2026年病历书写合规质控试题及答案

2026年病历书写合规质控试题及答案单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。解析：上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。2.入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确答案：B。解析：首次病程记录的时间应当精确到分钟。4.主治医生首次查房记录应于患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B。解析：主治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。6.下列哪种病历书写情况属于乙级病历（）A.无入院记录B.首次病程记录无诊断依据分析C.无死亡病例讨论记录D.病历中存在严重错字、别字导致严重歧义答案：B。解析：首次病程记录无诊断依据分析属于乙级病历范畴，A、C、D选项均属于丙级病历情况。7.患者住院时间较长，应有经治医师多少天左右作一次病情阶段性小结（）A.3天B.7天C.10天D.14天答案：C。解析：患者住院时间较长，应有经治医师10天左右作一次病情阶段性小结。8.对于新入院患者，住院医师应在入院后几小时内查看患者并书写首次病程记录（）A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时答案：C。解析：对于新入院患者，住院医师应在入院后8小时内查看患者并书写首次病程记录。9.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。10.会诊记录（含会诊意见）应在会诊申请发出后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：会诊记录（含会诊意见）应在会诊申请发出后24小时内完成。11.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.下列不属于病历中必须有患者或其近亲属签字内容的是（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.上级医师查房记录答案：D。解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等需要患者或其近亲属签字，上级医师查房记录不需要。13.出院记录应在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。14.住院病历质量评价得分多少为甲级病历（）A.≥90分B.≥80分C.≥70分D.≥60分答案：A。解析：住院病历质量评价得分≥90分为甲级病历。15.下列关于病历保存期限的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于20年C.死亡病历保存时间自患者死亡之日起不少于30年D.以上说法都不正确答案：A。解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。16.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）标注“取消”字样并签名A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.圆珠笔答案：A。解析：医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。17.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.外伤手术史答案：D。解析：外伤手术史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。18.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以按照规定收取工本费，但不得收取其他费用答案：D。解析：医疗机构可以按照规定收取工本费，也可以收取必要的其他费用，如复印费等。19.下列哪种病历书写情况属于危急值管理存在缺陷（）A.无危急值报告登记B.未在规定时间内处理危急值C.处理危急值后未复查D.以上都是答案：D。解析：无危急值报告登记、未在规定时间内处理危急值、处理危急值后未复查等都属于危急值管理存在缺陷的情况。20.护理记录书写要求中，下列说法错误的是（）A.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整B.可使用通用的外文缩写C.病情变化时随时记录D.楣栏项目可有空项答案：D。解析：护理记录的楣栏项目应填写完整，不得有空项。多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用的字体包括（）A.楷书B.行书C.草书D.隶书答案：AB。解析：病历书写应当使用规范的汉字，可用楷书、行书等易于辨认的字体，草书、隶书一般不适合病历书写。2.以下属于上级医师查房记录内容的有（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.查房时间D.下级医师的执行情况答案：ABCD。解析：上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见，查房时间，下级医师的执行情况等。3.手术同意书应当包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.医师签名答案：ABCD。解析：手术同意书应当包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，医师签名等内容。4.下列属于病历中辅助检查报告单的有（）A.心电图报告B.超声检查报告C.实验室检验报告D.病理检查报告答案：ABCD。解析：心电图报告、超声检查报告、实验室检验报告、病理检查报告等都属于病历中辅助检查报告单。5.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名答案：ABCD。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。6.下列关于病程记录的说法，正确的有（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.病程记录包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义等内容C.对病重患者，至少2天记录一次病程记录D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录答案：ABD。解析：对病重患者，至少每天记录一次病程记录，C选项错误。7.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.入院3天未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂疑难的病例D.涉及多学科诊疗的病例答案：ABCD。解析：入院3天未明确诊断的病例、治疗效果不佳的病例、病情复杂疑难的病例、涉及多学科诊疗的病例等都需要进行疑难病例讨论。8.下列关于输血治疗同意书的说法，正确的有（）A.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签字的文书B.输血治疗同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别等基本信息C.应说明输血目的、方式、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性等D.患者或其近亲属签署意见并签名，医师签名答案：ABCD。解析：以上关于输血治疗同意书的说法均正确。9.下列属于病历质量监控内容的有（）A.病历书写的基本规范和格式B.病历的完整性C.病历的准确性D.病历的及时性答案：ABCD。解析：病历质量监控内容包括病历书写的基本规范和格式、病历的完整性、准确性、及时性等。10.下列关于电子病历的说法，正确的有（）A.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息B.电子病历应当符合病历保存的要求，具备长期保存的条件C.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段D.电子病历不能进行修改答案：ABC。解析：电子病历在符合规定的情况下是可以进行修改的，修改时要按照规定保留修改痕迹。简答题（每题10分，共30分）1.简述病历书写的基本原则和要求。答：基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。要求：（1）内容要求：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（2）书写与修改要求：应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（3）时间要求：各种病历的书写有相应的时间规定，如入院记录应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成等。2.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述死亡病例讨