2026年中国心力衰竭诊疗管理指南

2026年中国心力衰竭诊疗管理指南一、分型与诊断分层规范（一）新分型调整依据2021-2025年中国心力衰竭（以下简称心衰）注册研究（CHINA-HFII）12132例入组患者数据，本指南对心衰分型进行更新：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）≤40%，占注册研究总病例的38.2%，病因以缺血性心肌病（62.1%）、扩张型心肌病（21.3%）为主，合并糖尿病比例达41.7%。2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，占总病例31.5%，平均年龄72.4岁，合并高血压、房颤比例分别为78.3%、42.1%，预后转归异质性较强：约34.8%患者LVEF回升至≥50%，22.6%患者进展为HFrEF。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，占总病例26.4%，女性占比61.2%，合并肥胖（BMI≥28kg/m²）比例达56.8%，NT-proBNP基线水平较HFrEF低约30%。4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后复测LVEF≥40%，占总病例3.9%，注册研究显示其1年全因死亡率（8.7%）显著低于持续性HFrEF（16.2%），需维持指南导向的药物治疗（GDMT）。（二）诊断分层与风险评估1.筛查与早期诊断：推荐对年龄≥65岁、存在高血压/糖尿病/冠心病/肥胖/心肌病家族史的高危人群，采用NT-proBNP联合心电图进行一级筛查：NT-proBNP<100ng/L可排除急性心衰，阴性预测值97.2%；NT-proBNP<300ng/L可排除慢性心衰，阴性预测值96.8%。对于社区高危人群，annual心衰检出率为1.2%，早期干预可降低进展为显性心衰风险42%。2.诊断流程分层：疑诊心衰：根据症状（劳力性呼吸困难、下肢水肿）+体征（颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音）+心电图+NT-proBNP初筛；确诊心衰：经胸超声心动图明确心脏结构与功能异常，符合心衰诊断标准；病因分型：通过冠脉造影/CTA排查缺血性病因，心脏磁共振（CMR）排查炎症性、浸润性心肌病，基因检测筛查遗传性心肌病，明确病因后制定对应治疗方案。3.风险分层：采用《中国心衰风险评分模型》（基于CHINA-HFII数据构建），纳入年龄、NT-proBNP、LVEF、eGFR、血钾、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级6项指标，0~4分为低危（1年全因死亡率<5%），5~8分为中危（1年全因死亡率5%~15%），≥9分为高危（1年全因死亡率>15%），外部队列验证C指数为0.78，优于欧洲心衰评分模型在中国人群中的表现。二、慢性HFrEF的药物治疗规范基于近年中国循证证据（DICT-HF研究、EMPORY-CHINA研究等），本指南更新GDMT为四类基础药物，推荐分层滴定方案：（一）四类基础药物推荐1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：作为IA类推荐首选药物，优先于ACEI/ARB使用。对于未使用ACEI/ARB的初治HFrEF患者，可直接起始ARNI治疗。起始剂量：沙库巴曲缬沙坦50mgbid，每2~4周加倍滴定至靶剂量200mgbid（血压耐受不佳者可维持100mgbid的目标维持剂量）。CHINA-HFII数据显示，ARNI治疗可较ACEI降低心血管死亡风险19%，降低心衰再住院率15%，收缩压≥95mmHg即可耐受滴定，中国患者靶剂量达标率为61.2%。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血钾>5.4mmol/L、症状性低血压。2.β受体阻滞剂（BB）：IA类推荐，推荐使用选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔（起始1.25mgqd，靶剂量10mgqd）、美托洛尔缓释片（起始12.5mgqd，靶剂量200mgqd）、卡维地洛（起始3.125mgbid，靶剂量25mgbid）。要求静息心率降至55~60次/分作为滴定达标标准，注册研究显示心率达标患者较未达标降低全因死亡风险28%。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、急性心衰发作期。3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：IA类推荐，无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均应起始使用。推荐达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，基线eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，中国人群研究显示可降低心血管死亡或心衰恶化复合终点风险23%，不增加严重低血糖风险。注意事项：用药前1个月监测血容量与酮体，易感人群预防泌尿生殖道感染。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：IA类推荐，适用于LVEF≤35%、eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾≤5.0mmol/L的患者，在ARNI+BB+SGLT2i基础上添加。起始螺内酯20mgqd，靶剂量20~40mgqd，用药后1周监测血钾与肾功能，血钾>5.4mmol/L暂停给药，eGFR<30ml/min/1.73m²换用依普利酮（不良反应发生率更低）。（二）二线添加药物1.可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维立西呱）：IA类推荐，适用于ARNI+BB+SGLT2i+MRA治疗基础上仍有症状的NYHAII~IV级HFrEF患者，可降低心血管死亡或心衰再住院复合终点风险18%（中国亚组数据）。起始剂量2.5mgqd，每2周加倍至靶剂量10mgqd，收缩压≥100mmHg可安全耐受。2.伊伐布雷定：IIaA类推荐，适用于窦性心律、心率≥70次/分的HFrEF患者，在BB达标或不能耐受BB时添加，可降低心衰再住院风险19%。起始5mgbid，滴定至7.5mgbid，静息心率目标55~60次/分。3.强心苷类（地高辛）：IIbB类推荐，仅用于合并快速房颤的HFrEF患者控制心室率，或GDMT达标后仍有症状的患者，血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml，避免超过1.2ng/ml，可降低心衰再住院率，不改善生存率。（三）滴定流程优化推荐“五步法”快速滴定：初治患者同时起始小剂量四类基础药物，每1~2周调整一次剂量，2~4周内完成靶剂量滴定，较传统序贯滴定可更快改善心功能，降低早期心衰恶化风险12%，适用于NYHAII~III级的稳定HFrEF患者。三、不同类型心衰的治疗策略（一）慢性HFmrEF本指南基于中国人群5年随访数据更新推荐：1.所有HFmrEF患者起始SGLT2i治疗（IA类），可降低心衰再住院风险21%；2.LVEF41%~45%的HFmrEF患者，推荐使用ARNI、BB、MRA治疗（IIaB类），可逆转心肌重构，降低进展为HFrEF的风险；3.合并冠心病、高血压、房颤等基础疾病者，按照对应指南积极管控危险因素，每6个月复查超声心动图评估LVEF变化，调整治疗方案。（二）慢性HFpEF针对HFpEF异质性强的特点，本指南推荐表型分层治疗：1.所有症状性HFpEF患者起始SGLT2i治疗（IA类），无论是否合并糖尿病，可降低心血管死亡或心衰再住院复合终点风险13%，中国人群亚组数据显示获益更显著（风险降低18%）；2.ARNI可替代ACEI/ARB用于合并高血压的HFpEF患者（IIaB类），可改善左室舒张功能，降低症状发生率；MRA适用于LVEF50%~55%的HFpEF患者（IIbB类），需监测血钾与肾功能；3.表型分层干预：对于肥胖型HFpEF（BMI≥28kg/m²）推荐体重管理，目标体重下降5%~10%，可改善运动耐量30%；对于高血压型HFpEF强化血压控制，目标收缩压<130/80mmHg；对于心房颤动相关HFpEF，推荐节律控制联合抗凝治疗，降低心衰恶化风险。（三）HFimpEF基线LVEF≤40%经治疗后LVEF回升至≥40%的患者，推荐维持原有GDMT方案长期治疗（IA类），停药会导致35%以上患者出现LVEF再次下降、心衰复发，若患者血压不耐受，可适当减少药物剂量，避免完全停药。每6~12个月复查超声心动图评估心功能变化。四、急性心力衰竭诊疗规范（一）分型与急诊评估急性心衰按临床表现分为4型：1.急性失代偿性心衰（ADHF）：占急性心衰住院患者的70.2%，表现为充血性水肿、呼吸困难，血流动力学稳定；2.高血压性急性心衰：占12.3%，表现为肺水肿、收缩压≥140mmHg，预后较好；3.心源性休克：占8.7%，表现为低血压（收缩压<90mmHg）、组织低灌注，住院死亡率达35.2%；4.右心衰竭：占8.8%，以肺栓塞、右室心肌梗死为主要病因，表现为颈静脉怒张、低血压、无肺部啰音。急诊评估要求10分钟内完成生命体征评估，1小时内完成NT-proBNP、心电图、超声心动图检查，明确分型后立即启动治疗。（二）治疗流程1.一般处理：氧疗适用于血氧饱和度<90%的患者，采用鼻导管或面罩给氧，高流量无创通气适用于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，可降低气管插管率24%；血流动力学不稳定者持续心电监护。2.充血症状管控：存在容量超负荷的患者，立即静脉使用袢利尿剂：首剂呋塞米20~40mgiv（长期口服利尿剂者剂量加倍），给药后6小时评估尿量，尿量<100ml/h加倍剂量，必要时联合噻嗪类利尿剂或托伐普坦，托伐普坦适用于合并低钠血症（血钠<135mmol/L）的患者，不增加肾功能损伤风险。超滤治疗仅用于利尿剂抵抗（每日尿量<500ml）的患者，不推荐常规早期使用（IIIA类）。3.血管活性药物使用：血管扩张剂：适用于收缩压≥90mmHg的充血性急性心衰，硝酸甘油静脉滴注起始5~10μg/min，每5~10分钟调整剂量，降低心脏前后负荷改善症状，收缩压降至<90mmHg立即停用；正性肌力药物：适用于心输出量降低、组织低灌注的患者，左西孟旦为首选（IIaB类），起始0.1μg/kg/min，可降低长期死亡率优于米力农，适用于合并低血压的HFrEF患者急性发作；血管收缩剂：去甲肾上腺素为心源性休克首选升压药物，目标平均动脉压≥65mmHg，避免大剂量长期使用。4.心源性休克管理：推荐快速评估病因，合并急性冠脉综合征（ACS）者2小时内紧急血运重建（IB类），合理使用机械循环支持（MCS）：经皮主动脉内球囊反搏（IABP）适用于STEMI合并心源性休克患者（IIaB类），体外膜肺氧合（ECMO）适用于可逆性心衰或等待心脏移植的患者，不推荐无条件常规使用ECMO。急性心衰住院死亡率中国数据为8.7%，心源性休克住院死亡率35.2%，早期风险分层可显著降低死亡率。五、心衰综合管理与合并疾病管控（一）患者长期管理建立“医院-社区-家庭”三元管理体系：1.出院后1~2周首次门诊随访，之后每3个月随访一次，稳定患者每6个月随访一次，随访内容包括：体重监测、BNP/NT-proBNP、肾功能、血钾、超声心动图，调整药物剂量；2.推荐患者居家监测体重，3天内体重增加≥2kg提示容量超负荷，可自行增加利尿剂剂量并及时就诊，体重监测可降低再住院率18%；3.患者教育：指导低钠饮食（<5g/d盐），限水（<1500ml/d）适用于容量超负荷患者，稳定患者无需严格限水；推荐规律运动，NYHAII~III级患者每周进行150分钟中等强度有氧运动，可改善运动耐量20%，降低再住院率15%；酒精性心肌病患者严格戒酒，淀粉样变性心肌病患者避免不明成分保健品摄入。4.营养管理：合并恶病质的慢性心衰患者（BMI<20kg/m²，6个月体重下降>5%），推荐补充热量与蛋白质，目标蛋白质摄入量1.0~1.5g/kg/d，可改善预后。（二）常见合并疾病管控1.心房颤动：心衰合并房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）推荐口服抗凝药（IA类），优先选用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），出血风险低于华法林；对于NYHAI~II级、LVEF<50%的患者，导管消融可作为节律控制首选（IIaA类），降低心衰恶化风险30%。2.糖尿病：无论射血分数如何，心衰合并糖尿病患者优先选用SGLT2i降糖（IA类），可同时改善心衰预后，避免使用噻唑烷二酮类（罗格列酮）等增加心衰风险的药物。3.慢性肾脏病（CKD）：CKD为心衰最常见合并疾病，占比达42.6%，eGFR<30ml/min/1.73m²时ARNI起始剂量减半，滴定期间每1~2周监测血钾与eGFR，SGLT2i适用于eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者，可延缓肾功能进展。4.瓣膜性心脏病：症状性主动脉瓣狭窄合并心衰患者，经评估后优先行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），外科手术低中危患者也可选择TAVR（IA类），手术可显著降低死亡率。5.肺动脉高压：左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD），优先优化左心疾病的GDMT治疗，不推荐常规使用肺动脉高压靶向药物（IIIB类），对于合并毛细血管前肺动脉高压的患者可在专科评估后尝试使用。六、重症心衰与非药物治疗规范（一）心脏再同步化治疗（CRT）IA类推荐适应证：HFrEF（LVEF≤35%）、窦性心律、QRS时限≥150ms、LBBB形态，经GDMT治疗后NYHAII~IV级，可降低全因死亡率15%，改善心功能。对于非LBBB、QRS120~149ms的患者，推荐IIaB类；合并房颤的HFrEF患者，满足上述QRS标准，且心室率可控、术后保证95%以上心室起搏，可推荐CRT（IIaB类）。中国数据显示CRT术后1年LVEF平均提升8.2%，应答率达68.7%。（二）植入型心律转复除颤器（ICD）IA类推荐：HFrEF患者（LVEF≤35%）、NYHAII~III级，经GDMT治疗后预期生存期>1年，用于心源性猝死（SCD）一级预防，降低SCD风险40%；对于既往发生过心脏骤停、持续性室速的患者，作为二级预防IA类推荐。对于HFrEF符合CRT适应证同时需要SCD预防的患者，推