上腹部疼痛，还是下腹部疼痛；疼痛性质是刺痛、绞痛还是钝痛等。病因与诱因：尽可能了解本次发病的相关病因，如感染、外伤等，以及可能的诱因，像劳累、受凉、饮食不节等。病情的发展与演变：记录患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如症状是逐渐加重、减轻，还是有缓解期与发作期交替等情况。伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常对疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。例如发热伴有咳嗽、咳痰，就需要进一步询问咳痰的性状等。诊治经过：患者在外院接受的检查、诊断、治疗措施及结果，用药情况（药名、剂量、疗效等）。病程中的一般情况：患者患病后的精神、体力状态，饮食、睡眠情况，大小便情况等，以了解患者整体的身体状况。2.简述首次病程记录的内容及要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容及要求如下：内容病例特点：将病史、体格检查和辅助检查中与诊断有关的资料进行归纳和分析，突出特点，重点摘要，而不是将病史和检查结果简单罗列。拟诊讨论（诊断